Дифференциальная диагностика галлюцинаторно параноидный синдром
Этот синдром складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций.
Больной может ощущать воздействие, осуществляемое различными способами, — от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т.д.).
Явления психического автоматизма — чувство, ощущение овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или иным видом энергии. Выделяют 3 типа психического автоматизма: идеаторный, или ассоциативный; сенсорный, или сенестопатический; моторный, или кинестетический.
Идеаторные, или ассоциативные, автоматизмы являются результатом мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Наиболее простым проявлением идеаторных автоматизмов является ментизм — непроизвольное течение мыслей и представлений и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим, о чем он узнает по их поведению, намекам, содержанию разговоров. К идеаторным автоматизмам относится также звучание мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове; этому расстройству предшествует «шелест мыслей» — тихое и неотчетливое их звучание. Впоследствии развивается симптом «отнятия мыслей», при котором у больного мысли исчезают из головы, и феномен сделанных мыслей — убеждение, что его мысли принадлежат посторонним лицам, чаще всего его преследователям. Нередки и «сделанные сновидения» — сновидения определенного содержания, как правило, с особым значением, вызываемые при помощи воздействия. К идеаторным автоматизмам относится также симптом разматывания воспоминаний, проявляющийся тем, что больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие воспоминания. Идеаторные автоматизмы охватывают также феномен сделанных настроения, чувств (больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне), сновидений.
К сенестопатическим, или сенсорным, автоматизмам относятся обычно крайне неприятные ощущения, возникающие у больных также в результате мнимого воздействия посторонней силы. Они могут быть крайне разнообразными и проявляются чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях. Нередко бывают необычными, вычурными: больные говорят о крайне своеобразных ощущениях в виде перекручивания, пульсации, распирания и т.д.
К кинестетическим, или моторным, автоматизмам относятся расстройства, при которых у больных появляется убеждение, что совершаемые ими движения производятся помимо их воли под влиянием извне. Больные утверждают, что их действиями руководят, двигают конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают их способности произвольных движений. К кинестетическим автоматизмам относятся также речедвигательные автоматизмы: больные утверждают, что их языком говорят; слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам.
Явления психического автоматизма возникают, как правило, в определенной последовательности: вначале развиваются идеаторные автоматизмы, далее сенестопатические и, наконец, кинестетические. Но подобная последовательность развития психических автоматизмов не является обязательной.
В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского— Клерамбо входят также псевдогаллюцинации —зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестетические обманы восприятия, отличаемые больными от реальных объектов и имеющие характер сделанности. К зрительным псевдогаллюцинациям относят сделанные видения: образы, лица, панорамические картины, которые показывают больному, как правило, его преследователи при помощи тех или иных аппаратов. Слуховые псевдогаллюцинации — шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру; они могут доноситься извне или локализоваться в голове, теле; иметь императивный и комментирующий характер, принадлежать знакомым и незнакомым лицам, быть мужскими, женскими, детскими. Обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации также имеют характер сделанности.
В зависимости от превалирования в клинической картине галлюцинаторно-бредового синдрома галлюцинаторных или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный и бредовой варианты описываемого синдрома. О галлюцинаторном варианте говорят в случаях преобладания в картине состояния псевдогаллюцинаций, сравнительно незначительного удельного веса бредовых расстройств и собственно явлений психического автоматизма. Если в статусе больного на первый план выступают бредовые идеи преследования и воздействия, психические автоматизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства отсутствуют или выражены минимально, то состояние определяют как бредовой вариант галлюцинаторно-параноидного синдрома.
Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.
Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или становятся хроническими. Остро развивающиеся галлюцинаторно-параноидные синдромы отличаются большой чувственностью бредовых расстройств и отсутствием тенденции последних к систематизации, достаточной выраженностью всех типов психических автоматизмов, аффектом страха и тревоги, растерянностью, мигрирующими кататоническими расстройствами. При хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях отсутствуют растерянность, яркость аффекта, имеется систематизация или (при развитии обильных псевдогаллюцинаций) склонность к систематизации бредовых расстройств. Явления психического автоматизма возникают не одномоментно, а в определенной последовательности: идеаторные, сенестопатические, кинестетические. На высоте такого состояния возможна бредовая деперсонализация (явления отчуждения).
Источник
Параноидный синдром — это одна из разновидностей бредовых синдромов.
В некоторых литературных источниках по психиатрии понятия «галлюцинаторно-параноидный», «параноидный» синдромы и синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) рассматриваются как синонимы. Действительно, психопатологическая структура данных расстройств идентична. Различия, заключающиеся в значимости (выраженности) отдельных признаков в структуре синдрома, представлены в таблице дифференциальной диагностики бредовых синдромов.
Основное значение при параноидных расстройствах имеют, таким образом, бредовые идеи преследования и (или) воздействия («и — или» указано в таблице выше, так как «воздействие» всегда связано с преследованием: не может быть «воздействия», если нет «преследования» — даже в тех случаях, когда «преследование» и «воздействие» осуществляются с «благими» целями, что значительно реже, но также встречается в клинической практике). Словосочетание «другие психические автоматизмы» приведено в таблице, так как псевдогаллюцинации являются (в отличие от «истинных» галлюцинаций) одним из вариантов психических автоматизмов и рассматриваются многими авторами как проявления патологии самосознания, а не восприятия.
«Ключевым» симптомом галлюцинаторно-параноидного (галлюцинаторно-бредового) синдрома, как следует из таблице дифференциальной диагностики, являются псевдогаллюцинации, критерии отграничения которых от так называемых «истинных» галлюцинаций приведены в таблице дифференциальной диагностики «истинных» и «ложных» галлюцинаций.
Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо)
Психические автоматизмы — переживание (достигающее степени убежденности) отчуждения собственных психических актов (мыслей, воспоминаний, ощущений и т. д.). Выделяют следующие варианты синдрома психического автоматизма:
- идеаторный (ассоциативный),
- сенестопатический,
- кинестетический (моторный).
Идеаторный (ассоциативный)
При идеаторном психическом автоматизме у больных отмечается переживание «чуждости» («сделанности», «насильственности») их мыслей (воспоминаний, «переживаний»).
«Оттенок «сделанности», чуждости воле больного… имеют, — А. Е. Архангельский (1994), — воспоминания о прошлом и даже сновидения».
Эти явления взаимосвязаны с часто отмечающимися при шизофрении «симптомом открытости» (убежденностью, что мысли и желания больных известны окружающим), симптомом «разматывания воспоминаний», феноменом «эхо мысли» («звучащее» повторение мыслей), ощущением «сделанности» сновидений. То есть при идеаторном психическом автоматизме возникает ощущение искусственности, «навязанности» собственной психической деятельности: в целом «к ассоциативному автоматизму относятся, — А. В. Снежневский (1983), — все виды псевдогаллюцинаций и отчуждение эмоций».
Сенестопатический
При сенестопатическом психическом автоматизме возникает ощущение «насильственности», «вложенности» ощущений со стороны внутренних органов: больные сообщают, что у них «контролируют сердцебиение», «управляют дыханием» и т. п.
Кинестетический
При кинестетическом психическом автоматизме — говорят, что «ходят не своей походкой», «непроизвольно жестикулируют», «улыбаются помимо желания» (то есть у больного возникает ощущение постороннего «управления» его двигательными актами). К числу разновидностей кинестетического психического автоматизма относятся «речедвигательные» галлюцинации Сегла, которые входят в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо и проявляются «отчуждением» от воли больного артикуляции его речи.
Феномен транзитивизма
Тесно связаны с идеаторными психическими автоматизмами явления феномена транзитивизма: убежденности больных, что «их» переживания («голоса», «видения» и т. д.) испытывают и окружающие лица. Такая уверенность иногда бывает причиной неожиданного и опасного (для окружающих и самого себя) поведения больного (стремясь «спасти» кого-либо от якобы угрожающей ему опасности, больной причиняет вред «третьим» лицам). В шуточной форме аналогичные ощущения, возникающие иногда у здоровых людей, отражены в популярной современной песне: «Я оглянулся посмотреть, не оглянулась ли она, чтоб посмотреть, не оглянулся ли я».
Для иллюстрации изложенных кратких сведений о параноидном синдроме может быть приведено следующее клиническое наблюдение.
Параноидный синдром: клиническая картина и примеры
Больной Д., 32 года, начальник цеха на заводе, не женат.
Жалобы
Предъявляет жалобы на головные боли, «резкое беспокойство», бессонницу, развивающиеся, когда «снимает каску».
Анамнез
Раннее развитие без особенностей. Успешно закончил школу, ВУЗ, положительно характеризуется на работе.
Клиническая картина
Около года назад стал замечать, что соседка (пожилая женщина из соседней квартиры, с которой больной практически не знаком) «как-то не так», «с какой-то угрозой» смотрит на него. Вскоре у больного появились «непонятные» головные боли, которые беспокоили только дома, а вне квартиры (на работе и пр.) проходили. «Определил», что интенсивность головной боли зависит от того, как давно (и как часто) встречался с соседкой. Стремился избегать встреч с ней, однако боли сохранялись. «Поняв», что она «влияет» на него («через стену», «какими-то лучами»), изготовил на работе «шлем от лучей» (по просьбе врача родственники принесли «шлем» в клинику: представляет собой отличное металлическое изделие, напоминающее рыцарский шлем, с узкими прорезями для глаз и «забралом» для рта). Несколько месяцев находился дома только в шлеме (и днём, и ночью) и чувствовал себя значительно лучше. Затем, однако, «боли» стали беспокоить больного на работе. Решив, что соседка «как-то научилась влиять на расстоянии», пытался «защититься» от них («болей») шлемом, но был направлен на консультацию психиатра.
В клинике состояние больного быстро улучшилось, «боли» не беспокоили, сообщал, что «конечно, всё только казалось», «соседка — обычная пенсионерка, как ей влиять?» и т. д. В заключительной перед выпиской беседе благодарил врачей за помощь, сообщал, что «все прошло, да и не могло быть». Однако после просьбы врача оставить «шлем» для музея кафедры, «изменился в лице», стал напряженным, малословным. «Шлем» больному был возвращён.
Данный клинический пример параноидного синдрома приведено для иллюстрации, наряду с наличием типичных параноидных симптомов, возможности формирования так называемого «резидуального» бреда: отсутствия критики к, казалось бы, редуцировавшимся проявлениям заболевания.
А.В. Рустанович
Источник
Развивается чаще всего подостро — на протяжении ряда дней и недель. Может сменять острый полиморфный синдром (см. стр. 127) или следовать за неврозоподобными, реже за психопатоподобными расстройствами и еще реже — за паранойяльным дебютом.
Острый параноидный синдром длится неделями, 2—3 мес; хронический удерживается в течение многих месяцев и даже лет.
Параноидный синдром складывается из политематического бреда, который может сопровождаться галлюцинациями и психическими автоматизмами.
В зависимости от клинической картины можно выделить следующие варианты параноидного синдрома.
Галлюцинаторно-параноидный синдром отличается тем, что ярко выражены слуховые галлюцинации, к которым иногда добавляются также обонятельные. Среди слуховых галлюцинаций наиболее характерны оклики по имени, императивные голоса, которые отдают больному различные приказы, например, отказываться от еды, совершить суицид, проявить агрессию по отношению к кому-либо, а также голоса, которые комментируют поведение больного. Иногда в галлюцинаторных переживаниях отражается амбивалентность. Например, чей-то голос то заставляет заниматься онанизмом, то бранит за это.
Обонятельные галлюцинации обычно бывают крайне неприятными для больного — ощущается запах трупа, газа, крови, спермы и т. п. Нередко больной затрудняется сказать, чем пахнет, или дает запахам необычные обозначения («сине-зеленые запахи»).
Помимо явных галлюцинаций, подросткам особенно свойственно также «бредовое восприятие» [Jaspers К., 1923]. Больной «чувствует», что кто-то рядом спрятался в квартире, хотя никого не видел и не слышал, «ощущает» на своей спине пристальные взгляды других. По каким-то непонятным или неописуемым признакам кажется, что пища отравлена или заражена, хотя ни по вкусу, ни по запаху как будто нет никаких изменений. Увидев на экране телевизора известную актрису, подросток «обнаруживает», что похож на нее, и, следовательно, она его настоящая мать.
Бред при галлюцинаторно-параноидном синдроме может быть как тесно связан с галлюцинациями, так и не вытекать из галлюцинаторных переживаний. В первом случае, например, когда слышатся голоса с угрозами расправиться, то рождается мысль о таинственной организации, банде, которая преследует больного. Во втором случае бредовые идеи как бы рождаются сами по себе: подросток убежден, что над ним смеются, хотя явных насмешек не замечал, а просто любая улыбка на лицах других воспринимается как намек на какой-то собственный недостаток. Среди разных видов бреда особенно характерен бред воздействия.
Психические автоматизмы при данном синдроме встречаются как мимолетные феномены. Более стойкими могут быть слуховые псевдогаллюцинации: голоса слышатся не откуда-нибудь со стороны, а внутри своей головы.
Синдром Кандинского — Клерамбо [Кандинский В. X., 1880; Clerambault G., 1920], так же как у взрослых, характеризуется псевдогаллюцинациями, чувством овладения или открытости мыслей и бредом воздействия [Снежневский А. В., 1983]. У подростков младшего и среднего возраста встречаются также зрительные псевдогаллюцинации: внутри головы видятся различные геометрические фигуры, сетка и т. п. Для старшего подросткового возраста более характерны слуховые псевдогаллюцинации.
Среди психических автоматизмов наиболее часто возникают «провалы» в мыслях, ощущения моментов пустоты в голове, реже—непроизвольные наплывы мыслей (ментизм). Появляется ощущение звучания мыслей в голове. Кажется, что собственные мысли слышат или как-то узнают окружающие (симптом открытости мыслей). Иногда, наоборот, подросток чувствует, что он сам стал способен читать мысли других, предугадывать их действия и поступки. Может появиться ощущение, что поведением подростка кто-то управляет со стороны, например, с помощью радиоволн заставляет совершать те или иные действия, движет руками больного, побуждает произносить определенные слова — речедвигательные галлюцинации J. Seglas (1888).
Среди разных форм бреда при синдроме Кандинского — Клерамбо наиболее тесно с ним связаны бред воздействия и бред метаморфозы.
Бредовой вариант параноидного синдрома отличается разнообразным политематическим бредом, но галлюцинации и психические автоматизмы либо вообще отсутствуют, либо возникают эпизодически.
Бредовым идеям в подростковом возрасте присущи следующие особенности.
Бред отношения встречается чаще других. Подросток считает, что все на него по-особому смотрят, усмехаются, перешёптываются между собой. Причина такого отношения чаще всего видится в дефектах своей внешности — уродливой фигуре, маленьком в сравнении со сверстниками росте. Подросток уверен, что по его глазам догадываются, что он занимался онанизмом, или подозревают в каких-то неблаговидных поступках. Идеи отношения обостряются в окружении малознакомых сверстников, среди глазеющей по сторонам публики, в вагонах транспорта.
Бред преследования часто связан с информацией, почерпнутой из детективных фильмов. Подростка преследуют особые организации, иностранные разведки, шайки террористов и валютчиков, разбойничьи банды, мафия. Всюду видятся подосланные агенты, следящие за ним и готовящие расправу.
Бред воздействия также чутко отражает веяния времени. Если раньше речь чаще шла о гипнозе, то теперь -— о телепатической передаче мыслей и приказов на расстоянии, о действии невидимых лазерных лучей, радиоактивности и т. п. С идеями воздействия могут быть связаны и психические автоматизмы («из головы крадут мысли», «в голову вкладывают приказы») и нелепый ипохондрический бред («испортили кровь», «подействовали на половые органы» и т. п.).
Бред чужих родителей был описан как свойственный именно подростковому возрасту [Сухарева Г. Е., 1937]. Больной «открывает», что его родители — неродные, что он случайно в раннем детстве оказался у них («перепутали в родильном доме»), что они это чувствуют и поэтому к нему плохо относятся, хотят избавиться, заточили в психиатрическую больницу. Настоящие же родители нередко занимают высокое положение.
Дисморфоманический бред отличается от дисморфоманий при вялотекущей неврозоподобной шизофрении тем, что воображаемые уродства приписываются чьему-то злому влиянию или получают иное бредовое толкование (дурная наследственность, неправильное воспитание, родители не заботились о правильном физическом развитии и т. п.).
Бред заражения у подростков нередко бывает спаян с враждебным отношением к матери, которую обвиняют в нечистоплотности, разнесении заразы. Особенно часто встречаются мысли о заражении венерическими болезнями, притом у подростков, не имевших половые сношения.
Ипохондрический бред в подростковом возрасте часто касается двух областей тела — сердца и гениталий.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с реактивными параноидами, если параноидный синдром возник вслед за психической травмой. В настоящее время реактивные параноиды у подростков встречаются довольно редко. С ними можно столкнуться в ситуации судебно-психиатрической экспертизы [Наталевич Э. С. и др., 1976], а также как со следствием перенесенной реальной опасности для жизни и благополучия подростка и его близких (нападения бандитов, катастрофы и т. п.). Картина реактивного параноида обычно ограничивается бредом преследования и отношения. Галлюцинаторные (чаще иллюзорные) переживания возникают эпизодически и по содержанию всегда тесно связаны с бредом. Развитию реактивных параноидов у подростков может способствовать обстановка постоянной опасности, крайнего душевного напряжения, особенно если они сочетаются с недосыпанием, как это имело место во временно оккупированных фашистами районах во время Великой Отечественной войны [Сканави Е. Е., 1962].
Но психическая травма может быть и провокатором для начала шизофрении. Провоцирующая роль психической травмы становится очевидной, когда параноидный синдром затягивается надолго после того, как психотравмирующая ситуация миновала, а также если к бреду преследования и отношения присоединяются другие виды бреда, которые никак не вытекают из переживаний, вызванных психической травмой, и, наконец, если галлюцинации начинают занимать все большее место в клинической картине и появляются хотя бы мимолетные симптомы психических автоматизмов.
Затяжные реактивные параноиды подростковому возрасту не свойственны.
Источник