Дифференциальная диагностика болевого синдрома при инфаркте миокарда и стенозе устья аорты

6Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Характер и опасности синдрома ранней реполяризации желудочков

Справочно. Важную роль в диагностике инфаркта миокарда играет оценка клинической симптоматики. В большинстве случаев, основным и наиболее показательным симптомом инфаркта миокарда является интенсивный болевой синдром.

При типичном инфаркте миокарда болевой синдром имеет ряд специфических признаков: 

• болевой приступ при ИМ отличается интенсивностью. Пациенты часто сравнивают появление боли с «ударом кинжалом в грудь». Также боль может быть жгучей, сжимающей, давящей и т.д.;
• длительность болевого приступа превышает двадцать минут, при этом не наблюдается постепенного снижения интенсивности боли;
• после приема нитратов не наблюдается снижение интенсивности боли. Прием спазмолитических средств, Валидола или нестероидных противовоспалительных средств также не снижает интенсивность боли. Однако у пациентов с выраженной одышечной симптоматикой и повышенным давлением, после приема препаратов нитроглицерина может снизиться выраженность одышки;
• болевой приступ при инфаркте миокарда чаще всего связан с физ.нагрузкой, эмоциональным перенапряжением и т.д., но развитие симптомов инфаркта миокарда возможно и утром (это связано с физиологическим увеличением секреции большинства гормонов и увеличением частоты сердечных сокращений, в результате чего возрастает нагрузка на сердце);
• интенсивность болевого синдрома не связана с положением тела больного, дыханием и т.д. Однако, при принятии положения полулежа с приподнятым головным концом кровати (или подложенными под спину подушкам), у пациента может снизиться интенсивность одышки;
• в большинстве случаев, болевой приступ сочетается с появлением одышечной симптоматики, холодного и липкого пота, цианоза конечностей и лица (иногда лицо может становиться багровым), жалобами на ощущения «замирания» сердца, сильную слабость и приступы головокружений, обморочными состояниями, сильным страхом смерти, потерей сознания и т.д.
• боль локализируется преимущественно за грудиной, однако возможна иррадиация болевого синдрома в область нижней челюсти (имитация зубной боли), левую руку и лопаточную область, подреберья, живот и т.д.

Важно. Симптомы инфаркта миокарда могут иметь атипичный характер (безболевая ишемия, имитация приступа острого живота, астмы и т.д.). В связи с этим, при трактовке симптомов важную роль играет возраст пациента и его анамнез.

То есть, у пожилых пациентов с абдоминальными болями и одышкой следует в первую очередь подозревать абдоминальную (атипичную) форму ИМ, а у пациентов младше тридцати лет более вероятен диагноз острого живота (аппендицит, почечная колика, острый холецистит, прободение язвы и т.д.)

Также, всем пациентам с СД (в особенности после сорока пяти лет) с резко появившейся одышкой должна быть выполнена электрокардиограмма и проведено биохимическое исследование крови на маркеры инфаркта миокарда, так как у данной категории больных отмечается высокий риск развития безболевых форм инфаркта миокарда.

5Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Клиническая диагностика инфаркта миокарда включает в себя оценивание:  

• анамнеза пациента (наличие у него ИБС, приступов стенокардии, ранее перенесенных инфарктов и т.д.);
• симптомов заболевания (болевая и одышечная симптоматика, тошнота, слабость, тахикардия, повышение или понижение давления, головокружение, страх смерти и т.д.);
• физикальных данных (появление бледности и цианоза кожи, профузной потливости, снижения или повышения артериального давления, снижения пульсового давления, неравномерный пульс, тахикардия или выраженная брадикардия, появление патологического третьего сердечного тона, хрипы в легких и т.д.);
• общих анализов крови и мочи;
• уровня глюкозы;
• биохимических исследований (уровни креатинина, тропонина, аспартатаминотрансферазы, С-реактивного белка, миоглобина, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы и т.д.);
• показателей коагулограммы (ПТИ, АЧТВ, фибриногена и т.д.);
• липидограммы (холестерин, липопротеины низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицериды);
• электролитного баланса крови;
• ЭКГ;
• мониторинга электрокардиографического исследования в двенадцати отведениях;
• ЭХО-КГ;
• коронароангиографического исследования;
• рентгенографического исследования органов грудной клетки.

Дополнительно может потребоваться проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда, компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), МРТ и т.д.

Экспресс диагностика инфаркта миокарда включается в себя проведение электрокардиографии (выявление ST-пика) и выявление биохимических маркеров ИМ (тропонина, креатинфосфокиназы, миоглобина).

Критерии диагноза

В ходе лабораторной и инструментальной диагностики принят ряд критериев, на основе которых делается окончательное заключение. 

Основными критериями для выставления диагноза ИМ является выявление:

• повышенных уровней кардиоспецифических ферментных маркеров (наиболее предпочтительным является выявление тропонина);
• признаков ишемического поражения миокарда;
• диагностически значимых элеваций ST, а также впервые зарегистрированных признаков БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса);
• патологических Q-зубцов;
• признаков некротического поражения миокарда;
• признаков внутрикоронарных тромбозов.

Внимание. При ЧКB-ассоциированных ИМ (связанных с чрезкожными коронарными вмешательствами) уровень тропонинов может увеличиваться более чем в пять раз.

Также для выставления диагноза важно выявление ЭКГ признаков миокардиальной ишемии, а также участков нежизнеспособной миокардиальной ткани или атипичных сокращений миокарда на ЭХО-КГ. Также при данном типе ИМ часто выявляется тромбоз стента.

При АКШ-ассоциированных формах заболевания (связанных с аортокоронарными шунтированиями) отмечается резкое увеличение уровня тропонина, появление патологически измененных Q, признаков впервые выявленных блокад левой ножки пучка Гиса, ангиографически подтвержденных окклюзий шунта тромбами, а также выявление пораженных некрозом участков в сердечной мышце и признаков атипичных сокращений при ЭХО-КГ.

ЭКГ диагностика

Внимание.ЭКГ диагностика инфаркта миокарда является обязательным и важнейшим пунктом диагностики данного заболевания. В идеале, первое ЭКГ должно быть выполнено в первые десять минут от начала приступа.

   При получении нормальных или неоднозначных результатов, ЭКГ следует повторить через пятнадцать-тридцать минут. Также ЭКГ повторяется через три, шесть, девять и двадцать четыре часа.

Необходимо учитывать, что для ИМ не характерно появление «застывших» ЭКГ. При ИМ на электрокардиограмме в обязательном порядке отмечается специфическая патологическая динамика, проявляющаяся изменениями ST, Q, Т и т.д.

Справочно. Для увеличения точности проводимого исследования проводится топическая диагностика инфаркта миокарда (измерение показателей ЭКГ в определенных отведениях, появление нарушений в которых показательно для соответствующей стенки сердца).

То есть, при топической диагностике ИМ оценивают показатели ЭКГ в тех отведениях, которые ориентированы вектором в сторону предполагаемо пораженной стенки.

Также необходимо помнить, что при диагностике инфаркта по ЭКГ, выявление зубца Q и отрицательного Т в третьем отведении не являются показательным признаками ИМ, так как могут выявляться и в норме.

Показательными изменениями на ЭКГ считается выявление:

• высоких и острых Т;
• подъемов ST;
• изменение конечных частей QRS;
• признаков впервые возникшей БПНПГ;
• реципрокных изменений в противоположных отведениях (отсутствующий Q, увеличение R, депрессия-ST, высокие Т).

При ИМ, не сопровождающихся ST-подъемами, показательным будет выявление инверсий Т, R-преобладаний, ST- нисходящих или горизонтальных депрессий, а также ST-преходящих подъемов, признаков, впервые возникших БПНПГ.

   При проведении биохимической диагностики инфаркта миокарда оценивают маркеры некротического поражения сердечной мышцы.

Основными маркерам миокардиальных повреждений являются тропонины, креатинфосфокиназа, миоглобин.

Наиболее показательными, быстро повышающимися ферментами являются тропонины. Высокий уровень тропонинов отмечается уже в первые часы после инфаркта.

При ИМ без ST-подъема уровень фермента начинает нормализироваться через три-четыре дня, при инфарктах миокарда с ST-подъемом уровень тропонинов начинает снижаться через несколько недель.

Справочно.Для получения максимально достоверных результатов рекомендовано использовать современные тест-системы с высоким уровнем чувствительности и низкими пороговыми значениями.

При получении неоднозначных результатов анализ нужно повторить через два-три часа.

Также необходимо учитывать, что проведение лабораторной диагностики не является показанием к более позднему началу лечения.

При трактовке результатов исследования на тропонины необходимо учитывать, что уровень данных ферментов может также повышаться при:

• острых ТЭЛА,
• перикардитах,
• сердечных недостаточностях,
• миокардитах,
• почечных недостаточностях,
• электрических кардиоверсиях или аблациях,
• сепсисе.

Получение ложноположительных результатов обследования возможно при наличии у пациента гетерофильных антител, ревматоидного фактора, фибриновых сгустков.

Справочно. Определение креатинфосфокиназы отличается меньшей специфичностью, чем тропонины, поэтому должно использоваться в комплексе с другими биохимическими исследованиями. Однако, данный анализ позволяет провести раннюю диагностику рецидивирующих форм заболевания.

Коронароангиография проводится при сомнительных (как правило, при атипичных) симптомах ИМ. Данный метод исследования позволяет обнаружить острую окклюзию и провести немедленную механическую реканализацию пораженного сосуда.

Сцинтиграфия миокарда проводится по показаниям, с целью оценки реперфузии, уточнения локализаций ишемического очага и его размеров, а также для подтверждения диагноза или для контроля скорости регенерации пораженного очага.

КТ, МРТ или ПЭТ проводят при подозрении на аортальные расслоения, ТЭЛА или для проведения диф.диагностики инфаркта миокарда с заболеваниями легких.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии, как правило, не представляет трудностей. Болевой приступ при стенокардии длится менее двадцати минут и купируется приемом нитратов.

Диф.диагностика ИМ может также проводиться с:

• аортальными стенозами,
• миокардитами,
• перикардитами,
• расслоениями аорты,
• патологиями ЖКТ (пищеводным спазмом, эзофагитами, острыми панкреатитами, холециститами и т.д.),
• легочными патологиями (плевритами, тромбоэмболиями легочной артерии, пневмотораксами),
• корешковыми синдромами,
• миозитами,
• плекситами,
• паническими атаками,
• субарахноидальными кровоизлияниями и т.д.

4Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Гипертонический криз или инфаркт

• 1 Гипертонический криз
  • 1.1 Симптомы болезни
  • 1.2 Классификация болезни
• 2 Инфаркт миокарда
  • 2.1 Симптомы болезни
  • 2.2 Классификация болезни
• 3 Особенности лечения гипертонического криза и инфаркта миокарда
  • 3.1 Первые меры и основы терапии при инфаркте
  • 3.2 Оказание помощи при кризе

В связи с высоким артериальным давлением увеличивается нагрузка на сердце, в результате чего миокарду требуется больше кислорода. Потому гипертонический криз при инфаркте миокарда может способствовать нарастанию признаков ишемии сердечной мышцы и утяжелению инфаркта. Поэтому важно как можно быстрее снизить артериальное давление, чтобы воспрепятствовать дальнейшему развитию инфаркта миокарда.

Гипертонический криз кардиология рассматривает как экстренное состояние организма, связанное с резким поднятием артериального давления до критического уровня. В 50% случаев он происходит вследствие гипертонической болезни. В ином случае гипертонический криз может случиться в результате чрезмерного употребления алкоголя, сильной стрессовой ситуации или при резких перепадах атмосферного давления.