Диф диагноз диарейного синдрома при инфекционных заболеваниях

Диарея– клиническое состояние, при котором стул становится более жидким и более частым, чем обычно.

Острая диарея (ОД) — водянистый жидкий стул с частотой более 3 раз в сутки или жидкий стул с кровью с частотой более 1 раза в сутки общей длительностью не более 14 суток.

Основные патогенетические виды диарей:

а) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

в) гиперосмолярная диарея — наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

г) гипер– и гипокинетическая диарея — возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Причины острой диареи:

1) острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, аднексит, дивертикулез, перфорация кишечника, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и др.)

2) острые инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, энтеровирусная инфекция, холера и др. острые кишечные инфекции), в том числе и нозокомиальные инфекции

3) нехирургические заболевания: ишемический энтероколит, лекарственная интоксикация, синдром раздраженной толстой кишки, эндокринопатии, диареи на фоне лучевой терапии

Наиболее частая причина ОД – острые инфекционные заболевания (острая инфекционная диарея, ОИД) бактериальной, вирусной или протозойной природы, среди которых отдельно выделяется диарея путешественников – острая инфекционная диарея, развивающаяся у человека, приехавшего в страну с развивающейся экономикой из страны уже индустриализованной вследствие инфицирования организма фекально-оральным путем рядом патогенных микроорганизмов (токсигенная E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella enterocolitica и др.)

Клиническая картина ОИД:

— острая профузная диарея: водянистая, кровянистая, кровавая

— другие диспепсические явления (тошнота, рвота)

— дегидратация различной степени

— интоксикационный синдром, субфебрильная или фебрильная лихорадка

— острые боли в животе, тенезмы, спастические боли

Дифференциальная диагностика острой диареи.

ОИД необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического профиля, наиболее распространены среди которых следующие:

а) хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК) — при молниеносном течении или внезапном обострении могут протекать с развитием острой кровянистой диареи, но для них характерно: указания в анамнезе на терапию ГКС или сульфаниламидными ЛС (салофальком и др.), отсутствие эпиданамнеза, течение острой диарени на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или сепсиса

б) ишемический энтероколит – развивается обычно у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом брюшной аорты и нижней брыжеечной артерии, при этом из-за ишемии развивается распространенное эрозивно-геморрагическе поражение слизистой толстой кишки; характерно одновременное появление кровянистой диареи (от незначительной до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии) и симптомов обострения ИБС или преходящего нарушения мозгового кровообращения.

в) синдром раздражения толстой кишки — характерно учащенное, как правило более 2–3 раз в сутки, опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений; диарея сопровождается выраженным императивным позывом чаще всего утром, не характерна ночью; диагноз ставится на основании исключения органических поражений кишечника

г) острая диарея на фоне химио- или лучевой терапии – одно из наиболее тяжелых осложнений лечения злокачественных опухолей

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

— повышение температуры тела

— наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

— массовая вспышка заболевания

— диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

а) сальмонеллез – протекает преимущественно в виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

— соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

— короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

— острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

— клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

— из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно в виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

— очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

— бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

— слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

— короткий инкубационный период

— менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

— иногда — резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т.к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

в) холера – протекает в виде энтеритического варианта диареи, характерны:

— в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

— заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

г) дизентерия – протекает в виде колитического варианта диареи, характерны:

— короткий инкубационный период (2-3 дня)

— заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

— как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

Дата добавления: 2015-02-10; просмотров: 70; Нарушение авторских прав

Источник

Кафедра
инфекционных болезней

Дисциплина:
Инфекционные болезни

Факультет:
лечебный

Курс:
5 Семестр: 9

Количество
часов _____

Методическая
разработка практического занятия для
студентов.

Практическое
занятие № 4

Тема:
Дифференциальная диагностика синдрома
диареи

Цель
занятия:
Болезни, протекающие с синдромом диареи,
по частоте регистрации уступают только
ОРЗ. В своей повседневной практической
деятельности участковому врачу, врачу
скорой помощи зачастую приходится
встречаться с пациентами с диарейным
синдромом, проводить дифференциальную
диагностику, определять дальнейшую
тактику в отношении этих пациентов.
Знание данной темы позволяет врачу
общей практики своевременно заподозрить
инфекционное заболевание, провести
дифференциальную диагностику, определить
тактику в отношении данных пациентов.

Студент,
на основании знаний клиники, лабораторной
диагностики, лечения заболеваний,
протекающих с диарейным синдромом,
должен уметь проводить дифференциальную
диагностику, проводить неотложные
диагностические и противоэпидемические
мероприятия.

Продолжительность
занятия:
4 академических часа (180 минут).

Место
проведения занятия:
клинические разборы у постели больных,
в приемном покое и в учебной комнате на
базе инфекционного отделения ГКБ № 8.

Хронометраж
практического занятия

Вводное
слово ассистента – 10 минут
Теоретический
разбор основных вопросов диф. диагностики
заболеваний, протекающих с синдромом
диареи – 35 минут
Курация
и разбор больных в учебной комнате с
изучением теоретического материала
(алгоритма дифференциального диагноза)
больных – 90минут
Решение
ситуационных задач – 30 минут
Заключение
с подведением итогов занятия – 15 минут

Содержание
темы

Определение

Под
диареей (поносом) понимают частое (более
2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с
выделением жидких или кашицеобразных
каловых масс в количестве, превышающем
300 грамм при обычной диете.

Это
определение требует некоторых дополнений
и пояснений. Иногда ежедневный однократный
жидкий стул может быть вариантом диареи,
в то время как стул 3-4 раза в сутки, при
котором кал остается оформленным, не
расценивается как понос. Таким образом,
важнейшим признаком диареи следует
назвать более высокое, чем в норме,
содержание воды в кале, которое при
поносе увеличивается до 85 – 95% (при норме
60- 75%).

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕИ

Диарея
– это клиническое проявление нарушения
всасывания воды и электролитов в
кишечнике.

В
норме в кишечник здорового человека
ежедневно поступает около 9 литров
жидкости, 2 литра из которых приходится
на продукты питания, остальная часть
представлена эндогенными жидкостями,
попадающими в полость кишечника в
составе пищеварительных секретов (слюна
–1,5 литра, панкреатический сок – 1,5
литра, желудочный сок – 2.5 литра, желчь
– 0,5 литра, кишечный сок – 1 литр).

Большая
часть этих жидкостей (70-80%) абсорбируется
в тонкой кишке. Существенно меньшая их
часть (1-2 литра) поступает в толстую
кишку, где 90% также всасывается и
лишь100-150 мл теряется с калом.

Всасывание
воды осуществляется в тонком кишечнике
энтероцитами (зрелыми клетками вершин
ворсинок), в толстом кишечнике –
колоноцитами. Этот процесс зависит от
транспорта электролитов. В тонкой кишке
преобладает пассивный транспорт ионов
натрия, хлора, бикарбонатов и воды, что
обусловлено высокой проницаемостью
мембран энтероцитов. В подвздошной и
толстой кишке электролиты всасываются
посредством энергозависимого механизма,
вода же поступает пассивно вслед за
ними. Натрий, хлор, бикарбонаты проникают
в парацеллюлярные пространства, повышая
в них осмотическое и гидростатическое
давление, что обеспечивает всасывание
воды через малопроницаемую мембрану
капилляров в плазму крови.

Параллельно
с процессом абсорбции воды и электролитов
из кишечника происходит их секреция в
просвет кишки. Она осуществляется
незрелыми клетками крипт за счет
активации аденилатциклазы и повышения
выработки цАМФ (циклического
аденозинмонофосфата), который увеличивает
проницаемость апикальных мембран этих
клеток для электролитов (натрия, калия
и хлоридов), поступающих в полость
кишечника, что способствует усилению
секреции воды в тонкой и толстой кишке.

В
конечном итоге всасывание в кишечнике
зависит от баланса между двумя
противоположными процессами – абсорбцией
и секрецией.

Резерв
всасывательной способности толстой
кишки достаточно велик

(максимально
она может абсорбировать до 5-6 литров в
сутки).

Диарея
может возникнуть, когда:

1) количество
поступающей в толстую кишку жидкости
превышает ее максимальную всасывающую
способность;

2) жидкость
поступает в просвет толстой кишки
слишком быстро;

3) когда
нарушаются процессы всасывания и
повышается секреция воды и электролитов
в просвет кишечника.

Механизмы
развития диареи

Выделяют
секреторную, гиперосмолярную,
гиперкинетическую и гиперэкссудативную
диарею.

1)
Секреторная диарея в основе имеет
повышенную секрецию электролитов и
воды в просвет кишечника. Она возникает
при воздействии на слизистую бактериальных
(холера) или вирусных энтеротоксинов;
при опухолях, выделяющих полипептидные
гормоны; приеме слабительных группы
антрахинонов (лист сенны, кора крушины,
касторовое масло), применении
химиопрепаратов (например,5-фторурацила),
воздействии желчных кислот (резекция
подвздошной кишки) или длинноцепочных
жирных кислот, вызывающих рост патогенной
флоры. Все перечисленные факторы
способствуют активации аденилатциклазной
системы и повышают секрецию воды в
просвет кишечника.

Этот
тип диареи характеризуется безболезненным,
обильным водянистым стулом с осмолярным
давлением кишечного содержимого
значительно меньшем, чем осмолярное
давление плазмы крови.

2)
Гиперосмолярная диарея наблюдается
при дисахаридазной недостаточности
(например, непереносимости лактозы),
синдроме мальабсорбции, когда повышается
поступление в кишечник осмотически
активных веществ, а также при приеме
солевых слабительных ( сульфата магния);
антацидов, содержащих ионы магния ;
сорбитола.

При
этом варианте стул обильный (полифекалия)
и может содержать большое количество
остатков полупереваренной пищи
(стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое
давление кишечного содержимого
приблизительно соответствует осмотическому
давлению плазмы крови.

3)
Гиперкинетическая диарея обусловлена
повышением моторной активности кишечника
(особенно часто у больных с синдромом
раздраженной кишки – СРК; тиреотоксикозом
и др.). При этой форме диареи стул жидкий
или кашицеобразный, необильный;
осмотическое давление кишечного
содержимого приблизительно соответствует
осмотическому давлению плазмы крови.

4)
Гиперэкссудативная диарея возникает
вследствие выделения в просвет кишечника
через поврежденную слизистую оболочку
воспалительного экссудата, содержащего
белок, кровь или слизь. Этот тип диареи
наблюдается при воспалительных
заболеваниях кишечника (болезни Крона,
неспецифическом язвенном колите –
НЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе,
дизентерии и других острых кишечных
инфекциях. Стул при этом жидкий, часто
с кровью и гноем. Осмотическое давление
фекалий выше осмотического давления
плазмы крови.

Таким
образом, каждому заболеванию соответствует
тот или иной вид диареи, но часто
наблюдается их сочетание.

Классификация
диареи

По
этиологии:

инфекционная
неинфекционная

По
длительности:

острая
(до 2-3 недель)
хроническая
(свыше 3-х недель или при установленных
частых эпизодах диареи в анамнезе)

Острая
неинфекционная диарея

Основными
причинами острой неинфекционной диареи
являются алиментарные погрешности в
питании, прием некоторых лекарственных
препаратов.

Алиментарные
факторы.

Среди
них прежде всего следует назвать прием
избыточного ( более 5-6 литров) количества
жидкости ( например, пива), а также
употребление большого количества
грубоволокнистой клетчатки ( балластных
веществ). Такое же действие оказывает
кофе, если его употреблять в больших
объемах. Кроме этого, острая неинфекционная
диарея может быть клиническим проявлением
аллергической реакции, возникающей при
употреблении некоторых пищевых продуктов
(раки, омары и т.д.).

Лекарственные
факторы

Из
лекарственных препаратов, способных
вызвать диарею, лидирующее место занимают
антибиотики, бесконтрольное применение
которых может привести к развитию
антибиотикоассоциированной диареи на
фоне псевдомембранозного колита.

Список
лекарственных средств, прием которых
может вызвать диарею, чрезвычайно
многообразен и насчитывает 654 наименования.

Наиболее
часто, помимо антибиотиков, приводят к
появлению диареи следующие препараты:

противоопухолевые
средства;
антиаритмические
препараты (хинидин, прокаинамид)
гипотензивные
средства (-адреноблокаторы, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента,
гидролазин)
антидепрессанты
(препараты лития, флуокситин)
транквилизаторы
(ксанакс, мепробамат)
противосудорожные
средства (L-ДОПА )
гипохолестеринемические
средства (ловастатин, клофибрат)
гастроэнтерологические
препараты (магнийсодержащие антациды,
мизопростол, Н2- блокаторы гистамина;
цизоприд; хенодезоксихолевая кислота)
другие
препараты (теофиллины, диуретики,
колхицин, препараты железа, тиреоидные
гормоны, пероральные сахароснижающие
средства)

Острая
инфекционная диарея

Круг
этиологических факторов, обусловливающих
развитие острой инфекционной диареи,
очень широк. Это:

Бактерии

сальмонеллы;
шигеллы;
компилобактер;
клостридии;
энтеропатогенные
штаммы кишечной палочки;
иерсинии
микобактерии-

Вирусы

ротовирусы
вирус
Норфолк
аденовирусы
астровирусы
«оппортунистические»
(цитомегаловирус, вирус простого
герпеса)

Простейшие

амеба
лямблии
криптоспоридии

Самостоятельная
работа студентов.

Студент
должен знать:

1. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение дизентерии.

2. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение сальмонеллеза.

3. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение холеры.

4. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение ПТИ.

5. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение иерсинеоза.

6. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение амебиаза.

7. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение ботулизма.

8. Этиология,
эпидемиология, клиника, лабораторная
диагностика, лечение вирусных диарей.

9. Клиника,
лабораторная диагностика дисбактериозов.

10. Клинические
проявления неспецифического язвенного
колита.

11. Клинические
проявления новообразований кишечника.

12. Параклинические
методы обследования ЖКТ, показания к
ректороманоскопии.

Студент
должен уметь:

На
основании знаний клиники, лабораторной
диагностики, уметь проводить
дифференциальную диагностику заболеваний,
протекающих с ведущим диарейным
синдромом. Составить план обследования
и лечения пациента с диарейным синдромом.

Вопросы
для самоподготовки:

1. Перечислить
заболевания, протекающие с диарейным
синдромом.

2. Клинико-эпидемиологические
критерии сальмонеллеза, лабораторные
методы подтверждения, критерии постановки
диагноза.

3. Клинико-эпидемиологические
критерии острой дизентерии, характеристика
колитического синдрома.

4. Критерии
постановки диагноза острой дизентерии,
лабораторная диагностика острой
дизентерии.

5. Клинико-лабораторные
признаки хронической дизентерии.

6. Критерии
постановки диагноза пищевых токсикоинфекций.

7. Клинико-эпидемиологическая
характеристика холеры, лабораторная
диагностика.

8. Клинико-лабораторная
характеристика амебиаза.

10. Клинико-эпидемиологическая
характеристика иерсиниоза, лабораторная
диагностика.

11. Клинико-эпидемиологическая
характеристика ботулизма.

12. Клинико-эпидемиологическая
характеристика вирусных диарей.

13. Клиника
неспецифического язвенного колита.

14. Клиническая
картина новообразований кишечника.

15. Параклинические
методы обследования ЖКТ, показания к
ректороманоскопии.

16.
Лечение заболеваний протекающих с
диарейным синдромом.

Диф диагноз диарейного синдрома при инфекционных заболеваниях

Список
основной и дополнительной литературы

Основная
литература:

1. «Инфекционные
болезни» под ред. Шуваловой Е.П.
Ростов-на-Дону., 2001г.

2. Зубик
Т.М. с соавт. // Дифференциальная диагностика
инфекционных заболеваний./ Л. 1991.

Дополнительная
литература:

1. Лобзин
А.В. // Руководство по инфекционным
болезням./ СПб.1996.

2. А.А.Крылов
с соавт. «Неотложная гастроэнтерология»
М., Медицина, 1988.

Методическая
разработка практических занятий
рассмотрена на заседании кафедры от
«__» ________ 2012 г. (Протокол №__)

Заведующий
кафедрой ___________________ Л.И. Ратникова

Соседние файлы в папке 5 курс, лечебный

Источник