Диф диагностика при синдроме острого живота
В клинической картине синдрома необходимо выделить состояние «острого живота». Термином «острый живот» обозначают состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. «Острый живот» не является точным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить окончательный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации. Следует подчеркнуть, что решение вопроса о необходимости неотложного лечения более важно, нежели установление точного диагноза.
Клинические признаки «острого живота» и их диагностическое значение
1. Жалобы.
Ведущим признаком «острого живота» является появление острой боли в животе при отсутствии поноса. Она не выражена только у маленьких детей, стариков и при тяжелой интоксикации вследствие распространенного перитонита.
Как правило, боль возникает без каких-либо предвестников и носит постоянный тупой, ноющий характер (острые воспалительные заболевания — острый аппендицит, острый холецистит). Очень резкий, сравнимый с «ударом кинжала в живот» (перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки); схваткообразный (острая кишечная непроходимость). Боль может быть настолько сильной, что вызовет у пациента шоковое состояние — например, при перфоративной язве желудка, остром панкреатите, странгуляцион- ной кишечной непроходимости.
Тошнота и рвота. Тошнота и рвота являются частыми симптомами «острого живота». Рвота может возникать сразу же или спустя какой-то период от начала заболевания, уже при развитии перитонита. Чаще всего рвота возникает после начала болей в животе. Этот признак должен учитываться при дифференциальном диагнозе. Рвота при «остром животе» может иметь различный характер — при остром аппендиците и холецистите она часто бывает однократной, тогда как при остром панкреатите, острой кишечной непроходимости она носит неукротимый характер и очень изнуряет больного, вызывая резкое обезвоживание организма. Рвота желчью характерна для кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки. В поздней стадии заболевания рвота с каловым запахом указывает на непроходимость на уровне подвздошной или толстой кишки.
При кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенных вен пищевода в рвотных массах появляется примесь крови или рвота имеет вид «кофейной гущи».
Икота также является одним из симптомов «острого живота». Она возникает при раздражении диафрагмального нерва микробными токсинами при ограниченном и разлитом перитоните, особенно при скоплении экссудата под диафрагмой.
Задержка отхождения газов и отсутствие стула. Важнейшим симптомом острых заболеваний органов брюшной полости является нарушение функции кишечника, проявляющееся в задержке отхождения газов и отсутствии стула, что ведет к вздутию живота. Причиной этого симптома является парез кишечника вследствие перитонита или механического препятствия в кишечнике при острой кишечной непроходимости. Иногда при «остром животе» бывает частый жидкий стул, возникающий на фоне перитонита. Смена поносов и запоров возникает при острой кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки.
Имеет значение и оценка цвета каловых масс. Темный дегтеобразный кал (мелена) — признак кишечного кровотечения. Ложные позывы на стул (тенезмы), примесь слизи к каловым массам наблюдаются при опухолях толстой и прямой кишки, при абсцессе Дугла- сова пространства.
2. Анамнез позволяет получить много ценной информации для постановки диагноза. Прежде всего следует установить время начала заболевания, так как прогноз зависит от длительности страдания, исчисляемой часами. Необходимо установить причину заболевания, которую указывает сам больной, например связь с физическими усилиями, под влиянием которых может возникнуть ущемление грыжи или перфорация язвы, разрыв маточной трубы. Следует выявить последовательность развития симптомов, характерную для данного заболевания. Очень важно выяснить, как самостоятельно лечился больной. Как правило, при многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся парезом кишечника, больные пользуются слабительными средствами, ставят клизму, а при болях — принимают анальгетики, спазмолитики. Такое «самолечение», особенно применение слабительных, клизмы могут вызвать перфорацию червеобразного отростка и развитие перитонита. У женщин обязательными являются сведения о характере и сроках менструального цикла, числе беременностей и родов.
При наличии боли в животе необходимо выяснить характер мочеиспускания, его учащения, болезненность, затруднение, цвет мочи. Эти данные очень важны, если имеются подозрения на заболевание мочевыделительной системы. Обязательны сведения о наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, травмах брюшной полости, упорных запоров, гепатита, оперативных вмешательствах и их характере.
3. Физикальное обследование. Существенную роль в диагностике «острого живота» играют тщательное физикальное обследование и наблюдение за больным.
Пальпация живота — один из основных способов исследования больного с подозрением на острые заболевания органов брюшной полости. Она позволяет выявить основные симптомы «острого живота» — напряжение брюшных мышц, локализацию болезненности и симптом Щеткина — Блюмберга.
Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение (наличие свободного газа в брюшной полости), а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженный тимпанит говорит о скоплении газов в кишечнике или брюшной полости (пневмоперитонеум) при перфорации полого органа.
Очень информативным исследованием является аускультация кишечника (усиление, ослабление, отсутствие перистальтических шумов, шум плеска). Полное отсутствие кишечной перистальтики является важнейшим признаком перитонита, сопровождающегося стойким парезом кишечника.
Симптомам «острого живота» часто сопутствуют общие проявления: повышение температуры тела, жажда, сухой язык, беспокойство или заторможенность, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, холодный пот, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышенная ректальная температура, при ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки кишки и наличие инфильтрата в области Дугласова пространства.
Еще раз подчеркнем, что ухудшение общего состояния, уменьшение диуреза и остро возникшая заторможенность могут свидетельствовать об абдоминальной катастрофе. «Острый живот» быстро приводит к обезвоживанию и потере электролитов.
4. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Объем дополнительного обследования зависит от предполагаемого основного диагноза. Проводится широкий спектр вспомогательных исследований, часто в динамике. Это общеклинические, биохимические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, электрокардиографические обследования, при необходимости лапароскопия.
Широко используются консультации врачей-специалистов (хирург, акушер, гинеколог, эндокринолог, уролог и др.).
Источник
Ñèìïòîìû îñòðîãî æèâîòà ïðè çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ, ðàñïîëîæåííûõ âíå áðþøíîé ïîëîñòè. Ìåòîäû ïåðâè÷íîãî èññëåäîâàíèÿ. Êëèíèêà ãíîéíûõ ïåðèòîíèòîâ. Ñèìïòîìû îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | ïðåçåíòàöèÿ |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 25.05.2015 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 3,9 M |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
HTML-âåðñèè ðàáîòû ïîêà íåò.
Cêà÷àòü àðõèâ ðàáîòû ìîæíî ïåðåéäÿ ïî ññûëêå, êîòîðàÿ íàõîäÿòñÿ íèæå.
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Ýòèîëîãèÿ, êëèíèêà, àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïàíêðåàòèòà. Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ êàìíåé â æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ. Äèôôåðåíöèàëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
ïðåçåíòàöèÿ [2,9 M], äîáàâëåí 15.05.2016
Îïðåäåëåíèå îñòðîãî õîëåöèñòèòà è îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè, êëàññèôèêàöèÿ, ýòèîëîãèÿ, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà êëèíèêè è îñëîæíåíèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è ïàíêðåàòèòà. Îñíîâíûå ïðåèìóùåñòâà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
ïðåçåíòàöèÿ [2,9 M], äîáàâëåí 20.05.2016
Èññëåäîâàíèå ïîíÿòèÿ ñèíäðîìà îñòðîãî æèâîòà ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Àíàëèç òàêòèêè è ñòðàòåãèè ïîâåäåíèÿ âðà÷à ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà îñòðîé àáäîìèíàëüíîé áîëè. Äîãîñïèòàëüíàÿ ïîìîùü ïðè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
ðåôåðàò [33,4 K], äîáàâëåí 08.09.2015
Îñíîâíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ðàçëèòîé ïåðèòîíèò êàê îäíî èç îñëîæíåíèé ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Ðîëü ìåòîäîâ ôóíêöèîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â äèàãíîñòèêå ïàíêðåàòèòà.
ðåôåðàò [14,0 K], äîáàâëåí 20.05.2010
Ïðîáëåìà «îñòðîãî æèâîòà» âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Õèðóðãè÷åñêèå ïðè÷èíû «îñòðîãî æèâîòà» âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû è êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ìîìåíòû ê âîçíèêíîâåíèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ó áåðåìåííûõ.
ïðåçåíòàöèÿ [824,1 K], äîáàâëåí 27.04.2016
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäèöèòà è ïàíêðåàòèòà. Ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðîôèëàêòèêà ñïàå÷íîé áîëåçíè. Îñòðûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òðåáóþùèå ýêñòðåííîé îïåðàöèè. Ìåðû íåîòëîæíîé ïîìîùè è ìàðøðóò áîëüíûõ.
ðåôåðàò [30,2 K], äîáàâëåí 12.03.2013
Êëàññèôèêàöèÿ ïåðèòîíèòà ïî ýòèîëîãèè, ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ïî õàðàêòåðó ýêññóäàòà. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Êëàññèôèêàöèÿ òðóáíîé áåðåìåííîñòè. Ðàçðûâ ìàòî÷íîé òðóáû. Ïóíêöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè.
ïðåçåíòàöèÿ [1,0 M], äîáàâëåí 23.10.2017
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà îñòðîãî àïïåíäèöèòà, îñíîâíûå ïðè÷èíû è ôàêòîðû ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ, âûðàæåííûå ñèìïòîìû. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäèöèòà ó äåòåé.
êîíòðîëüíàÿ ðàáîòà [33,6 K], äîáàâëåí 25.06.2011
Ïîâðåæäåíèÿ è îñòðûå çàáîëåâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ñðî÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïîìîùü. Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîãî æèâîòà. Íàèáîëåå âàæíûå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ñèìïòîìû, âîçíèêàþùèå ïðè âîñïàëåíèè ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû.
ïðåçåíòàöèÿ [1,2 M], äîáàâëåí 25.11.2013
Ïðè÷èíû è ñèìïòîìû îñòðîé èøåìèè êîíå÷íîñòåé. Ïîâðåæäåíèå àðòåðèè, åå äèàãíîñòèêà. Àíåâðèçìû ïîäêîëåííûõ àðòåðèé ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Îñíîâíûå ñèìïòîìû îñòðîãî ïîðàæåíèÿ âåí. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðîãî òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
äîêëàä [24,8 K], äîáàâëåí 26.04.2009
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Понятие острого живота
Острый живот — это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением. 
Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери.
Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота
Заболевания входящие в синдром острого живота
— Аппендицит
— Флегмонозный холецистит
— Острый панкреатит
— Перфорация желчного пузыря
— Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
— Непроходимость кишечника
— Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
— Тромбоэмболия нозотериальных сосудов
— Кровотечение в брюшную полость
— Открытые травмы живота
— Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря
— Разрыв селезенки
— Гинекологические заболевания такие как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника.
Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром.
Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот
1. Диафрагмальный плеврит
2. Нижнедолевая пневмония
3. Инфаркт миокарда, локализованный в нижней стенке (диафрагмальный инфаркт)
4. Почечная колика
5. Пиелонефрит
6. Паранефрит
7. Сердечная недостаточность
8. Забрюшинная гематома
9. Травмы ребер, позвоночника, костей таза
Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения диагноза
Клиника острого живота
1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая.
2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом патологического процесса.
Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга
Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при аускультации
3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за счет выхода гнойного содержимого
4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа)
6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи усиливают боль
7. Тахикардия. В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени
Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность
Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.
При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)
Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит
Лекцию читал Гарсия Владимир Павлович
Читайте также
— Абдоминальные симптомы и синдромы в хирургии. Симптомы аппендицита. Что такое симптом Воскресенского и Кохера и другие симптомы острого живота?
— Заболевания острого живота. Какие патологии приводят к данному синдрому? Шпаргалка от работников скорой медицинской помощи
Источник
В условиях больницы или другого клинического учреждения дифференциальную диагностику проводят, начиная с приёмного отделения. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирургом диагноз направления может быть отвергнут или уточнён на основании воспроизведения тех же клинических симптомов, что и на догоспитальном этапе, но в более поздние сроки и в исполнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в приёмном покое, можно выполнить элементарные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную рентгенографию или УЗИ органов живота.
С помощью последних даже в период мнимого благополучия диагностируют признаки пневмоперитонеума, свидетельствующего о перфорации гастродуоденальных язв или деструкции толстой кишки, а также уровни жидкости в кишечных петлях — признак непроходимости. Практика крупных стационаров показывает, что выполнение такого элементарного набора исследований во время обследования больного в приёмном отделении оказывается полезным.
Однако расширять объём догоспитальных исследований до направления больного в лечебные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного поступления нескольких пациентов организация работы приёмного отделения затрудняется, а эффективность диагностического процесса снижается. Задержка больных в приёмном отделении тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждается, т.е. соответственно подтверждается и необходимость активной хирургической тактики. В зависимости от остроты клинической ситуации и, прежде всего, от тяжести состояния больного дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют в условиях госпитального отделения или отделения реанимации, а в исключительных случаях (например, при наличии признаков внутреннего кровотечения при внематочной беременности) — в условиях операционной.
Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован как «острый живот» и не содержит предположений относительно возможных нозологических форм заболевания органов живота, дифференциальную диагностику на госпитальном этапе следует начинать с исключения патологических состояний, способных симулировать симптомы острого живота.
Отсутствие патогномоничных признаков делает этот этап дифференциальной диагностики весьма затруднительным, поскольку перечень возможных заболеваний и повреждений, способных вызвать проявления синдрома, весьма обширен и сопоставление отдельных патологических симптомов, свойственных патологическим состояниям, относимым к различным нозологическим формам, малопродуктивно. Поэтому, отчётливо сознавая, что убедительно отвергнуть предварительный, неуточнённый синдромный диагноз острого живота возможно лишь противопоставив ему диагноз конкретного заболевания, не требующего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в дифференциальной диагностике острого живота с другими «нехирургическими» патологическими состояниями приходится обращаться к синдромному подходу. В этой связи можно пользоваться таблицей сопоставления синдромов (табл. 1), предложенной Н.Н. Самариным (1952) и в последующем рационально сокращённой и упрощённой АЛ. Гринбергом (1988).
Когда синдромный диагноз острого живота подтверждён при первичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей дифференциальной диагностики сводится к распознаванию конкретной нозологической формы, скрывающейся за этим диагнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух условиях:
- если такого рода уточнение диагноза может существенно сказаться на выборе предпочтительной хирургической тактики;
- если по общесоматическому статусу больному показана предоперационная подготовка в течение 1,5—2 ч, время которой можно использовать также и для уточнения диагноза.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома
| Абдоминальный синдром | Плевролегочный синдром | Сердечный синдром |
| Жалобы и анамнез | ||
| Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или диарея. Острое начало, часто без лихорадки | Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании | Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку. Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку |
| Объективное исследование | ||
Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом. Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. | Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе. Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль усиливается при кашле и давлении на межрёберные промежутки | Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации. От давления боль не изменяется |
При наличии убедительных клинических признаков тяжёлого распространённого перитонита подготовка к операции должна занимать минимальное время, необходимое для стабилизации основных жизненных функций больного. Задерживать операцию ради уточнения нозологической формы диагноза при наличии перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке проведение рациональной дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими формами острого живота оправдано, особенно если диагностические мероприятия сочетаются с лечебными в виде инфузионной терапии, антибиотиков, опорожнения верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого.
Выстраивание алгоритма дифференциальной.диагностики между отдельными формами острого живота во многом определяется характером изначально сложившихся предположений (если они сложились) и зависит от оснащения конкретного стационара новыми лечебно-диагностическими технологиями. В целом алгоритм должен соответствовать логике диагностического процесса, а при его реализации необходимо соблюдать следующие принципиальные установочные положения.
- Во-первых, последовательность диагностических мероприятий следует определять, исходя из принципа «от простого — к сложному», «от неинвазивных исследований — к инвазивным».
- Во-вторых, планируя инвазивное исследование, связанное с той или иной степенью риска осложнений, вызванных самим его проведением, необходимо взвешивать предполагаемую полезность ожидаемой диагностической информации в сопоставлении с риском дополнительных повреждений. В связи с этим вряд ли допустимо даже в стационарах, обладающих возможностью круглосуточного проведения эндовидеохирургических вмешательств, использовать этот метод на этапе первичной диагностики, не испытав предварительно диагностические возможности других, неинвазивных или менее травматичных методов. По крайней мере, рекомендовать такой подход в качестве общей рекомендации неправильно.
- В-третьих, применение инвазивного метода диагностики, например лапароцентеза, предполагает использование всех связанных с ним диагностических возможностей: лабораторного исследования промывной жидкости после введения в брюшную полость изотонического раствора в количестве 70 мл на 1 кг массы тела (приблизительно 700—800 мл) с количественным определением форменных элементов крови и содержания биохимических примесей. Так, при микроскопическом исследовании промывной жидкости в случае подозрения на продолжающееся кровотечение в брюшную полость диагностически значимым считают наличие 100 000 эритроцитов в 1 мл, для диагностики развивающегося перитонита доказательным считают наличие 10 000 лейкоцитов в 1 мл, а о развивающемся остром панкреатите свидетельствует активность 128 ЕД амилазы в 1 мл.
- В-четвёртых, при обнаружении признаков острого живота нельзя осуществлять лапаротомию заведомо в качестве лишь диагностического акта («чтобы избежать ошибки в диагнозе»). Лапаротомия всегда предполагает возможность выполнения лечебного пособия. Иначе оперативное вмешательство, связанное пусть с относительно небольшим, но всё же вполне реальным риском развития обусловленных им осложнений, нельзя считать оправданным. В определённой мере этот принцип соотносится также и с эндовидео-хирургической лапароскопией. Несмотря на малую инвазивность, в практике неотложной абдоминальной хирургии она вполне сопоставима по риску осложнений с лапаротомией, а в отдельных случаях (при наличии послеоперационных рубцов брюшной стенки, свидетельствующих о вероятности спаечного процесса в полости брюшины) превышает этот риск.
В последние годы более отчётливо проявилась необходимость соблюдения и ещё одного принципа дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота. Такая необходимость возникает, когда симптомы, указывающие на возможность внутрибрюшной катастрофы, сочетаются с объективными признаками инфекционных заболеваний, чаще всего кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание вполне может оказаться не диагностической альтернативой, а фоновым страданием, формирующим патоморфологический субстрат для развития синдрома острого живота.
Как показывает опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых возрастает в районах стихийных бедствий и длительных локальных вооружённых конфликтов, применение антибиотиков широкого спектра действия, способствующее нарушению естественного кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную цикличность классических инфекционных заболеваний, усиливая, например при брюшном тифе, вероятность образования язвенных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах развития заболевания, в том числе и повторных перфораций.
Кроме того, в последние годы доказана причастность некоторых возбудителей классических инфекционных заболеваний (сальмонеллёза, иерсениоза, псевдотуберкулёза) к этиологии деструктивных форм острого аппендицита и острого холецистита, т.е. болезней, традиционно относимых к хирургическим инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отношения к такого рода пациентам: признаки острого инфекционного заболевания сами по себе не исключают необходимости неотложного хирургического лечения, которое, естественно, необходимо осуществлять в условиях хирургического стационара, но с соблюдением противоэпидемического режима. К настоящему времени уже существуют материалы, обобщающие позитивный опыт работы хирургических отделений на базе крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи в особых условиях. Апробированная организационная форма подтверждает свою конструктивность.
Таковы организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему времени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей мере связана с широкомасштабным внедрением в практику высокоинформативных методов лучевой диагностики, уже сегодня способных обеспечить достоверное распознавание локализации и патоморфологической характеристики многих инфекционно-деструктивных очагов, составляющих объективную основу диагностики острого живота.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник