Диагноз астенический синдром у ребенка

Астенический невроз или неврастения является на сегодняшний день одной из самых распространенных форм неврозов и составляет около 34 % в общей структуре заболеваемости неврозами у детей и взрослых.

Это патологическое состояние возникает в результате истощения нервной системы и появления ее стойкого дисбаланса.

Заболевание в большинстве случаев возникает в результате длительных физических и/или психоэмоциональных нагрузок.

В медицине термин «астения» обозначал «слабость нервов».

Он был предложен Джоном Брауном и описан Георгом Бирдом еще в 18 веке.

Патология характеризуется:

повышенной нервной возбудимостью;
высокой истощенностью нервной системы в виде повышенной утомляемости и снижения работоспособности;
стойкими головными болями;
нарушениями сна;
приступами одышки и сердцебиения;
беспокойством и тревогой.

Неврастения у детей является пограничным заболеванием, характеризующимся временными нарушениями нервных функций.

Чаще всего эта патология в детском возрасте возникает у школьников и подростков в связи с длительным перенапряжением (физическим или психоэмоциональным), при частых конфликтах в семье или организованном коллективе и/или после стрессовых ситуаций.

Причины астенического невроза

Главными факторами, провоцирующими развитие этого патологического состояния, являются:

истощение нервной системы, вызванное высокими нагрузками в школе, загруженностью ребенка (занятия в нескольких кружках, изучение нескольких иностранных языков, занятия с несколькими репетиторами, усиленное занятие спортом);
воздействие острого или хронического психоэмоционального фактора (испуг, некорректное отношение близких или педагогов, непонимание в коллективе, постоянный страх наказания, развод родителей, смерть близкого, изменение места жительства или школы, у детей раненого возраста – начало посещения детского сада);
стресс и эмоциональные потрясения (в том числе и положительные).

Большое значение в формировании неврастении у ребенка имеют:

наследственность;
незрелость нервной системы малыша, особое значение имеет преобладание процессов возбуждения над торможением;
неуравновешенное эмоциональное состояние матери в период беременности;
воздействие на плод различных патогенных факторов (интоксикации, инфекционные заболевания, прием различных лекарств);
развитие хронической внутриутробной гипоксии у плода, особенно во втором и третьем триместре беременности;
ослабление иммунитета в определенные возрастные периоды или после перенесенных инфекционных, воспалительных или соматических заболеваний;
сбой процессов формирования характера с преобладанием определенных черт;
дефицит витаминов и микроэлементов;
гормональные перестройки организма или дисфункции;
нарушение цикличности сна, режима сна и бодрствования;
длительный просмотр телевизора, компьютерные игры;
вредные привычки.

Виды

Во взрослой неврологии выделяют три основные клинические формы астенического невроза, которые без своевременного и адекватного медикаментозного лечения и полноценного отдыха переходят одна в другую.

Поэтому часто заболевание протекает в виде последовательных стадий (фаз):

гипертоническая форма неврастении;
раздражительная слабость;
гипостеническая форма.

При этом стадии заболевания имеют определенные признаки в виде неврологической симптоматики и вегетативных расстройств.

Симптомы астенического невроза у детей разного возраста

Но в детском возрасте проявления астенического невроза зависят от возраста ребенка.

У детей раннего возраста неврастения проявляется:

характерные особенности поведения: гиперактивность или наоборот адинамия, вялость, плаксивость, излишняя впечатлительность;
страхи, развитие фобий, нервных тиков и навязчивых движений;
различные виды нарушений сна;
изменения отношений к пище – отказ от еды, которое вызывает разные и иногда даже незначительные раздражители (кишечная колика, прорезывание зубов).

Астенический невроз у дошкольников характеризуется:

выраженная вялость, снижение активности или наоборот раздражительность со склонностью к истериоидным припадкам с бурным проявлением эмоций;
эмоциональная нестабильность и быстрая смена настроения;
нарушения стула (чаще склонность к запорам);
логоневрозы – чаще быстрая речь с нечетким произношением звуков;
ночной энурез, неконтролируемые мочеиспускания;
нарушения сна.

У детей школьного возраста и подростков симптомы этой патологии практически идентичны проявлениям заболевания у взрослых и отличаются разнообразием с переходом одной стадии в другую.

К характерным признакам гипертонической формы неврастении, которая является первой стадией астенического невроза, относятся:

высокая возбудимость и повышенная раздражительность;
быстрая утомляемость;
слезливость;
рассеянность, снижение работоспособности, снижение успеваемости в школе;
различные виды нарушения сна (частые ночные пробуждения, тревожные сновидения и трудности засыпания);
давящая головная боль, в виде «обруча» или «тяжелой шапки» («каска неврастеника»).

Следующей стадией развития неврастении является – раздражительная слабость.

Она возникает:

при отсутствии лечения в первой стадии;
при усилении воздействия провоцирующего патологического фактора;
как первая стадия заболевания у пациентов с сильной нервной системой и у холериков.

Основным признаком этой стадии болезни считается — выраженная раздражительность, которая быстро трансформируется в нервное истощение.

Пациенты склонны испытывать противоречивые эмоции, быстро сменяющие друг друга: на смену возбуждению и крику приходит ощущение бессилия, обиды, переходящие в плач, реже истероидный припадок.

Быстрая утомляемость приводит к невозможности сконцентрироваться на работе, нарастанию общей слабости и головных болей.

Перерыв в работе не позволяет отдохнуть, усилия справиться с начатым делом приводят к усугублению слабости и нервному истощению.

Гипостеническая форма неврастении развивается:

при отсутствии терапии второй стадии болезни;
при значительном усилении воздействия причинного фактора;
может развиваться как первая стадия болезни у астеников или у пациентов со слабой нервной системой.

Эта стадия астенического невроза характеризуется появлением:

синдрома хронической усталости;
постоянной сонливости;
слезливости;
постоянной тревоги и тоски.

Иногда возникает периодическая неврастения – при этой форме болезни признаки астенического невроза, чаще его гипостенической фазы неоднократно повторяются, периоды болезни учащаются и удлиняются, симптомы становятся более тяжелыми и устойчивыми к медикаментозному лечению.

Кроме этого у ребенка могут возникать психосоматические расстройства, которые самопроизвольно излечиваются после терапии астенического невроза.

Они проявляются как:

стойкие боли в суставах и позвоночнике;
снижение зрения и слуха;
выпадение волос и повышенная ломкость ногтей;
появление или усиление признаков хронических кожных заболеваний (экземы, псориаза, аллергических дерматитов);
обострение герпеса и других вялотекущих или скрытых инфекционных процессов.

Диагностика

Диагностика данной патологии проводится врачом — неврологом на основании:

сбора жалоб и анамнеза заболевания;
уточнения причины заболевания;
данных осмотра;
определения неврологического статуса;
лабораторных и инструментальных методов;
консультации смежных специалистов.

Дополнительными инструментальными методами диагностики являются:

УЗИ;
МРТ — или КТ головного мозга;
ЭЭГ, реоценцефалография;
рентгенография;
ЭКГ.

Подтверждение диагноза неврастении — постепенное прогрессирование симптомов и стадий болезни, отсутствие изменений в неврологическом статусе и органической неврологической, соматической и психиатрической патологии у пациента.

Лечение астенического невроза

Тактика лечения заключается в определении причинного фактора, его устранении и восстановлении нормального функционирования нервной системы пациента:

полноценный отдых и сон;
витаминизированное питание;
смена обстановки;
физиотерапевтические процедуры (электросон, массаж, аромотерапия);
санаторно-курортное лечение или климатотерапия.

Дополнительно назначаются:

общеукрепляющие препараты;
витамины и минеральные комплексы + препараты кальция с железом и магнием;
кофеин;
препараты с пустырником и валерианой;
растительные адаптогены;
нейропротекторы;
Омега-3;
вегетостабилизирующие препараты (тенотен и грандаксин).

Кроме медикаментозного лечения назначается консультация психолога, аутогенные тренировки.

При развитии гипостенической формы лечение пациентов осуществляется в стационаре с применением транквилизаторов и антидепрессантов в индивидуальной дозировке.

Часто полноценный отдых, смена обстановки, нормализация ритма учебы или работы, сна и бодрствования, снижение психоэмоциональных и физических нагрузок позволяет полностью избавиться от проявлений болезни.

врач — педиатр Сазонова Ольга Ивановна

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале: Практика педиатра
декабрь, 2012, стр.56-61

А.М. Пивоварова, врач-невролог отдела психоневрологии и эпилептологии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии», к. м. н.

Я чувствую себя ужасно уставшим. Просыпаюсь – и мне кажется, что я вовсе не спал. Первые два урока в школе – особенно мучительны. Я, конечно, пытаюсь слушать учителя, но почти ничего не понимаю. Свет кажется слишком ярким, звонок на урок – слишком громким. Шумные одноклассники – раздражают. Потом становится немного легче, но уже после обеда опять начинает болеть голова, непреодолимо тянет в сон. Учителя недоумевают, а родители волнуются за мое здоровье. Я тоже беспокоюсь – вдруг я болен чем-то серьезным? Раньше со мной такого не было.
Егор, 16 лет («Подростковая психология», 25.01.2011)

В современных условиях наблюдается значительная распространенность проявлений астении среди населения. Это связано с напряженным ритмом жизни, снижением стойкости к стрессу в условиях дефицита времени, переизбытком информации и стремительной урбанизацией [1, 2]. Все чаще это состояние стало встречаться у детей и подростков [3–5].
У детей это состояние еще называется астеническим неврозом. Несмотря на то, что астения не является диагнозом, эта проблема охватывает очень большое количество пациентов, которые обращаются к врачам самых разных специальностей. Можно с уверенностью сказать, что жалобы, связанные с астенией, время от времени предъявляет более половины всех жителей развитых стран.
Среди множества неблагоприятных факторов, являющихся причинами неуспеваемости школьника, важное место занимает утомляемость. Повышенная утомляемость и истощаемость у детей нередко выступают как основной признак астенических состояний. Астения, или астенический синдром, является одним из наиболее частых синдромов в клинической практике любого врача.
В патогенезе астении большое значение имеет гипоперфузия головного мозга с формированием нейротрансмиттерных нарушений и, как следствие, вегетативной дисфункцией, тревожными и депрессивными состояниями, раздражительностью и нарушениями сна, а также гипоперфузия скелетных мышц. Она сопровождается гипоксией, повышением уровня аммиака, усилением процессов анаэробного гликолиза, накоплением лактата с формированием ацидоза и, как следствие, мышечной слабостью [6–8]. Известно, что малат – это дикарбоновая кислота, которая нормализует работу цикла Кребса, уменьшает уровень лактата в крови и тканях, предупреждает развитие молочнокислого ацидоза, усиливает метаболизм, способствует синтезу АТФ и является основным поставщиком энергии для метаболических процессов. Важную роль в нормализации метаболических нарушений играет и промежуточный продукт цикла мочевины – аминокислота цитруллин, которая активирует вывод аммиачных соединений из организма. Обе аминокислоты присутствуют в организме в норме. Они катализируют метаболические и энергосинтезирующие процессы в клетке, и их недостаточно при астении [9–11].
Причины развития астении различны. Частые и особенно тяжело протекающие острые респираторные заболевания могут приводить к нарушению физического и нервнопсихического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов организма, развитию астении.
Она может быть как следствием соматических или инфекционных заболеваний, так и проявлением психических расстройств и психосоматической патологии. Астеническая симптоматика неразрывно связана с негативными эмоциями (подавленность, депрессия, страх) [12, 13].
Астения является составляющей синдрома вегетативной дисфункции, который часто встречается как у взрослых, так и у детей. Он является полиэтиологическим и обусловлен нарушениями регуляторных функций высших отделов вегетативной нервной системы [4, 7, 12–17]. Основное проявление данного синдрома – состояние устойчивой неадекватной усталости при повседневной активности, сопровождающееся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности.
Многие специалисты связывают проявления астении с астеновегетативным синдромом. Этот синдром является сопутствующим у детей с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, очагами хронической, чаще рото- и носоглоточной инфекции, ревматическими болезнями, анемией, неинфекционной патологией желудочно-кишечного тракта, болезнями эндокринной и нервной системы. Для него характерны разнообразные вегетативные нарушения: учащенное сердцебиение, гипергидроз кистей и стоп, похолодание конечностей, тенденция к гипотензии и т. п. Из сенсомоторных расстройств отмечаются непереносимость яркого света, шума, раздражительность, плаксивость, нарушение терморегуляции. Отмечаются нарушения аппетита, плохая переносимость физических нагрузок, возникают головная и мышечная боль, головокружение, расстройство сна, метеочувствительность.
К основным нарушениям психической деятельности ребенка при этом синдроме должна быть отнесена повышенная утомляемость и истощаемость. Особенно страдает функция переключения внимания, отмечается ослабление высших форм памяти, в частности логической, снижение способности к рядообразованию, волевому и психическому напряжению. У большей части детей повышенная утомляемость и истощаемость во время урока проявляется не в простом выключении, а в двигательном беспокойстве, суетливости. [3, 5–7,18, 19].
На сегодняшний день выделяют два вида астении – реактивную (функциональную, или первичную) и органическую (вторичную) [18].
В 2011 году была предпринята попытка разработки (Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова А.В., 2011) новой систематизации астенических расстройств у детей:

Цереброгенная астения является следствием верифицированного поражения головного мозга. Данная форма характеризуется выраженной истощаемостью, очень низкой трудоспособностью.
Соматогенная астения является следствием или одним из проявлений соматического заболевания.
Резидуальная астения является последствием выраженной перинатальной патологии. Для таких детей характерны: смена настроения, плаксивость, быстрый переход от состояния оживления к апатии. Отмечается снижение памяти, бедный словарный запас, слабая выраженность интеллектуальных интересов. Клиническая картина в таких случаях носит относительно постоянный характер. При неврологическом осмотре у таких детей можно заметить нарушения мелкой моторики. Часто сопровождается энурезом, дислексией.
Дизонтогенетическая астения. В основе данной патологии лежат незначительные проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии, характеризующиеся умеренной утомляемостью, невнимательностью. Клиническая картина при сравнении с предыдущей формой отличается меньшей тяжестью, носит лабильный характер, а ухудшение состояния отмечается чаще всего в весенний и осенний периоды. Поведение таких детей может характеризоваться проявлениями невротических реакций, таких как капризность и раздражительность. Сопутствующими заболеваниями могут являться моторные тики и логоневроз.
Неврастения. Клиническая картина очень похожа на проявления предыдущей формы, но проявления заболевания определяются острой или хронической психотравмирующей ситуацией, интенсивность клинических проявлений определяется изменением внешней ситуации. Отмечается повышенный уровень тревожности, нарушения сна (трудности при засыпании), головные боли напряжения. Для пациентов с неврастенией характерна повышенная чувствительность к громким звукам, шуму, яркому свету, многочисленные соматические жалобы. Значительного снижения внимания не отмечается.

В зависимости от преобладающих проявлений принято выделять два основных вида астении:

гиперстеническая астения – утомляемость сочетается с повышенной раздражительностью, обидчивостью и возбудимостью, нарушениями сна;
гипостеническая астения – нервно-психическая слабость, апатия и безынициативность, снижение речевой и двигательной активности, слезливость, повышенная утомляемость и истощаемость, нарушения памяти и внимания.

Астению следует отличать от обычной усталости. Усталость – это нормальный ответ организма на физическую, психическую или интеллектуальную нагрузку, проходящая после обычного отдыха, в связи с чем данное состояние не требует лечения. Астенический синдром – это уже патологическое состояние, которое ощущается усталостью, возникающей после рутинной работы, не проходящее после полноценного отдыха. При астении физическая и психическая усталость возникает вне связи с нагрузками; эта усталость не проходит даже после длительного отдыха и может сопровождаться соматическими симптомами: повышением температуры, головной и мышечной болью, нарушениями сна [3, 19, 20].
Современные ученые предлагают следующую классификацию состояний, проявляющихся астенией [18, 22, 23].

Состояния истощения (реакция психики на стрессы, эмоциональные и физические перегрузки).
Астено-депрессивный синдром. Этот вид депрессивных расстройств развивается в связи с воздействием длительных психотравмирующих обстоятельств на фоне психического перенапряжения.
Соматогенные астении. Астеническим синдромом начинаются и многие инфекционные, желудочно-кишечные, сердечнососудистые, эндокринные, онкологические, гематологические и другие заболевания.
Органические астении (церебрастении). Выраженные проявления астении наблюдаются при органических поражениях головного мозга.
Эндогенная витальная астения (юношеская астеническая несостоятельность). Юношеская астеническая несостоятельность – астенический симптомокомплекс, который встречается в возрасте 14–20 лет (чаще у юношей). В современной психиатрии считается, что синдром юношеской астенической несостоятельности может являться вариантом дебюта (начала) простой формы шизофрении.
Астении при немедицинском употреблении психоактивных веществ.

Помимо вышеописанных состояний у некоторых подростков существует конституциональная склонность к возникновению длительных состояний астении, формируется особый тип характера, называемый астено-невротическим.
При астено-невротическом типе характера уже с детства нередко выявляются признаки невропатии: плохой сон и аппетит, капризность, пугливость, плаксивость, иногда ночные страхи, ночной энурез, заикание. В других случаях детство проходит благополучно и первые признаки астено-невротического синдрома возникают только в подростковом возрасте. Как правило, это очень впечатлительные, тревожные, мнительные, капризно-раздражительные подростки. Они тяжело переживают ссоры и конфликты, волнуются перед ответственными событиями, теряются в незнакомой обстановке. Еще одна черта астено-невротических подростков – склонность к ипохондрии. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, охотно соглашаются на различные врачебные обследования и лечебные процедуры (к. п. н. Ю. Корчагина, 2011).
Для диагностики астенических состояний была разработана шкала астенического состояния на базе данных клинико-психологических наблюдений и клинического опросника MMPI (создана Л.Д. Малковой и адаптирована Т.Г. Чертовой). Шкала состоит из 30 пунктов-утверждений, отражающих характеристики астенического состояния [24].

ЛЕЧЕНИЕ
Терапия астенических состояний представляет собой непростую задачу и требует совместного наблюдения таких специалистов, как педиатр, невролог, психиатр, психолог. Лечение астении должно быть в первую очередь направлено на выявление и устранение основных причин и провоцирующих факторов и носить комплексный характер. Огромное значение имеет нормализация режима дня, полноценный сон, достаточные физические нагрузки (прогулки, гимнастика), нормализация питания, отказ от вредных привычек.
Следует избегать употребления стимуляторов, таких как кофе и крепкий чай, так как злоупотребление тонизирующими средствами может привести к еще большему истощению нервной системы.
Астеники нуждаются в щадящем режиме работы (им следует избегать переутомления), в то же время желательно развивать их стрессоустойчивость и умение обеспечивать себе психологический комфорт. Следует замечать и закреплять даже незначительные успехи астено-невротической личности, поддерживать высокую самооценку: такие люди особенно нуждаются в ощущении уверенности.
Для скорейшей нормализации состояния у пациентов с астенией помимо нормализации образа жизни применяется медикаментозная терапия.
Кроме обязательного лечения основного заболевания, которое и привело к астении, в медикаментозной терапии традиционно используются препараты различных фармакотерапевтических групп: витамины, минеральные комплексы, растительные адаптогены, метаболические, ноотропные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию. Для уменьшения эмоциональной лабильности показано применение седативных средств. Транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики у детей используются с учетом возраста, в минимальных дозах и только при отсутствии эффекта от других методов лечения. Применяются средства, способствующие более быстрому устранению энергодефицита и гипоксии в первую очередь в нервных клетках (энергопротекторы, например цитофлавин) [3, 6, 12].
Понимание механизма развития астении на клеточном уровне дает возможность рационально и целенаправленно влиять на ее основные звенья с использованием препаратов метаболического ряда. Попытки найти новые и эффективные подходы в лечении астении и коррекции метаболических нарушений при различных патологических состояниях привели к созданию препарата, действующего на клеточный метаболизм, – Стимол ® (Biocodex, Франция), который содержит малат и цитруллин. Этот препарат обладает энергообразующим, метаболическим и детоксикационным действием, которое реализуется за счет устранения гиперлактат- и гипераммониемии. Малат обладает способностью обходить аммиачный блок окислительного пути и ограничивать накопление молочной кислоты путем переориентации ее в сторону глюконеогенеза, а цитруллин усиливает выведение аммиака [5, 9]. Кроме того, Стимол ® обладает общетонизирующим действием, способствует нормализации обмена веществ и активации неспецифических факторов защиты организма, не вызывает психическую и физическую зависимость и синдром отмены препарата, хорошо переносится, практически не вызывает побочных реакций, поэтому безопасен при применении у детей. Важным преимуществом препарата является и то, что он не содержит глюкозу и может применяться при любом психосоматическом заболевании, в том числе при сахарном диабете [5, 25–27].
Стимол ® быстро всасывается в кишечнике. После приема 4 г цитруллина малата максимальная концентрация достигается в течение 45 минут и в 6–15 раз превышает исходный уровень в плазме крови. Выводится почками в течение 5–6 часов [9, 20].
Стимол ® рекомендовано применять внутрь, предварительно растворив содержимое пакетика в 100 мл воды или подслащенного напитка. Принимать во время или после еды. Взрослым – по 1 пакетику 3 раза в сутки. Детям в возрасте старше 6 лет – по 1 пакетику 2 раза в сутки. Рекомендуемый курс лечения – 4 недели [25].
В педиатрических периодических изданиях за последние годы опубликован ряд статей, посвященных применению Стимола ® для коррекции астенометаболических нарушений у детей с нефротическим синдромом, при вторичной метаболической кардиомиопатии, анемии различного генеза, в том числе постинфекционной, железодефицитной анемии, мышечных дистрофиях и амиотрофиях, головной боли перенапряжения, у девочек-подростков при становлении менструального периода, когда проявления вегетативной дисфункции наиболее манифестны (С.С. Казак, 2005; И.В. Киреев, 2005; А.П. Волосовец, 2006; С.Л. Няньковський, 2006; С.П. Кривопустов, 2006; Ю.В. Марушко, 2008; С.А. Крамарев, 2008; С.К. Евтушенко, 2008; С.Л. Няньковский, 2008; Д.Д. Иванов, 2008, Приходько и др.).
Таким образом, применение Стимола ® является одним из ключевых моментов в лечении астенического синдрома у детей и подростков. Его активность в коррекции астенометаболических нарушений у детей открывает все новые точки его приложения.

Список литературы находится в редакции.