Диагностика болевого синдрома в онкологии
Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы. В начале необходимо изучить анамнез боли (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики и их дозы и эффективность). В дальнейшем следует провести клинический осмотр пациента с целью оценки характера и распространенность онкологического процесса; изучить физический, неврологический и психический статус пациента. Необходимо ознакомиться с данными клинико-лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи), что важно для выбора наиболее безопасных для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств (АД, ЧСС, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др.).
Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально аналоговой шкалы (ВАШ), болевых опросников (McGill Pain Questionaire и др.). Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО, которая заполняется врачом со слов пациента:
0 баллов — боли нет,
1 балл — слабая боль,
2 балла — боль умеренная,
3 балла — боль сильная,
4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.
Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.
Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.
Оценка качества жизни онкологического пациента может быть достаточно объективно проведена по 5-ти балльной шкале физической активности:
- 1 балл — нормальная физическая активность,
- 2 балла — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача,
- 3 балла — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени,
- 4 балла — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени),
- 5 баллов — минимальная (полный постельный режим).
Для оценки общего состояния онкологического больного применяется шкала оценки качества жизни по Карнофски, где динамику степени активности пациента измеряют в процентах:
| А: Нормальная активность и работоспособность. Никакой специальной помощи не требуется. | 100% Норма. Никаких жалоб. Никаких признаков болезни. |
| 90% Нормальная активность, незначительные признаки и симптомы болезни. | |
| 80% Нормальная активность, некоторые признаки и симптомы болезни. | |
| В: Пациент неработоспособен, но может жить дома и обслуживать себя сам, некоторая помощь требуется. | 70% Больной обслуживает себя, но не может осуществлять нормальную активность. |
| 60% Больной обслуживает себя в большинстве случаев. Иногда требуется помощь. | |
| 50% Необходима значительная и часто медицинская помощь. | |
| С: Пациент не может обслуживать себя. Требуется стационарная помощь. Болезнь может быстро прогрессировать. | 40% Инвалидность. Требуется специальная помощь и поддержка. |
| 30% Тяжелая инвалидность. Госпитализация показана, хотя угрозы жизни нет. | |
| 20% Госпитализация и активная поддерживающая терапия необходимы. | |
| 10% Фатальные процессы быстро прогрессируют. | |
| 0% Смерть |
Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994), включающий следующие параметры:
- общее физическое состояние
- функциональная активность
- социальная активность,
- способность к самообслуживанию
- коммуникабельность, поведение в семье
- духовность
- удовлетворенность лечением
- планы на будущее
- сексуальные функции
- профессиональная деятельность
Для оценки переносимости анальгетической терапии учитывают появление побочного эффекта, вызванного тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль и др.) и степень его выраженности по 3-х балльной шкале:
0 — нет побочных эффектов,
1 — слабо выражен,
2 — умеренно выражен,
3 — сильно выражен.
При этом следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолей могут присутствовать симптомы, сходные с побочным действием многих анальгетиков (тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), поэтому важно начать оценку исходного статуса до начала анальгетической терапии или ее коррекции.
Для углубленной оценки боли в специальных научных исследованиях применяются нейрофизиологические методы (регистрация вызванных понтенциалов, ноцицептивный флексорный рефлекс, исследование динамики условно-негативной волны, сенсометрия, электроэнцефалография), проводится определение плазменного уровня стресс-факторов (кортизола, соматотропного гормона, глюкозы, бета-эндорфина и др.). Последнее время стало возможным объективизировать уровень болевых ощущений по данным активности различных отделов мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Но применение этих методов их в ежедневной практике ограничено из-за их инвазивности и высокой стоимости.
Академический интерес представляет тест на опиатную зависимость с налоксоном, который проводят в специализированных клиниках с согласия пациента при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками. В обычной практике он не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.
На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения. На последующих этапах наблюдения и терапии необходимо проводить повторную оценку эффективности обезболивания. При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.
Источник
Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.
Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.
Болевой синдром при онкологических заболеваниях
Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.
Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.
В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.
Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.
Методы обезболивания в онкологии
Врачи Юсуповской больницы используют эффективные обезболивающие препараты, которые не имеют побочного действия и не дают быстрого привыкания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики, при усилении болевого синдрома – «лёгкие» опиоидные препараты. Если боль сильная, онкологи применяют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.
Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.
При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:
- возраст пациента;
- степень его истощения;
- интенсивность боли;
- ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
- состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата.
Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.
Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.
Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.
На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.
Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.
В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.
При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.
Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.
Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.
Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.
Хронический болевой синдром в онкологии
Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.
Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.
Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.
Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.
Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.
Автор
Руководитель НПЦ болезни Паркинсона, врач-невролог, доктор медицинских наук, профессор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Абузарова Г.Р. Невропатический болевой синдром в онкологии: эпидемиология, классификация, особенности невропатической боли при злокачественных новообразованиях // Российский онкологический журнал. — 2010. — № 5. — С. 50-55.
- Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — № 5. — С. 250-253.
- Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. — 2001. — 368 с.
Наши специалисты
Невролог, руководитель клиники хронической боли
Невролог, кандидат медицинских наук
Невролог, кандидат медицинских наук
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Невролог
Невролог
Невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Невролог
Цены на лечение болевого синдрома в онкологии
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
29.05.2016 22:10:30
62591
Лечение болевого синдрома в онкологии
Несмотря на выдающиеся достижения современной онкологии, проблема терапии боли у пациентов с онкозаболеваниями остается актуальной и у нас, и за рубежом. Общеизвестно, что практически каждый третий пациент, впервые пришедший на прием к онкологу, испытывает боль разной степени интенсивности.
Международная ассоциация по изучению боли IASP определила боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения вызвавшей ее причины, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром.
Подбор и назначение эффективной противоболевой терапии – сложная задача, требующая многокомпонентного подхода. Для правильного и адекватного обезболивания при раке врачу-онкологу необходимо собрать анамнез боли: причина, давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики, их дозы и эффективность.
Осмотр и клинико-лабораторные исследования важны для выбора наиболее безопасного для конкретного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств.
Причиной боли при онкологическом заболевании является:
- Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительного тракта);
- Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
- Боль при паранеопластическом синдроме;
- Боль при последствиях астенизации (пролежни);
- Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:
— при осложнениях хирургического лечения (например, фантомная боль),
— при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия и др.),
— при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз и др).
Классификация болевого синдрома:
Специалистами разработана классификация болевых синдромов при онкологии, каждый из которых требует особенного подхода в терапии.
| Этиологическая классификация |
|
| Патофизиологическая классификация
|
|
| По локализации источника боли |
|
По временным параметрам |
|
| По степени выраженности боли |
|
Оценка интенсивности хронического болевого синдрома
Оценка интенсивности хронического болевого синдрома проводится с помощью шкалы вербальных оценок, визуально-аналоговой шкалы или «болевых» опросников. Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная шкала вербальных оценок, заполняемая врачом со слов пациента:
0 баллов – боли нет, 1 балл – слабая боль, 2 балла – боль умеренная, 3 балла – боль сильная, 4 балла – нестерпимая, самая сильная боль.
Нередко онкологи применяют визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли от 0 до 10, на которой предлагают пациенту отметить степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.
На основании данных диагностики врач-онколог устанавливает причину, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения.
Пример «болевого» опросника, который заполняет врач-онколог при первичном осмотре пациента
На последующих этапах наблюдения и терапии лечащий врач проводит повторную оценку эффективности обезболивания, выраженности побочных эффектов фармакотерапии. Этим достигается максимальная индивидуализация терапии болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.
Основные принципы назначения фармакотерапии боли у онкологических пациентов:
- Прием обезболивающих препаратов по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего эффекта с минимальной суточной дозой обезболивающего препарата.
- Адекватная доза и режим приема анальгетиков должны соблюдаться как основа противоболевого действия;
- Прием неинвазивных форм препаратов (через рот) следует осуществлять длительный период, так как это самый удобный способ применения препаратов для больного, особенно в домашних условиях. Это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков.
Лечение по восходящей — означает, что лечение боли у онкологических больных следует начинать с ненаркотических препаратов, постепенно переходя к более сильным препаратам.
Трехступенчатая схема обезболивания при раке
Принцип обезболивающей лестницы разработан Всемирной организацией здравоохранения – согласно ему, принято выделять три ступени фармакотерапии:
- На первом этапе лечения боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические препараты (неопиды). Основными препаратами этой группы являются аспирин, парацетамол, анальгин, седальгин, пентальгин, диклофенак и пр.
Необходимо понимать, что использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их способностью к обезболиванию. Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не усиливается бесконечно с увеличением дозы препарата. При этом возрастает только опасность побочных реакций и проявлений токсичности.
- Поэтому когда боль у онкологических пациентов усиливается, несмотря на увеличение дозы обезболивающих препаратов, наступает второй этап лечения боли – добавление мягких опиоидных анальгетиков. Это трамал, трамадол, кодеин, дионин.
Обращаем ваше внимание, что подбор и дозировку анальгетиков проводит только врач-онколог!
- Когда применение ненаркотических препаратов не дает нужного эффекта, лечащий врач переходит к использованию препаратов третьего этапа — сильных опиатов (просидол, норфин, морфин, дюрогезик, MST-Continus, фендивия).
Дюрогезик – трансдермальный пластырь — содержит фентанил в дозе 25, 50. 75 и 100 мкг/час и выпускается в виде пластыря, содержащего резервуар с обезболивающим препаратом. Доза зависит от размера пластыря. Длительность действия препарата составляет 72 часа.
Морфин – «золотой стандарт» терапии боли опиоидами, и именно его анальгетический эффект принят за единицу измерения эффективности обезболивающих препаратов. Для лечения онкологического хронического болевого синдрома существует специальная форма морфина в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус).
Наряду с основными анальгетиками (опиаты и неопиаты) большое значение имеют адъювантные, то есть вспомогательные препараты – кортикостероиды (дексаметазон), антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожные (карбамазепин), антигистаминные, транквилизаторы.
Эти препараты используются в основном при лечении отдельных симптомов и осложнений у онкологических больных.
Лечение нейропатической боли
Лечение нейропатической (жгучей) боли представляет собой значительно более сложную задачу вследствие недостаточной эффективности большинства анальгетиков.
По статистике более 50% пациентов, имеющих нейропатическую боль, продолжают испытывать ее на фоне назначенного лечения опиоидами, что свидетельствует о низкой эффективности традиционных обезболивающих препаратов.
В Европейских рекомендациях по лечению нейропатической боли препаратами первой линии названы антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики – это амитриптилин, габапентин и прегабалин.
Прегабалин – препарат последнего поколения, обладающий меньшими побочными эффектами, полной безопасностью, эффективностью начальной дозы и быстрым началом действия.
Важной особенностью прегабалина является его способность уменьшать и полностью нивелировать остроту болевых ощущений, что подтверждается значительным снижением (в 2-5 раз) числа жалоб на жгучие, простреливающие и режущие боли. Это способствует улучшению качества жизни онкологических больных с хроническими болевыми синдромами.
Подводя итоги, мы хотим еще раз подчеркнуть, что один из важнейших принципов лечения болевого синдрома в онкологии – принцип индивидуальности. Выбор препарата для обезболивания при раке, а также подбор дозировки в каждом конкретном случае зависит от причины, вызывающей боль, общего состояния пациента, от наличия и выраженности имеющихся расстройств отдельных органов и систем.
Важно прогнозировать возможные или уже имеющиеся на момент осмотра побочные эффекты предшествующей противоопухолевой или обезболивающей терапии. Следует осуществлять направленный выбор основного препарата для терапии, в зависимости от патогенеза боли (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная).
В современной онкологии врачи обладают широким арсеналом препаратов для борьбы с болью онкологического генеза, поэтому почти во всех случаях (>90%) удается полностью купировать болевой синдром или же значительно уменьшить его интенсивность.
Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку
Источник