Диагностический алгоритм при геморрагическом синдроме

Кровь в организме человека находится в жидком состоянии вследствие физиологического динамического равновесия свертывающей и противосверты-вающей систем. В случае уменьшения активности или отсутствия какого-либо из прокоагулянтов либо увеличения активности антикоагулянтов возникает склонность к кровоточивости (геморрагический диатез), при обратном их соотношении—склонность к повышенной свертываемости крови и тромбообразо-ванию. Кровоточивость при геморрагических диатезах связана с кровотечениями из мельчайших, преимущественно капиллярных, сосудов, остановка же кровотечений (гемостаз) осуществляется рядом последовательно вступающих в действие механизмов, защищающих организм от большой потери крови.

Первым звеном в цепи, приводящей к гемостазу, является образование белого тромба, который состоит из тромбоцитов, подвергшихся так называемому вязкому метаморфозу. Этим термином обозначают ряд последовательных фаз изменений тромбоцитов: после нарушения целостности сосуда происходит прилипание тромбоцитов к поврежденному месту — их адгезия, а затем их слияние между собой—агрегация. Кровяные пластинки склеиваются, теряют свои очертанияи превращаются в сгусток, останавливающий кровотечение из капилляров или поврежденного более крупного сосуда еще до образования красного кровяного тромба. В дальнейшем они растворяются, выделяя ряд веществ, способствующих свертыванию крови, сужению сосудов (серотонин), уплотнению сгустка. Следующим этапом после образования белого тромба является активация плазменных, тканевых и тромбоцитарных факторов, приводящая к выпадению нитей фибрина, свертыванию крови и возникновению красного тромба, более крупного и прочного, чем белый.

Свертывание крови представляет собой сложный ферментативный процесс, в котором участвуют 13 плазменных (I—XIII) и 12 тромбоцитарных (1—12) факторов. Плазменные факторы свертывания крови следующие: I — фибриноген-фибрин, II — протромбин-тромбин, III— тромбопластин, IV — ионы Са2+, V — проакцелерин, VI — акцелерин, VII — проконвертин, VIII — антигемофильный глобулин, IX — плазменный компонент тромбопластина, X—фактор Коллера, XI — плазменный предшественник тромбопластина, XII — фактор контакта, XIII — фибриназа (фибринстабилизирующий фактор). Согласно последовательной активации («теория каскада»), каждый из плазменных факторов свертывания крови является проферментом, который активируется предшествующим фактором и в свою очередь активирует последующий, создавая своего рода цепную реакцию.

Свертывание крови происходит в три фазы. Первая фаза начинается при соприкосновении крови с шероховатой поверхностью (местом повреждения сосуда), когда активируется первый элемент цепи—фактор контакта (XII), и заканчивается образование тромбопластина (III). Последний формируется из антигемофильного глобулина плазмы (VIII) при участии плазменных факторов XII, XI, X, IX, V и 3-го тромбоцитарного фактора в присутствии ионов кальция (IV).

С момента образования тромбопластина начинается вторая фаза свертывания: имеющийся в крови протромбин образуется в печени при участии витамина К и под влиянием тромбопластина в присутствии ионов кальция, плазменных факторов VII, VI и 1-го тромбоцитарного фактора превращается в активный тромбин. Под действием тромбина из находящегося в крови фибриногена образуется фибрин — это третья фаза свертывания крови, заканчивающаяся образованием кровяного сгустка, т. е. красного тромба. Следующим этапом является действие на фибрин фибринста-билизирующего фактора. Под влиянием 6-го тромбоцитарного фактора—ретрактозина нити фибрина укорачиваются, вызывая сокращение и уплотнение сгустка, что способствует полной остановке кровотечения.

Наряду с факторами, способствующими коагуляции крови, в ней находятся и антикоагулянты, или ингибиторы свертывания крови, обеспечивающие ее жидкую консистенцию. Каждому из компонентов свертывающей системы крови соответствует ингибитор (антитромбопластин, антитромбин, антиконвертин и др.). По отношению к антикоагулянтам имеются свои ингибиторы. В норме изменение в содержании одного из факторов той и другой системы ведет к соответствующему изменению его антагониста, чем поддерживается равновесие двух систем. Несбалансированное повышение активности антикоагулянтов приводит к кровоточивости. Наиболее мощным из антикоагулянтов является гепарин, тормозящий все фазы свертывания крови, особенно превращение протромбина в тромбин. Большую роль в описанных выше процессах играют тромбоцитарные факторы, из которых одни способствуют коагуляции крови, другие активизируют антикоагулянты.

После того как кровяной сгусток выполнит свое назначение, начинается обратный процесс— его растворение. Оно осуществляется сложной ферментной фибринолитической системой, во многом построенной аналогично свертывающей системе. Фибрин кровяного сгустка растворяется про-теолитическим ферментом — фибринолизином, который циркулирует в крови в виде неактивного профибринолизина. Его активаторами являются фибринокиназы—плазменные, тканевые и бактериальные. У фибринолизина и фибринокиназ имеются свои ингибиторы — антифибринолизин, антифибринокиназы.

Из сказанного видно, что гемостаз представляет собой очень сложный процесс и найти звено, «виновное» в его нарушении, не всегда легко. Существует значительное количество проб, помогающих выявить готовность организма к кровотечению или тромбообразованию и найти их причины. Различают классические коагуляционные пробы, выявляющие общую коагуляционную направленность крови и проводимые всем больным геморрагическими диатезами, и дифференциальные пробы, позволяющие выявить тот или иной недостающий фактор.

К классическим коагуляционным пробам относится определение следующих показателей: 1) времени свертывания крови; 2) числа тромбоцитов; 3) продолжительности кровотечения; 4) ретракции кровяного сгустка; 5) проницаемости (устойчивости) капилляров.

Время свертывания крови характеризует свертываемость крови в целом и не отражает отдельных фаз свертывания. Оно удлиняется при повы-

Рис. 144. Определение продолжительности кровотечения по Дюке в норме (а) и при тромбоцитопенической пурпуре (б).

шении антикоагулянтной активности крови или снижении концентрации про-коагулянтов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. Наибольшее замедление свертывания (до нескольких часов) наблюдается при гемофилии А. При некоторых геморрагических диатезах оно не меняется. Для определения свертывания взятую из вены кровь помещают в пробирке на водяную баню при температуре 37° С и каждые 30 с, наклоняя пробирку, смотрят, как смещается уровень жидкости. Прекращение смещения, т. е. свертывание крови, происходит в норме через 5—10 мин (способ Ли и Уайта). Широко применяются капельные способы определения свертываемости крови. Кровь либо набирают в капиллярную пипетку и определяют время, через которое кровь перестанет передвигаться в ней, либо помещают каплю крови во влажную подогреваемую камеру на парафинированное часовое стекло и определяют срок, когда капля при наклоне стекла перестает стекать к его краю. Для каждого способа имеется своя норма.

Продолжительность кровотечения определяют по уколочной пробе по Дюке. Кончик пальца или мочку уха прокалывают скарификатором на глубину 3 мм. Самопроизольно выступающую кровь снимают каждые 30 с прикосновением бумаги. Нормальная продолжительность кровотечения 2—4 мин. Поскольку прекращение кровотечения связано с образованием белого (тромбоцитного) тромба, результаты пробы зависят от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению, чему благоприятствует выделение тромбоцитами вазоконстриктора серотонина. При тромбоцитопении продолжительность кровотечения значительно удлиняется, число снятых капель возрастает во много раз (рис. 144). При нарушении тонуса капилляров размер капель становится больше.

Ретракция кровяного сгустка также отражает число и активность тромбоцитов, поскольку она происходит под влиянием выделяемого кровяными пластинками ретрактозима. Для ее определения наливают 3—5 мл венозной крови в градуированную центрифужную пробирку и помещают в термостат при температуре 37° С. Через сутки отделившуюся от сгустка сыворотку сливают. Разделив объем сыворотки на объем взятой крови, узнают индекс ретракции, равный в норме 0,3—0,5.Проницаемость (устойчивость) капилляров определяют с помощью следующих проб.

Симптом жгута (Кончаловского—Румпеля—Лееде). После наложения жгута на предплечье на коже дистальнее жгута через 3 мин появляются петехии. Появление их ранее 3 мин считается положительным симптомом. Так же расценивается появление более 1 петехии на 1 см 2 кожи после наложения манжеты от манометра при давлении 100 мм рт. ст.

Баночная проба. При помощи соединенной с манометром присасывающей банки на коже создают на 2 мин отрицательное давление, равное 200 мм рт. ст. При положительной пробе на этом участке появляются петехии, по числу которых судят о степени изменения сосудистой стенки.

Симптом щипка. На месте щипка возникает геморрагическое пятно, которое постепенно увеличивается и становится более интенсивным.

Молоточковый симптом. На коже после поколачивания перкуссионным молоточком появляются синяки.

Определение активности первой фазы свертывания крови. Наиболее простой пробой является определение времени рекальцификации плазмы. При ней отмечается время, в течение которого свертывается оксалатная плазма 1после прибавления к ней оптимального количества хлорида кальция. Проба характеризует свертываемость крови в целом. Результаты ее несколько отличаются от таковых при пробе свертывания цельной крови, в которой участвуют и факторы форменных элементов. Нормальное время рекальцификации около 60—70 с.

Тест потребления протромбина. Этот тест характеризует активность тех факторов плазмы, которые используют протромбин в процессе образования тромбина. Исследуют протромбиновое время плазмы (см. далее) и сыворотки. Чем больше протромбина потребляется при свертывании плазмы, тем меньше его остается в сыворотке, тем дольше она будет свертываться, и наоборот. Следовательно, укорочение времени при проведении теста свидетельствует о нарушении тромбопластинообразования.

Определение активности второй фазы свертывания крови. Активность второй фазы свертывания крови — фазы образования тромбина — зависит от концентрации протромбина. Определение ее сложно, поэтому прибегают к установлению суммарной активности протромбинового комплекса (факторы II, V, VI, VII и X). Метод состоит в определении скорости свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней избытка тромбопластина и хлорида кальция (время Квика). Так как время свертывания зависит от ряда условий (препарат тромбопластина, температура и др.), обычно определяют протромбиновый индекс—выраженное в процентах отношение протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме равен 80—100%).

Ту же фазу свертывания характеризует толерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении изменения (по сравнению с нормой) времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с последующей рекальцификацией.

При увеличении активности коагулянтов (склонность к тромбообразова-нию) толерантность плазмы к гепарину увеличивается, время свертывания плазмы укорачивается. Если преобладает активность антикоагулянтов (склонность к кровоточивости), время удлиняется.

Определение активности третьей фазы свертывания кро-в и. Основной метод исследования — определение уровня фибриногена. О последнем судят по эквивалентному ему содержанию фибрина.

Дополнительные методы исследования. Помимо перечисленных относительно простых методов, имеется значительное количество проб, определяющих активность тех или иных компонентов свертывающей и проти-восвертывающей систем крови. Большинство из них сложно. Из более простых методов широкое применение нашли две пробы, характеризующие общую направленность процесса свертывания крови — наклонность к гипо- или гиперкоагуляции. Это тромботест и тромбоэластография.

Тромботест. При помещении 0,1 мл оксалатной плазмы в 5 мл 0,5% раствора хлорида кальция в зависимости от способности крови к свертыванию после 30-минутной инкубации при температуре 37° С происходит выпадение фибрина различного характера — от опалесценции или мельчайших крупинок фибрина до плотного волокнистого комка. Различают семь степеней тромботе-ста, из которых первые три соответствуют гипокоагуляции, IV— V—нормальной коагуляции, VI—VII—гиперкоагуляции.

Тромбоэластография. Этот метод позволяет графически отобразить весь процесс спонтанного свертывания неизмененной (нативной) крови или плазмы.

Взятую из вены через силиконированную иглу кровь помещают в небольшую кювету и опускают в нее стержень с диском. Электродвигатель сообщает кювете колебательные движения. Пока кровь жидкая, диск при движении кюветы не смещается. По мере сгущения кровь увлекает в движение диск и стержень с прикрепленным к нему зеркальцем, которое отражает падающий на него луч света. Колебательные движения луча фиксируются на медленно движущейся фотобумаге в виде зигзагообразной линии. Если обвести контуры зигзагов, получается характерная фигура, называемая тромбоэластограммой. Измеряя некоторые ее отрезки, можно определить ряд показателей коагуляции, в частности «время реакции», соответствующее продолжительности первой и второй фаз свертывания, время образования сгустка (третья фаза), его эластичность, прочность и другие дополнительные показатели, отражающие гипер- или гипокоагуляцию (см. Приложение 1).

Суммированные результаты перечисленных проб составляют коагулограм-му, характеризующую состояние свертывающей системы крови.

Рентгенологическоеисследование

С помощью рентгенологического исследования можно определить увеличение лимфатических узлов средостения (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома), а также изменения костей, наблюдающиеся при некоторых видах лейкозов и злокачественных лимфом (очаговая деструкция костной ткани при миеломной болезни, разрушение костей при лимфосаркоме, уплотнение костей при остеомиелосклерозе). Изменения костной ткани лучше выявляются на рентгенограммах, чем при просвечивании. При обычном рентгенологическом исследовании селезенку увидеть нельзя. Для исследования сосудов селезенки производят спленопортографию.