Диагностический алгоритм при анемическом синдроме

Диагностический поиск при анемическом синдроме обычно включает 3 этапа:

1. Определение наличия анемического синдрома и его выраженности.

2. Определение ведущего патогенетического варианта анемии.

3. Поиск заболевания, лежащего в основе анемии, у конкретного больного.

1. Определение наличия анемического синдрома и его выраженности.Само по себе выявление анемии не представляется сложным. Основными клиническими проявлениями могут быть слабость, одышка, тахикардия, головокружение и др. Нередко выявляются признаки обострения другого заболевания, обусловленного анемическим синдромом: стенокардии, появление или усиление сердечной недостаточности, церебральной ишемии. Анемия как сопутствующий синдром может наблюдаться при самых различных заболеваниях и состояниях: при хронической почечной недостаточности, диффузных заболеваниях соединительной ткани, геморрагическом синдроме при гемобластозах, апластической анемии и т.д. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени тяжести патологического процесса и уровня снижения гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.

2. Определение ведущего патогенетического варианта анемии.На втором этапе диагностического поиска устанавливается основной механизм развития анемии у конкретного больного. В настоящее время выделяют следующие основные патогенетические варианты:

v Дефицит железа;

v Нарушение синтеза гема (сидероахрестические анемии);

v Нарушение синтеза ДНК – мегалобластные анемии (В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии);

v Повышенное кроворазрушение – гемолитические анемии;

v Костномозговая недостаточность;

v Нарушение регуляции эритропоэза (повышение уровня ингибиторов эритропоэза).

Учитывая, что каждый из патогенетических вариантов характеризуется определенными клинико-лабораторными признаками, целесообразно разделить диагностический поиск на две стадии: предварительной диагностики и подтверждения диагноза.

На первой стадии предварительного диагноза при расспросе больного врач выясняет давность симптомов анемии, обильность и частоту кровопотерь, связь с инфекцией, употреблением лекарственных препаратов, эффективность предшествующей терапии, если она проводилась. Следует обратить внимание на климато-географическое проживание больного, его национальность, установить генеалогию и происхождение предков, имеющих значение в диагностике наследственных гемолитических анемий.

При физикальном обследовании больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (характер бледности, наличие желтухи, геморрагической сыпи), увеличение лимфатических узлов (симметричность размеров, локализацию лимфоаденопатии, консистенцию и подвижность лимфоузлов), наличие гепато- и/или спленомегалии, аномалию развития скелета (башенный череп, полидактилия, килевидная грудная клетка и др.).

Задачей второго этапа диагностического поиска является проведение лабораторно-инструментального исследования. Рекомендуемый объем исследований включает следующее:

¨ Определение уровня гемоглобина

¨ Подсчет количества эритроцитов

¨ Подсчет количества тромбоцитов

¨ Подсчет количества ретикулоцитов

¨ Расчет цветового показателя или расчет среднего содержания гемоглобина в эритроците

¨ Подсчет количества лейкоцитов и формулы крови

¨ Просмотр мазка крови для определения аномальных форм эритроцитов, лейкоцитов и клеточных включений

¨ Определение содержания сывороточного железа

¨ Цитологическое исследование костного мозга

¨ Исследование билирубина и его фракций

¨ Исследование трансаминаз, щелочной фосфатазы, гаммаглутаминтрансферазы (ГГТ)

¨ Определение группы крови и Rh-фактора

¨ Исследование прямой и непрямой пробы Кумбса

¨ Исследование мочи на гемосидерин, гемоглобин

Приведенный перечень исследований ориентировочен, т.к. различные формы анемий могут потребовать проведения дополнительных методов обследования, таких как электрофоретический разгон цепей глобина, сахарозный тест, проба Хема, определение активности ферментов эритроцитов и др. Очевидно, что на данном этапе диагностического поиска, в большинстве случаев, удается определить патогенетический вариант анемии.

3. Поиск заболевания, лежащего в основе анемии, у конкретного больного.Как известно, анемия или анемический синдром чаще всего вторичны и являются следствием того или иного заболевания. Уже на этапе определения патогенетического варианта можно установить и болезнь, приведшую к развитию анемии. Для дальнейшего поиска предполагаемой патологии необходимо использовать дополнительные методы лабораторного и инструментального обследования:

§ УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза

§ Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, включая компьютерную томографию

§ Эндоскопическое исследование желудка, кишечника

§ Трепанобиопсию

§ Биопсию легких, лимфоузлов

§ Исследование системы гемостаза

§ Исследование функции почек

Этапный подход к диагностике анемий позволяет сделать дифференциальный поиск более эффективным, рациональным и экономичным.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия – это синдром, обусловленный дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. Существуют две формы железодефицитных состояний — латентный дефицит железа и железодефицитная анемия.

Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в его депо и снижением уровня транспортного железа крови при еще нормальных уровнях гемоглобина и эритроцитов. При железодефицитной анемии уменьшение запасов железа более выражено, и в периферической крови наблюдается снижение эритроцитов и гемоглобина.

Обмен железа. Железо играет в организме человека важнейшую роль, т.к. участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кислорода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состояние иммунологической резистентности.

Почти все железо, входящее в состав организма, является составной частью различных белков. Наиболее важный из них – гемоглобин – состоит из небелковой части (гема) и белковой части (глобина). В молекуле гема железо связано с протопорфирином. Гем содержится также в миоглобине, цитохромах, каталазе, лактопероксидазе. Основным белком, содержащим железо и не имеющим гемовой группы, является ферритин. Железо также входит в состав производного ферритина – гемосидерина, трансферина, а также ряда ферментов (аконитазы, ксантиноксидазы, НАД.Н-дегидрогеназы).

Общее содержание железа в организме человека составляет в среднем 4,5-5 г (у женщин – 3-4 г, у мужчин – 3-5 г). Организм человека ежедневно получает с пищей около 15-20 г железа. В 12-перстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки в обычных условиях всасывается 1-1,5 мг, а при повышенной потребности организма в железе и его дефиците всасывается около 2 мг железа в сутки. Наибольшее количество железа всасывается из мяса, особенно телятины, т.к. в продуктах животного происхождения железо может содержаться в виде двухвалентного иона (Fe2+), который растворяется в щелочной среде тонкой кишки и хорошо всасывается, практически без участия соляной кислоты желудочного сока. В растительных же продуктах содержится преимущественно трехвалентное железо (Fe3+), не растворимое в щелочной среде тонкого кишечника и переходящее в двухвалентное состояние под влиянием соляной кислоты.

На всасывание железа оказывают влияние различные вещества: аскорбиновая кислота, фруктоза, сорбит, янтарная кислота, алкоголь, органические кислоты (лимонная, яблочная), апельсиновый сок, животные белки (мясо, рыба), аминокислоты (гистидин, лизин, цистеин).

Главным образом, железо всасывается в 12-перстной кишке и верхних отделах тощей кишки. В слизистой оболочке этих отделов тонкого кишечника имеется транспортная система, регулирующая всасывание железа в зависимости от потребностей организма в нем. При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферрином.

Депонирование железа осуществляется в депо (прежде всего в печени и селезенке) – в составе белков ферритина и гемосидерина. Они представляют собой своеобразный резервный пул, куда поступает железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наибольшее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, эритроцитах и в сыворотке крови. Ферритин присутствует также и в слизистой оболочке тонкой кишки. Другая форма депонирования железа – гемосидерин – накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, в купферовских клетках печени.

Потеря железа из человеческого организма происходит следующими путями:

§ С калом (железо, не всосавшееся из пищи; железо, выделяющееся с желчью; железо в составе слущивающегося эпителия кишечника; железо эритроцитов в кале);

§ Со слущивающимся эпителием кожи;

§ С мочой.

В среднем, выделение железа за сутки достигает как у мужчин, так и у женщин до 1 мг. У женщин фертильного возраста дополнительные потери железа возникают за счет менструаций, беременности, родов, лактации.

Классификация железодефицитной анемии (Ю.Г.Митерев, Л.Н.Воронина, 1992) представлена в таблице 3:

Таблица 3

Этиология и патогенез. Одной из самых частых причин железодефицитной анемии являются хронические кровопотери. Основными источниками хронических кровопотерь служат:

1. Маточные кровопотери – наиболее частая причина развития железодефицитной анемии у женщин. В норме с менструальной кровью (30-60 мл) женщина теряет около 15-30 мг железа, количество которого восстанавливается при полноценном питании. При большем объеме менструальной кровопотери (например 40-60 мг железа ежемесячно) через определенное время у женщины может возникнуть дефицит железа, который приведет к развитию анемии. Основными причинами гиперполименорреи являются дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, миома матки, злокачественные опухоли матки, внутриматочные контрацептивы, заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом.

2. Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) также являются частой причиной развития железодефицитной анемии как у мужчин, так и у женщин. Основные заболевания, вызывающие желудочно-кишечные кровотечения:

· Язвы желудка и 12-перстной кишки;

· Острые и хронические эрозии желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит;

· Рак пищевода, желудка, тонкого или толстого кишечника;

· Полипоз желудка, полипы толстого кишечника;

· Диафрагмальная грыжа;

· Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка;

· Дивертикулез ЖКТ;

· Кровоточащий геморрой;

· Десневые кровотечения.

3. Кровопотери в замкнутые полости тела с последующим нарушением реутилизации железа наблюдаются при эндометриозе, изолированном легочном гемосидерозе и синдроме Гудпасчера.

4. Носовые кровотечения служат причиной развития железодефицитной анемии у больных, страдающих геморрагическими диатезами (при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии, болезни Рандю-Ослера и др.), гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертониями.

5. Кровопотери при заболеваниях легких проявляются в виде кровохарканья и легочных кровотечений при туберкулезе легких, раке легкого, бронхоэктатической болезни.

6. К редким формам кровопотерь относятся ятрогенные кровопотери, обусловленные врачебными манипуляциями, и «истерические кровопотери» (синдром Ластени де Фержоля), искусственно вызываемые у лиц с психическими расстройствами.

Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются:

¨ Хронические энтериты и энтеропатии с синдромом мальабсорбции;

¨ Резекция тонкой кишки;

¨ Резекция желудка по методу Бильрот II, когда происходит выключение части 12-перстной кишки.

Повышенная потребность в железе, также приводящая к развитию железодефицитной анемии, возникает в период беременности, родов, лактации, во время полового созревания и роста, при интенсивных занятиях спортом, а также у больных В12-дефицитной анемией на фоне лечения витамином В12.

Недостаточное поступление железа с пищей приводит к развитию нутритивной (алиментарной) железодефицитной анемии и встречается у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, строгих вегетарианцев и больных с неврогенной анорексией.

Железодефицитная анемия, обусловленная нарушением транспорта железа, наблюдается при:

Ø Врожденной гипо- и атрансферинемии;

Ø Гипопротеинемиях различного генеза;

Ø Выработке антител к трансферину и его рецепторам.

Клиническая картина железодефицитной анемии характеризуется двумя основными синдромами – анемическим и сидеропеническим.

Анемический(циркуляторно-гипоксический) синдром при дефиците железа проявляется неспецифическими симптомами: головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, обморочные состояния. При физикальном обследовании выявляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, обнаруживаются признаки миокардиодистрофии (одышка, тахикардия, нарушения ритма, умеренное расширение левых границ сердца, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке или во всех аускультативных точках), недостаточности кровообращения, артериальной гипотензии.

Сидеропеническийсиндром (гипосидероз) связан с тканевым дефицитом железа, приводящим к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидазы, пероксидазы, сукцинат-дегидрогеназы и др.). Основными органами и системами, в которых гипосидероз наиболее выражен, являются кожные покровы и дериваты кожи, желудочно-кишечный тракт, нервная система и сердечно-сосудистая система. Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами:

§ извращение вкуса в виде желания есть мел, глину, землю, зубную пасту, сырое тесто и т.д. (патофагия);

§ извращение обоняния – пристрастие к некоторым запахам, чаще к запахам краски, ацетона, бензина и др. (патоосмия);

§ пристрастие к соленой, острой, пряной пище;

§ выраженная мышечная слабость и утомляемость;

§ сухость и шелушение кожи;

§ ломкость и слоистость ногтей, поперечная исчерченность ногтей, койлонихии;

§ тусклость, ломкость, выпадение волос, расслаивание и сечение кончиков волос, раннее поседение;

§ ангулярный стоматит, глоссит с последующей атрофией сосочков языка («лакированный» язык);

§ симптоматика гастрита;

§ крайне редким симптомом является сидеропеническая дисфагия (симптом Пламмера-Винсона);

§ симптом «голубых склер», характеризующийся синеватой окраской или выраженной голубизной склер;

§ императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе, кашле, чихании, ночной энурез;

§ «сидеропенический субфебрилитет»;

§ предрасположенность с острым вирусным респираторным заболеваниям и другим инфекционно-воспалительным процессам;

§ снижение репаративных процессов кожных покровов и слизистых оболочек.

Лабораторные критерии железодефицитной анемии:

1. Гемоглобин ниже 120 г/л у мужчин и 110 г/л у женщин;

2. Снижение цветового показателя ниже 0,86;

3. Снижение содержания гемоглобина в эритроцитах (24 nr);

4. Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30%);

5. Гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным прокрашиванием и появлением просветления в центре;

6. Повышение количества микроцитов более 20%;

7. Анизоцитоз (неодинаковая величина эритроцитов) и пойкилоцитоз (различная форма эритроцитов);

8. Снижение сывороточного железа менее 11,6 мкмоль/л;

9. Повышение свободного трансферрина более 35,8 мкмоль/л.

10. Повышение общего трансферрина (ОЖСС) более 71,6 мкмоль/л;

11. Повышение всасывания радиоактивного железа;

12. Положительная десфераловая проба (уменьшение уровня железа в моче после введения десферала, менее 0,6 в сутки);

13. Тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное;

14. При выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

В костном мозге при железодефицитной анемии отмечается уменьшение количества сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих железо).

Дифференциальный диагноз. Железодефицитную анемию в первую очередь необходимо дифференцировать с другими гипохромными анемиями: железоперераспределительной, железонасыщенной, тиреопривной (при гипофункции щитовидной железы), при гетерозиготной талассемии.

Железоперераспределительные анемии (анемии при нарушении реутилизации железа) обусловлены нарушением перемещения железа из депо в плазму крови и далее к эритрокариоцитам. Железоперераспределительные анемии занимают по частоте распространения второе место после железодефицитных анемий и развиваются при следующих заболеваниях: острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания легких, почек, органов брюшной полости, костей; генерализованные инфекции (сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез); саркоидоз; хронические лейкозы; ревматоидный артрит; хронический активный гепатит и алкогольные поражения печени; онкологические процессы; ишемическая болезнь сердца.

Диагностические критерии железоперераспределительной анемии:

1. Умеренно гипохромный характер анемии.

2. Нормальный уровень сывороточного железа (иногда – умеренное снижение).

3. Снижение ОЖСС (иногда – нормальный уровень).

4. Повышение содержания ферритина в сыворотке крови.

5. Снижение количества сидеробластов в костном мозге.

6. Наличие клинико-лабораторных признаков активного воспалительного (инфекционного или неинфекционного) процесса, реже – онкологического.

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии — это анемии связанные с нарушением синтеза гема, обусловленные нарушением утилизации, использования железа для синтеза гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в эритрокариоцитах.