Дети с синдромом холте орама
Синдром передается наследственным путем как аутосомно-доминантный признак, который является полностью проникающим. Патология связана с мутациями транскрипционного фактора TBX5, который важен как для развития сердца, так и для формирования верхних конечностей. Патофизиологические нарушения являются прямым результатом пороков развития сердца и верхних конечностей. Не обнаружено каких-либо зависимостей развития патология в результате каких-либо факторов окружающей среды.
Поражение верхних конечностей
Несмотря на то, что клинические проявления аномалии носят изменчивый характер, нарушения верхних конечностей всегда присутствуют при данном заболевании. Нарушения могут быть односторонними или двусторонними, а также асимметричными и могут включать в себя лучевую, запястную и тинарную кости.
Аплазия, гипоплазия, слияние или аномальное развитие указанных костей создают спектр фенотипов, в том числе трифалангиальные или отсутствующие большие пальцы. В более редких случаях порок развития верхних конечностей может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать фомелию (порок развития, при котором руки прикреплены близко к телу); что получило название синдромом псевдоталидомида.
Наиболее частыми проявлениями у больных, страдающих синдромом Холт-Орама, являются пороки развития или слияния костей запястья. Нарушения запястной кости являются единственными дефектами, которые присутствую у каждого больного, хотя у отдельных больных указанные аномалии могут быть выявлены только с помощью рентгенологического метода диагностики.
Вовлечение сердца
Приблизительно у 75% больных с данной патологией присутствует какая-либо степень сердечной недостаточности. У большинства больных аномалия представляет собой либо дефект межпредсердной перегородки, либо дефект межжелудочковой перегородки, который варьируется по количеству, размеру и местоположению. Первый из них, как правило, встречается как тип дефекта перегородки secundum, тогда как второй, как правило, встречаются в трабекулярной перегородке мышц.
Аномалии развития сердца также могут включать в себя дефекты сердечной проводимости, например, прогрессирующая атриовентрикулярная блокада и мерцательная аритмия . Указанные нарушения нередко присутствуют даже при отсутствии дефектов перегородки.
Синдром Холта-Орама является наиболее распространенной формой синдрома «сердце-рука», его распространенность оценивается в 0,95 случаев на 100 000 общего числа рождений. Примерно в 85% случаев это связано с новыми мутациями.
Прогноз заболевания, обычно, хороший, но он зависит от тяжести пороков развития сердца.
Структурные поражения присутствуют при рождении.
Значительные внутрисердечные шунтирования крови могут быть причиной внезапной сердечной смерти или развитием легочной гипертнзии или синдрома Эйзенменгера.
Первым клиническим проявлением заболевания может являться сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма (в том числе, блокаду сердца) или инфекционный эндокардит.
Заболевание сердечной проводимости прогрессирует с возрастом.
У больных среднего возраста часто имеется атриовентрикулярная блокада тяжелой степени или мерцательная аритмия.
Клиническая картина
У больных может быть семейная история пороков развития сердца или конечностей.
В младенческом возрасте могут наблюдаться явные пороки развития конечностей или признаки сердечной недостаточности, которые являются производными по отношению к дефектам межпредсердной, межжелудочковой перегородки или болезни сердечной проводимости.
Физикальный осмотр
Деформация верхних конечностей при данной патологии имеет следующие особенности:
В любом случае присутствует, однако может быть либо односторонней, либо двусторонней
Левосторонние нарушения зачастую носят более серьезный характер, чем нарушения правой руки или кисти
Неравномерная длина рук в результате аплазии, гипоплазии, слияния или аномального развития лучевой, запястной и затемарной костей
Неправильная пронация и супинация предплечья
Трёхфаланговый большой палец или отсутствие большого пальца
Возможна ненормальная оппозиция большого пальца
Могут иметься наклонные плечи и ограничение движения в плечевом суставе
Фокомелия (отсутствие верхних конечностей или их отделов)
Нарушения сердечной деятельности могут включать в себя следующие признаки:
Брадикардия
Нерегулярный пульс (эктопия)
Мерцательная аритмия
Широкое, фиксированное расщепление второго тона сердца
Шум систолического потока крови
Голосистолический шум (что может означать дефект межжелудочковой перегородки)
Причины
Синдром Холта-Орама – это генетическое заболевание, который передается аутосомно-доминантным типом наследования и является высоко проникающим. Первоначальные исследования сцепления показывают, что дефект гена находится на длинном плече хромосомы 12.
Молекулярно-генетические исследования показывают, что причинами заболевания являются мутации гена, которые инактивируют фактор транскрипции TBX5. Спорадическая болезнь может представлять собой мутацию зародышевой линии de novo в TBX5 .
Признание того, что люди со спорадическим заболеванием могут передавать болезнь потомству, очень важно.
Выявление роли гена TBX5 при синдроме Холт-Орама позволяет сформировать представление о важной, но еще не определенной роли TBX5 в развитии перегородки сердца человека, его изомеризации, а также развитии верхних конечностей.
Диагностика
Рентгенография
Нарушения развития конечностей определяется в отдельных случаях определяется с помощью физикального осмотра. Если поражение конечностей не столь очевидно, выполняется рентгенография верхней конечности и кисти для обнаружения подробных показателей аномалии костей запястья, как показано на рисунке ниже.
Задне-передняя рентгенограмма рук пациента с синдромом Холт-Орама. Дистальная фаланга левого большого пальца гипопластична. Кистевые кости обеих рук являются ненормальными, но аномалии на левой стороне больше, чем на правой стороне. Аномалии лучевых лучей левой верхней конечности часто больше, чем на правой стороне.
У лиц, не имеющих аномалий запястной кости в преаксиальных лучевых костях, не имеется синдрома Холта-Орама.
Полученные результаты при рентгенографии грудной клетки могут свидетельствовать об увеличении легочных артерий в результате легочной гипертензии или кардиомегалии. Также может присутствовать подтверждения застойной сердечной недостаточности.
Эхокардиография
Эхокардиография – это визуальное диагностическое исследование, которое может проводиться для определения наличия дефектов перегородки или других сердечных аномалий. Наиболее распространенной сердечной аномалией является дефект межпредсердной перегородки. У отдельных лиц также может быть изолированный дефект межжелудочковой перегородки.
Необъяснимое, значительное увеличение правого предсердия у плода может указывать на синдром Холта-Орама; Врачам следует тщательно исследовать аномалию верхней конечности и обсудить генетическое тестирование с родителями.
В тяжелых случаях нарушения дефект перегородки может включать в себя несколько отверстий. К другим аномалиям могут относиться аномальная изомерию или аномальный легочный венозный возврат.
В редких случаях многочисленные разновидности сложных врожденных пороков сердца могут быть причиной синдрома Холта-Орама.
Дифференциальная диагностика
При назначении диагноза врачами также рассматриваются следующие состояния в отношении лиц с подозрением на синдром Холта-Орама:
- Хромосомные аномалии плода
- Лучевой синдром Дуэйна (синдром Окихиро)
- Анемия Фанкони
- Тератогенное воздействие
- Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости
- Синдром Таунса-Брокса
- Молочно-щелочной синдром
- Дефекты позвонков, анальная атрезия, трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода и комплекс радиальных и почечных аномалий.
Лечение
Клиническое обследование, как правило, можно проводить в амбулаторных условиях, однако могут потребоваться стационарные исследования и хирургическое лечение. Больные принимаются для сердечно-сосудистых исследований и возможного хирургического вмешательства.
Лицам с прогрессирующей сердечной недостаточностью может потребоваться имплантация постоянного кардиостимулятора сердца.
Хирургическое лечение может быть необходимым для исправления пороков сердца или, вероятно, для улучшения функционирования конечностей.
Никаких конкретных лекарственных средств для лечения патологии не применяется. Однако антибиотикопрофилактика и антикоагуляция могут потребоваться в зависимости от тяжести врожденного порока сердца.
Хирургическое лечение
Большинство поражений сердца, таких как дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, поддаются полной хирургической коррекции, если не возникли легочная гипертензия или желудочковая недостаточность.
Дефекты перегородки без гемодинамически значимого шунтирования не требуют хирургического вмешательства.
Дети с тяжелыми аномалиями конечностей могут получать направление к хирургам-ортопедам для рассмотрения назначения различных процедур. Детям с тяжелым укорочением конечностей могут быть показаны протезы.
Источник
Синдром Холта-Орама, также называемый синдромом «сердце-рука», является наследственным заболеванием, которое характеризуется нарушениями верхних конечностей и сердца. Холт и Орам впервые описали это состояние в 1960 году при обследовании пациентов с дефектами межпредсердной перегородки и аномалиями большого пальца.
Синдром Холта-Орама. Причины
Синдром Холта-Орама является генетическим расстройством, которое имеет аутосомно-доминантный признак.
- Дефектный ген находится на длинном плече хромосомы 12.
- Молекулярно-генетические исследования показывают, что болезнь вызывается мутациями, которые инактивируют фактор транскрипции TBX5.
- Спорадическая болезнь может развиваться De Novo при мутации в гене TBX5.
Синдром Холта-Орама. Патофизиология
Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание связано с мутациями в гене транскрипционного фактораTBX5, что в конечном итоге выливается в развитие аномалий сердца и верхних конечностей. Патофизиологические последствия являются прямым результатом развития пороков развития сердца и верхних конечностей. Информация по экологическим факторам, которые могут нести ответственность за развитие синдрома, не поступала.
Синдром Холта-Орама. Симптомы и проявления
Верхние конечности.
Хотя клинические проявления показывают переменный характер, аномалии верхних конечностей у детей присутствуют всегда. Аномалии могут быть односторонними или двусторонними, асимметричными и симметричными. Аплазия, гипоплазия, или другие аномальные проявления в этих костях проявляют целый спектр фенотипов (от простых аномалий и до полного отсутствия пальцев). Иногда порок развития конечностей может быть настолько серьезным, что у ребенка может развиться фокомелия (порок развития, при котором будут отсутствовать проксимальные участки рук). Наиболее распространенным проявлением синдрома являются пороки развития или слитые кости запястья. Кистевые аномалии являются единственными типами проявлений этого синдрома, которые присутствуют у каждого пациента с синдромом. Однако эти аномалии, у некоторых людей, могут быть обнаружены только при прохождении рентгенологических процедур.
Сердце.
Примерно 75% больных имеют некоторую сердечную аномалию. У большинства пациентов присутствует либо дефект межпредсердной перегородки либо дефект межжелудочковой перегородки, эти дефекты могут варьироваться в размере и расположении. Сердечные аномалии также могут включать в себя сердечные дефекты проводимости и фибрилляции предсердий. Эти аномалии часто присутствуют даже в отсутствие дефектов перегородки.
Синдром Холта-Орама. Фото
Полидактилия всех четырех конечностей.
Обратите внимание на мизинцы.
Синдром Холта-Орама у матери.
И у её сына.
Гипоплазия конечностей.
Слева рентген грудной клетки до операции. Правый желудочек, правое предсердие и центральная часть легочной артерии расширенна. Справа, рентген грудной клетки после оперативного закрытия дефекта межпредсердной перегородки, у пациента наблюдается значительное сокращение правого предсердия, желудочка и сокращение растяжения легочной артерии.
Проявления синдрома Холта-Орама.
Пупочная грыжа с полидактилией левой верхней конечности.
Рентген грудной клетки показывает кардиомегалию.
На снимке виден дополнительный палец.
Физическое обследование
- Деформации верхних конечностей
- Всегда присутствуют, но могут быть односторонними или двусторонними
- Левосторонние аномалии часто более тяжелые, чем аномалии правой руки
- Неравные длины рук происходят в связи с аплазией, гипоплазией, слиянием или аномальным развитием радиальной кости, запястья
- Аномалии предплечья
- Могут отсутствовать пальцы
- Аномалии большого пальца
- Ограничения в движениях плечевым суставом
- Фокомелия
- Поражения сердца
- Брадикардия
- Нерегулярный пульс (эктопия)
- Мерцательная аритмия
- Легочный систолический шум
- Голосистолический шум
Синдром Холта-Орама. Диагностика
- Рентгенография костей рук
- Рентгенография грудной клетки. Результаты могут продемонстрировать увеличенные легочные артерии в связи с развитой легочной гипертензией или кардиомегалией, также по результатам можно найти свидетельства застойной сердечной недостаточности.
- Эхокардиография. На этой процедуре можно определить присутствие дефектов перегородки или другие сердечные аномалии. Наиболее распространенной сердечной аномалией является дефект межжелудочковой перегородки. Некоторые пациенты также могут иметь ВСД. Необъяснимое, значительное расширение правого предсердия у плода может означать наличие синдрома Холта-Орама.
- ЭКГ для определения участия проводящей системы.
- Генетическая оценка также имеет важное значение — мутации в гене TBX5 обнаруживаются у около 75% лиц, отвечающим строгим клиническим критериям синдрома Холта-Орама.
Синдром Холта-Орама. Лечение
Медикаментозное лечение пациента может выполняться, как правило, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, хирургическое вмешательство также может быть необходимым. Пациентам с блокадой сердца может потребовать установка постоянного кардиостимулятора. Хирургическое вмешательство может быть выполнено для коррекции пороков сердца или, возможно, для улучшения функций конечностей.
Хирургическое вмешательство.
Большинство пороков сердца, такие как дефект межпредсердной перегородки либо дефект межжелудочковой перегородки поддаются хирургической коррекции, если у пациента не наблюдается легочная гипертензия или коллапс желудочка. Сегодня доступно несколько хирургических методов, которыми можно исправлять сердечные аномалии, к ним также можно отнести имплантацию чрескожных транскатетерных устройств, которыми можно закрыть отверстие в перегородке.
- Септальные дефекты без гемодинамически значимых аномалий не требуют коррекции.
- Дети с тяжелыми аномалиями конечностей могут быть направлены к ортопедами для рассмотрения и проведения специальных коррекционных процедур.
- Дети с укороченными конечностями могут извлечь выгоду из протезов.
Синдром Холта-Орама. Осложнения
- Сердечная недостаточность
- Аритмия
- Блокада сердца
- Мерцательная аритмия
- Инфекционный эндокардит
- Внезапная смерть
Синдром Холта-Орама. Прогноз
Прогноз, как правило, хороший, но он сильно зависит от тяжести сердечных пороков.
Источник