Демпинг синдром патогенез клиника лечение

Демпинг-синдром. Диагностика и лечение демпинг-синдрома.

У больных, перенесших операцию на желудке, при нарушении функции привратника, регулирующей опорожнение желудка, может развиться демпинг-синдром. Недостаточность регулирующей опорожнение желудка функции привратника может возникать по следующим причинам:

1. Рассечение привратника (пилоропластика).

2. Обходное шунтирование привратника (гастроею-ностомия).

3. Резекция привратника (резекция по Billroth II или Billroth I).

Термин «Dumping» (разгрузка) впервые был предложен Mix в 1922 году и означает очень быстрое опорожнение желудка.

Демпинг-синдром характеризуется вазомоторными желудочно-кишечными симптомами. Вазомоторные симптомы развиваются в результате стимуляции адренергической системы и проявляются тахикардией, приливом крови, возбуждением, слабостью, тревогой, расстройством дыхания, и т.д. Наиболее частые желудочные симптомы — это вздутие живота, тошнота рвота, схваткообразная боль в животе и диарея. Прием внутрь гипертонических растворов воспроизводит клиническую картину демпинг-синдрома при поступлении этих растворов в тощую кишку. С другой стороны, быстрое опорожнение желудка вместе с ускоренным прохождением содержимого через кишечник и растяжением отводящей петли, приводят к уменьшению объема циркулирующей плазмы крови. Демпинг-синдром приводит также к другим нейрогуморальным нарушениям, таким как повышение концентраций вазоактивных кишечных пептидов, нейротензина, панкреатических полипептидов, инсулина, и глюкагона в крови. Известно, что соматостатин, ингибируя секрецию обоих вышеупомянутых гормонов, предупреждает развитие клинической картины демпинг-синдрома, поэтому его используют для лечения этого осложнения.

Симптомы демпинг-синдрома появляются во время приема пищи или спустя 45 минут. Поэтому, если симптомы развиваются во время еды или спустя несколько минут, то это осложнение называют ранним демпинг-синдромом, в отличие от позднего демпинг-синдрома, развивающегося через 1 или более часов после еды. Эти симптомы могут значительно различаться у разных пациентов, но вместе они дают клиническую картину, сходную с картиной гипогликемии, так как при демпинг-синдроме снижается уровень сахара в крови. В связи с этим демпинг-синдром часто определяют как реактивный гипогликемический синдром, который объясняют реакцией мозгового вещества надпочечников и увеличением продукции адреналина. Поздний демпинг-синдром можно предупредить или купировать инъекцией соматостатина.

Демпинг-синдром обычно умеренно выражен и постепенно самопроизвольно исчезает. Существует небольшая группа больных, которые являются нетрудоспособными из-за тяжелой формы демпинг-синдрома.

Демпинг-синдром развивается у больных, оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, и реже — у больных, оперированных по поводу язвы желудка или рака.

Больные с язвой двенадцатиперстной кишки часто имеют психосоматическую предрасположенность к развитию демпинг-синдрома. Данный факт заставляет учитывать при выборе вида операции не только патологические изменения, вызванные язвой, но и психосоматическое состояние пациента. Демпинг-синдром, ранний или поздний, следует лечить консервативными методами, учитывая его природу. Оперативное лечение демпинг-синдрома показано в исключительно редких случаях и дает спорные результаты.

Патогенз нарушения моторной функции желудка при демпинг-синдроме

Проявления раннего демпинг-синдрома обычно уменьшаются, когда больной ежедневно принимает пищу чаще, но в меньших количествах. Пища должна содержать в основном белки, жиры и минимальное количество углеводов. Больным не следует принимать жидкость с едой, жидкость следует употреблять между приемами пищи. Важно принимать седативные и антигистаминные средства. Кроме того, в первые дни после операции больным рекомендуется принимать пищу, лежа на левом боку; это положение значительно уменьшает проявления раннего демпинг-синдрома.

Применение соматостатина предупреждает развитие симптомов как раннего, так и позднего демпинг-синдрома или приводит исчезновению уже имеющихся симптомов.

Этот гормон применяют подкожно за 20 минут до еды, как и аналог соматостатина пролонгированного действия октреотид.

Для лечения раннего демпинг-синдрома было предложено множество видов хирургических вмешательств, особенно в случаях, когда нарушается трудоспособность больных. К сожалению, не доказана эффективность ни одного из этих методов.

Вот некоторые из этих операций:

1. Интерпозиция сегмента тощей кишки длиной 20— 25 см в изоперистальтическом положении между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Эту операцию всегда следует дополнять стволовой ваготомиейлля предупреждения развития язвы анастомоза.

2. Интерпозиция двойного сегмента тощей кишки длиной 10—12 см, одного— в изоперистальтическом направлении, другого — в антиперистальтическом, с созданием еюно-еюноанастомоза между ними.

3. Интерпозиция антиперистальтического сегмента тощей кишки длиной 10 см между желудком и культей двенадцатиперстной кишки.

4. Гастроеюностомия по Roux-en-Y, дополненная антрэктомией и стволовой ваготомией для предотвращения развития язв анастомоза.

5. Трансформация резекции желудка по Billroth II в Billroth I.

— Также рекомендуем «Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.»

Оглавление темы «Редкие осложнения резекции желудка. Опухоли желудка.»:

1. Синдром приводящей петли. Кровотечение из гастроеюноанастомоза.

2. Внутренние грыжи после резекции желудка. Профилактика внутренних грыж после резекции желудка.

3. Демпинг-синдром. Диагностика и лечение демпинг-синдрома.

4. Некроз культи желудка. Тощекищечно-желудочная инвагинация.

5. Перевод резекции по Billroth II в Billroth I. Техника перевода резекции желудка по Soupault-Boucaille.

6. Хирургическое лечение дивертикулов желудка. Операции при дивертикулах желудка.

7. Доброкачественные опухоли желудка. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей желудка.

8. Хирургическое лечение полипов желудка эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли неэпителиального происхождения.

9. Хирургическое удаление полипа желудка на ножке. Резекция полипа желудка.

10. Эпидемиология рака желудка. Выбор метода лечения рака желудка.

Источник

Äåìïèíãñèíäðîì

Ðàííèé äåìïèíãñèíäðîì (äåìïèíãñèíäðîì, ñèíäðîì ñáðàñûâàíèÿ). Âñòðå÷àåòñÿ â 1030% ñëó÷àåâ.

Ïàòîãåíåç.

Äëÿ îáúÿñíåíèÿ ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ äåìïèíãñèíäðîìà ðàçðàáîòàíû ìåõàíè÷åñêàÿ, íåðâíîðåôëåêòîðíàÿ, ãóìîðàëüíàÿ, îñìîòè÷åñêàÿ, ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ, õèìè÷åñêàÿ, ýëåêòðîëèòíàÿ òåîðèè è òåîðèÿ ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàäïî÷å÷íèêîâ. Îáùèì èõ íåäîñòàòêîì ÿâëÿåòñÿ îäíîñòîðîííÿÿ èíòåðïðåòàöèÿ ðàçâèâàþùèõñÿ èçìåíåíèé â îðãàíèçìå áîëüíûõ.

Ïàòîôèçèîëîãèÿ äåìïèíãñèíäðîìà ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ, ðåàëèçóþùèõ ñâîå âëèÿíèå íà ôîíå íàðóøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñèñòåìû ãèïîôèç êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ è íåðâíîïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïðåæäå âñåãî ðàçðóøåíèå êëàïàííîãî àïïàðàòà ïðèâðàòíèêà, ôîðìèðîâàíèå íîâîãî æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî ñîóñòüÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ óñêîðåííûì îïîðîæíåíèåì êóëüòè æåëóäêà îò ïèùåâûõ ìàññ, ñòðåìèòåëüíûì èõ ïðîäâèæåíèåì ïî òîíêîé êèøêå. Ýòî ïðèâîäèò ê áûñòðîìó ôåðìåíòàòèâíîìó ãèäðîëèçó ïèùåâàðèòåëüíûõ âåùåñòâ, ïîâûøåíèþ îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ïðîñâåòå êèøêè. Âñëåäñòâèå âûðàâíèâàíèÿ îñìîëÿðíîñòè âî âíå è âíóòðèêëåòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ âíåêëåòî÷íàÿ æèäêîñòü ïåðåìåùàåòñÿ â ïðîñâåò êèøêè. Êèøå÷íàÿ ñòåíêà ðàñòÿãèâàåòñÿ. Îäíîâðåìåííî âûäåëÿþòñÿ âàçîàêòèâíûå àìèíû: ãèñòàìèí, ñåðîòîíèí, êèíèíû, âàçîàêòèâíûé èíòåñòèíàëüíûé ïîëèïåïòèä è äð. Ïðîèñõîäèò âàçîäèëàòàöèÿ. Èçìåíÿåòñÿ âíóòðè è âíåøíåñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íàáëþäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, ñìåíÿþùàÿñÿ ãèïîãëèêåìèåé. Â ñåêðåòå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñíèæàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ôåðìåíòîâ. Óìåíüøåíèå ÎÖÊ ñîïðîâîæäàåòñÿ òàõèêàðäèåé, îáùåé ñëàáîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, îáìîðîêàìè, âíà÷àëå ïàäåíèåì, à çàòåì ïîâûøåíèåì ÀÄ. Ïîÿâëÿþòñÿ ðàííèå âàçîìîòîðíûå ñèíäðîìû: òîøíîòà, äèàðåÿ. Ïèùåâûå ìàññû ïîäâåðãàþòñÿ íåïîëíîìó ïåðåâàðèâàíèþ. Ïîñòåïåííî áîëüíûå èñòîùàþòñÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

Ó áîëüíûõ ñ äåìïèíãñèíäðîìîì ñðàçó æå ïîñëå åäû (îñîáåííî ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ñëàäêèõ è ìîëî÷íûõ áëþä) ïîÿâëÿþòñÿ ðåçêàÿ ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïðèñòóïû æàðà âî âñåì òåëå, ãîëîâíàÿ áîëü, ñåðäöåáèåíèå, áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, øóì â óøàõ, óõóäøåíèå çðåíèÿ, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü. Îòìå÷àþòñÿ óð÷àíèå, ðåæóùàÿ áîëü â æèâîòå, ÷àñòî çàâåðøàþùàÿñÿ ïðîôóçíûì ïîíîñîì. Â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ âûäåëÿþò òðè ñòåïåíè (ôîðìû) òÿæåñòè äåìïèíãñèíäðîìà: ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ.

Ïðè ëåãêîé ñòåïåíè äåìïèíãñèíäðîì ïîÿâëÿåòñÿ âñêîðå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òîëüêî ñëàäêèõ è ìîëî÷íûõ áëþä. Îí ïðîäîëæàåòñÿ 1530 ìèí. Èíòåíñèâíîñòü êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåçíà÷èòåëüíàÿ. Ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ íà 15 óäàðîâ â ìèíóòó. Ìàññà òåëà îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé, íî èíîãäà îòìå÷àåòñÿ åå äåôèöèò, íå ïðåâûøàþùèé 5 êã. Òðóäîñïîñîáíîñòü áîëüíûõ íå íàðóøàåòñÿ.

Ó áîëüíûõ ñ äåìïèíãñèíäðîìîì ñðåäíåé òÿæåñòè âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû âîçíèêàþò ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ëþáîé ïèùè 24 ðàçà â íåäåëþ. Îíè äëÿòñÿ 4560 ìèí. Â ðàçãàð ïðèñòóïà áîëüíûå âûíóæäåíû ëîæèòüñÿ. Ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ íà 2025 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ èìååò òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ â îñíîâíîì çà ñ÷åò ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Äåôèöèò ìàññû òåëà äîñòèãàåò 10 êã. Íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âîçíèêàþò íåðâíîïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Òðóäîñïîñîáíîñòü ñíèæàåòñÿ.

Äåìïèíãñèíäðîì òÿæåëîé ñòåïåíè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì òÿæåëîé ðåàêöèè ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ëþáîé ïèùè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü åãî ñîñòàâëÿåò 1,53 ÷. Â òå÷åíèå ýòîãî ïðîìåæóòêà âðåìåíè áîëüíûå âûíóæäåíû íàõîäèòüñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Â ìîìåíò ïðèñòóïà ïóëüñ óâåëè÷èâàåòñÿ áîëåå ÷åì íà 30 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïîâûøàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêîå è ñíèæàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå. Â ðÿäå ñëó÷àåâ îòìå÷àþòñÿ áðàäèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ. Ïðîãðåññèðóþò íåðâíîïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ïðåæäå âñåãî àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì.

Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ áîëüíûå îãðàíè÷èâàþò êîëè÷åñòâî ïèùè, ÷òî ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîé áåëêîâîâèòàìèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèþ ìèíåðàëüíîãî îáìåíà. Äåôèöèò ìàññû òåëà ñîñòàâëÿåò áîëåå 10 êã. Òðóäîñïîñîáíîñòü óòðà÷èâàåòñÿ.

Äèàãíîñòèêà.

Äåìïèíãñèíäðîì èìååò äîñòàòî÷íî õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, êîòîðûå ïîäòâåðæäàþòñÿ ïðîâîêàöèåé åãî ðàçëè÷íûìè ïèùåâûìè íàãðóçêàìè, äàííûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è ýíäîñêîïè÷åñêîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.

Ïðîâîêàöèîííûé òåñò ÷àùå âñåãî ïðîâîäèòñÿ ñî 150 ìë 50% ðàñòâîðà ãëþêîçû, êîòîðóþ áîëüíîé âûïèâàåò. Îáúåêòèâèçàöèÿ òåñòà ïðîâîäèòñÿ ïî ðåãèñòðàöèè â òå÷åíèå ïîñëåäóþùåãî ÷àñà æàëîá áîëüíûõ, äèíàìèêè ïóëüñà, ÀÄ, çàïèñè íà 30é ìèíóòå ÝÊÃ. Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì äåìïèíãñèíäðîìîì íîðìàëèçàöèÿ èçó÷àåìûõ ïîêàçàòåëåé ïðîèñõîäèò ñïóñòÿ 11,5 ÷ ïîñëå èõ âîçíèêíîâåíèÿ.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäêà è êèøå÷íèêà ó ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà íàëè÷èå äåìïèíãñèíäðîìà ÷àùå ïðîâîäèòñÿ ñ âîäíîé âçâåñüþ áàðèÿ ñóëüôàòà. Îäíàêî áîëåå ïðèáëèæåííûå ê ðåàëüíî ñóùåñòâóþùèì ïîêàçàòåëè íàðóøåíèÿ ìîòîðíîýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà ïîëó÷àþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé ïèùåâîé ñìåñè.

Ê òèïè÷íûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì äåìïèíãñèíäðîìà îòíîñÿòñÿ:

1. áûñòðîå îïîðîæíåíèå êóëüòè æåëóäêà îò ïðèíÿòîé áàðèåâîé âçâåñè;

2. çíà÷èòåëüíîå óñèëåíèå ïåðèñòàëüòèêè òîíêîãî è òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñìåíÿþùååñÿ èíåðòíîñòüþ;

3. ïðîâàë ïåðâîé ? èëè ? ïîðöèè êîíòðàñòíîé âçâåñè èç æåëóäêà â òîùóþ êèøêó â òå÷åíèå 12 ìèí ñ áîëåå äëèòåëüíîé ýâàêóàöèåé îñòàâøåéñÿ ÷àñòè êîíòðàñòà;

4. íåðàâíîìåðíîñòü òîíóñà òîíêîãî êèøå÷íèêà;

5. ïðèçíàêè ýíòåðèòà, ÷àùå â íà÷àëüíîì èëè äèñòàëüíîì îòäåëå òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê.

Ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè äåìïèíãñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ øèðîêîå (áîëåå 2,5 ñì) ãàñòðîåþíàëüíîå èëè ãàñòðîäóîäåíàëüíîå ñîóñòüå, íàëè÷èå â êóëüòå æåëóäêà ïîâûøåííîãî êîëè÷åñòâà òîíêîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, äóîäåíîãàñòðàëüíûé èëè ãàñòðîåþíàëüíûé ðåôëþêñ â ìîìåíò âûïîëíåíèÿ ôèáðîãàñòðîñêîïèè.

Ëå÷åíèå.

Ïðè äåìïèíãñèíäðîìå îíî êîìïëåêñíîå, äèôôåðåíöèðîâàííîå ñ ó÷åòîì òÿæåñòè äåìïèíãðåàêöèè. Çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñ òÿæåëîé èëè ñðåäíåé ñòåïåíüþ ñèíäðîìà, ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå êóïèðîâàíèå ïðèñòóïîâ ïðè ëåãêîé ôîðìå äîñòèãàþòñÿ ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè.

Îíî âêëþ÷àåò:

1. äèåòîòåðàïèþ;

2. ïðîâåäåíèå çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ;

3. ñíèæåíèå ìîòîðíîýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà;

4. óìåíüøåíèå âåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé íà ïîñòóïëåíèå ïèùè;

5. îáùåóêðåïëÿþùóþ

6. ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêóþ òåðàïèþ.

Ïèùà äîëæíà ñîñòîÿòü â îñíîâíîì èç âûñîêîêàëîðèéíûõ áåëêîâûõ è æèðîâûõ ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàòü íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ. Ïèùà ïðèíèìàåòñÿ â ïðîõëàäíîì âèäå, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè, äî 6 ðàç â äåíü, â ïîëîæåíèè ëåæà, ðàçäåëüíî æèäêàÿ è ïëîòíàÿ. Ïðè äåìïèíãñèíäðîìå èñïîëüçóåòñÿ è ñóõîåäåíèå. Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå ïåðåâàðèâàíèå è âñàñûâàíèå ïèùè.

Äëÿ ñíèæåíèÿ ìîòîðíîýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà ïåðåä óïîòðåáëåíèåì ïèùè ïåðîðàëüíî íàçíà÷àþòñÿ õîëèíîáëîêàòîðû (àòðîïèíà ñóëüôàò), ãàíãëèîáëîêàòîðû (ãåêñîíèé, ïèïîëüôåí è ò.ä.). Óìåíüøåíèþ èíòåíñèâíîñòè ðåàêöèè ïîñëå ïðèåìà ïèùè ñïîñîáñòâóþò àíòèãèñòàìèííûå âåùåñòâà (äèìåäðîë, ñóïðàñòèí), àíòàãîíèñòû ñåðîòîíèíà (ðåçåðïèí), èíñóëèí (ââîäèìûé ïîäêîæíî).

Îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò ìàññèâíóþ è äëèòåëüíóþ âèòàìèíîòåðàïèþ (âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ è äð.); ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà è äðóãèõ ìèêðîýëåìåíòîâ; ïåðåëèâàíèå êðîâè, ïëàçìû, áåëêîâûõ ãèäðîëèçàòîâ, ïðîòåèíà, àëüáóìèíà.

Äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèìåíÿþòñÿ äâóñòîðîííÿÿ ïàðàíåôðàëüíàÿ íàâîêàèíîâàÿ áëîêàäà (ïîâòîðíî 45 ðàç ñ èíòåðâàëîì â 35 äíåé), áëîêàäà ëåâîãî ÷ðåâíîãî íåðâà.

Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ âîçíèêàþò â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà îò êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî ÷àùå âñåãî íàáëþäàåòñÿ:

1. ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè äåìïèíãðåàêöèè;

2. ïðè ñî÷åòàíèè äåìïèíãñèíäðîìà ñðåäíåé òÿæåñòè ñ ñèíäðîìîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè, ïðîãðåññèðóþùèì èñòîùåíèåì è áîëåâîé ôîðìîé õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.

Демпинг синдром патогенез клиника лечение

Ðèñ. 10. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ ãàñòðîåþíîäóîäåíîïëàñòèêà ïî ÇàõàðîâóÕåíëè.

Äëÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè äåìïèíãñèíäðîìà ðàçðàáîòàíî íåñêîëüêî òèïîâ îïåðàöèé.

1. Ðåêîíñòðóêöèÿ ãàñòðîåþíàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ âêëþ÷åíèåì â ïðîöåññ ïèùåâàðåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðåäóîäåíèçàöèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïîñðåäñòâîì òîíêî èëè òîëñòîêèøå÷íîé âñòàâêè). Èç ýòîé ãðóïïû îïåðàöèé íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ãàñòðîåþíîäóîäåíîïëàñòèêà ïî ÇàõàðîâóÕåíëè (ðèñ. 10). Ñóùíîñòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â òðàíñïëàíòàöèè ìåæäó êóëüòåé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé îòâîäÿùåé ïåòëè òîíêîãî êèøå÷íèêà. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñëåäñòâèå çàìåäëåíèÿ îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà è âîññòàíîâëåíèÿ ïîðöèîííîé ýâàêóàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó íîðìàëèçóþòñÿ ïðîäâèæåíèå ïèùè ïî êèøå÷íèêó è åå ïåðåâàðèâàíèå. Ìåíüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè ðåêîíñòðóêöèè æåëóäî÷íîåþíàëüíîãî èëè æåëóäî÷íîäóîäåíàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ ïðèìåíåíèåì àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêÿõ êèøå÷íûõ ñåãìåíòîâ.

2. Ðåêîíñòðóêöèÿ æåëóäî÷íîêèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ òèïà ÁèëüðîòII â àíàñòîìîç òèïà ÁèëüðîòI. Îïåðàöèÿ íå âñåãäà òåõíè÷åñêè îñóùåñòâèìà.

3. Âàãîòîìèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ñòâîëîâàÿ, ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Ïðèìåíÿåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ ðåêîíñòðóêòèâíûìè âàðèàíòàìè îïåðàöèè, òàê êàê âîññòàíîâëåíèå ïàññàæà ïèùè ïî äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì êèñëîòîôåðìåíòîîáðàçóþùåé ôóíêöèè æåëóäêà ñ ïîñëåäóþùèì îáðàçîâàíèåì ïåïòè÷åñêîé ÿçâû.

4. Äåíåðâàöèÿ íà÷àëüíûõ îòäåëîâ ïåòåëü òîíêîé êèøêè. Èñ÷åçíîâåíèå èëè îñëàáëåíèå äåìïèíãðåàêöèè ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 8095% áîëüíûõ.

Источник

Избавление от рака — заветная мечта всех онкологических больных, большинство пациентов готово платить за долгую жизнь после рака большую цену. Мало кто предполагает, что жизнь после лечения будет другой по патофизиологическим ощущениям.

После радикального лечения рака желудка (успешного, потому что операция возможна далеко не всегда) пациент в первые дни сталкивается с новой проблемой. До операции доктор расскажет, что большая часть желудка с опухолью будет удалена. Как правило, удаляют три четверти, или весь желудок целиком. С этими четвертями уйдёт способность привычно питаться три раза в день, но про эту утрату больной пока не задумывается. После операции может возникнуть состояние, не позволяющее не только нормально поесть, но и нормально чувствовать себя после еды. Речь о пострезекционном синдроме, появившемся из-за удаления части желудка. Состояние также именуется демпинг-синдром от английского «dumping» — сброс.

Что делают с желудком хирурги

Операция на желудке — чётко выверенная на тысячах больных хирургическая методика, позволяющая удалить какую-то часть или весь орган с наименьшими потерями. Наименьшие потери при удалении части желудка – максимальное сохранение анатомо-физиологического пути передвижения и переваривания пищевых масс. В зависимости от места расположения опухоли в желудке выполняют субтотальные резекции дистальную и проксимальную, и по-прежнему часто выполняется полное удаление желудка – гастрэктомия.

Операции Бильрота и гастрэктомия

Первым хирургом, не просто 29 января 1881 года удалившим поражённую раком часть желудка, но и выходившим после тяжёлой операции больного, был австриец Христиан Альберт Теодор Бильрот. Позже его пригласили к погибающему от рака ротовой полости великому хирургу Пирогову, также он оперировал поэта Некрасова. Важнейшие операции на желудке, применяемые по сей день, были разработаны Бильротом и носят его имя.

Резекция желудка по Бильрот I заключается в соединении остатка желудка с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец». Это не соответствует природе человека, сформировавшей плотно закрывающийся мышечным жомом переход между желудком и кишкой. Эвакуация пищевых масс из оперированного желудка происходит быстро, тем не менее, желудок частично исполняет роль резервуара для еды. Слизистая желудка не соприкасается со слизистой тонкой кишки, что уберегает последнюю от хронических изъязвлений.

При резекции желудка по Бильрот II оставшуюся часть желудка сшивают «бок-в-бок» с тощей кишкой, а двенадцатиперстная кишка выключается из оборота, что совсем нефизиологично. Субтотальная резекция желудка по Бильрот-II очень распространена в онкологии, хирургическую тактику определяет раковая опухоль. Именно при этом варианте чаще развивается демпинг-синдром.

Гастрэктомия – полное удаление желудка – обязательно приводит к демпинг-синдрому. Пищевод соединяется с кишкой, нет резервуара для временного хранения пищи с одновременным перевариванием, роль которого исправно исполнял желудок, пища сразу попадает в кишку, не приспособленную к неподготовленным пищевым массам.

Проявления демпинг-синдрома

При раке желудка в организме больного происходят настолько выраженные биохимические нарушения, что даже в конце прошлого века четверть больных погибала после операции по неясным причинам. Сегодня современная наука выхаживания послеоперационных пациентов позволила забыть об этой печальной четверти, тем не менее, биохимические процессы в организме желудочного больного не стали меньше.

Быстрая эвакуация пищи в кишку приводит к серьёзным нарушениям биохимических процессов, что отражаемся на состоянии больного. Через несколько минут после еды больного буквально накрывает слабость. Интенсивность слабости очень разная, от кратковременной и принципиально не мешающей жизни и работе, до состояния полного бессилия.

Слабость сопровождается сильным сердцебиением и даже болями в области грудной клетки, но это не стенокардитические боли, обусловленные нарушением питания миокарда – ишемией, а кардиалгия, то есть как бы боли в сердце. Но на самом деле болит не сердце. При истинной сердечной боли болит за грудиной, боль отдаётся в руке, плече, челюсти. Но в особо тяжёлых случаях демпинг-синдрома на ЭКГ отмечаются преходящие изменения по типу ишемии миокарда.

Наблюдаются скачки артериального давления. Дрожат руки, кружится голова, шумит в ушах. Пациент бледен или наоборот, краснеет лицом, почти всегда обильно потеет. Часто отмечаются позывы на мочеиспускание. Беспокоят тошнота и рвота, боли в животе, громкое урчание, отрыжка, позывы на дефекацию вплоть до поноса. Клиническая картина очень разнообразная, видно, что человеку очень плохо, некоторые на пару часов после каждой еды нуждаются в постельном режиме.

Пациент испытывает страх, настолько неприятны и разнообразны симптомы. Он может терять сознание, о чём не всегда и вспоминает после. Как не странно, но воспоминания при демпинг-синдроме тоже далеко не всегда соответствуют действительности, возможна и амнезия после приступа. В связи с этим даже выделили эпизодический вариант, когда синдром развивается сразу после еды, сопровождается страхом, о котором пациент плохо помнит. Пароксизмальный вариант возникает через пару часов после еды, приводит к потере сознания и амнезии. И всему этому есть объективная биохимическая причина.

Как часто отмечается демпинг-синдром

Такая картина может появляться после каждого приёма пищи, но во время завтрака она более выражена, в обед проявления чуть меньше, а в ужин ещё меньше. Симптомы могут длиться несколько минут, а могут продолжаться до трёх часов. Это далеко не всё, потому что у больного и в остальное время тоже отмечается слабость, но не такая интенсивная, а со временем развивается астенизация, в том числе, снижение потенции.

Частота развития демпинг-синдрома неизвестна, в специальной литературе указывают разные цифры — от 10 до 80%, всё зависит от того, насколько прицельно авторский коллектив, написавший статью, занимается его лечением. Если авторы статьи занимаются лечением пострезекционных осложнений, то частота высокая – они же специально собирают таких пациентов. Если научный материал подготовлен хирургами, то полноценная констатация демпинг-синдрома у оперированных больных далека от идеальной и реальной, как правило, отслеживается только тяжёлое течение.

В большинстве случаев синдром протекает легко с частично смазанными клиническими признаками, тяжёлое течение характерно для оперированных женщин. Опять-таки, толком неизвестно сколько бывает пациентов с тяжёлым по течению синдромом, предлагаются варианты от одного до десяти на сотню оперированных. Некоторые прооперированные пациенты, испытывающие слабость после еды, даже не подозревают о наличии лёгкого демпинг-синдрома, который можно было бы скорректировать, если бы диагноз был поставлен.

Почему развивается

В развитии демпинг-синдрома ведущая роль принадлежит быстрой эвакуации пищи через то, что осталось от желудка, и столь же скорое наполнение необработанной едой тощей кишки. Рефлекторные сигналы из раздувающейся пищевым комком тощей кишки вызывают приток крови к внутренним органам, на периферии объём циркулирующей крови наоборот снижается. Кровь внутренним органам в поступающем большом объёме совсем не нужна, поэтому она депонируется, при этом головной мозг испытывает настоящее голодание.

Поступившие в кишку без предварительной должной обработки питательные вещества проскакивают через мембраны клеток слизистой в кровь. В эксперименте растяжение тощей кишки приводит к выбросу в кровь биологически активных веществ, главным образом, «гормона радости» серотонина и ацетилхолина. Отсюда слабость, сердцебиение, покраснение лица и потливость, колебания артериального давления.

Обнаружено повышение уровня выделяемого надпочечниками адреналина, а процесс его секреции запускает гипофиз, получивший информацию от энтерохроматофинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Эти клетки также возбуждают рвотный центр головного мозга. Растяжение кишки постёгивает перистальтику – сокращение кишечника, что оборачивается диареей, при которой теряются жидкость, белки и микроэлементы, что усугубляет слабость и снижение давления крови.

Быстрое всасывание глюкозы в тощей кишке нарушает обменные процессы в поджелудочной, которая выбрасывает в кровь инсулина больше необходимого. Концентрация сахара в крови снижается ниже нормального уровня, что тоже сопровождается резкой слабостью, голодом, дрожью. С этим механизмом связывают отсроченный демпинг-синдром, развивающийся через пару часов после еды. У каждого пациента в разной степени развиваются все эти патофизиологические изменения, которые в результате приводят к снижению и без того небольшого веса пациента, развитию у него анемии и авитаминозов, и главное – некомфортной жизни.

Что делать?

Во-первых, надо понять, есть ли демпинг-синдром — в лёгкой форме он может маскироваться. Диагностика его достаточно несложная и не требует высокотехнологичного подхода. Лёгкие варианты поддаются медикаментозной и диетической терапии, средние и тяжёлые варианты тоже лечатся, но оперативно. В этой ситуации не стоит вопрос «делать ли операцию», потому что без операции нормальной жизни не будет.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник