Делегированный синдром мюнхгаузена симптомы взрослых

Синдро́м Мюнхга́узена — симулятивное расстройство, при котором человек преувеличенно изображает (симулирует) на глобальном уровне или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и т. п. Причины такого симулятивного поведения полностью не изучены. Общепринятое объяснение причин синдрома Мюнхгаузена гласит, что симуляция болезни позволяет людям с этим синдромом получить внимание, заботу, симпатию и психологическую поддержку, которых им не хватает.

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, отрицают искусственную природу своих симптомов, даже если им предъявляют доказательства симуляции. Обычно они имеют длительную историю госпитализаций из-за симулированных симптомов. Не получая ожидаемого внимания к своим симптомам, больные с синдромом Мюнхгаузена часто становятся скандальными и агрессивными. В случае отказа в лечении одним специалистом больной обращается к другому.

Описание[править | править код]

Cиндром Мюнхгаузена, описанный в 1951 году, относится к симулятивным расстройствам и представляет собой тяжёлое хроническое заболевание[1][2]. Больной без внешней мотивации, к которой может относиться попытка уклониться от наказания, получить льготу или другая причина, преднамеренно воспроизводит или симулирует симптомы, при этом может самостоятельно себя травмировать с целью получения симптомов. (В случае наличия внешней мотивации идёт речь о симуляции.)[3]

Синдром был назван в честь Карла Фридриха Иеронима, барона фон Мюнхгаузена (1720-1797), немецкого дворянина, который прославился фантастическими рассказами о своих мнимых подвигах[4].

В 1977 году был введён термин «синдром Мюнхгаузена по доверенности» (англ. Munchausen’s syndrome by proxy) для описания ситуации, когда человек создаёт ложные симптомы у другого, в частности, у ребенка[4]. [см. «Делегированный синдром Мюнхгаузена»]

Термин «синдром Мюнхгаузена» (англ. Münchausen syndrome) предложен Ричардом Эшером[en], впервые описавшим в 1951 году поведение пациентов, склонных выдумывать или вызывать у себя болезненные симптомы. Первоначально это название использовалось для обозначения всех таких расстройств. Сегодня так называют крайнюю и длительную форму симулятивного расстройства, при которой симуляция болезни занимает центральное место в жизни человека[5].

Синдром Мюнхгаузена, как и симулятивные расстройства в целом, во врачебной практике до сих пор являются большой диагностической проблемой, поскольку неясны границы между симулятивным расстройством, соматизацией и симуляцией. В определении этого синдрома присутствуют различные условия, до сих пор ведутся споры об альтернативных названиях[4].

Классификация[править | править код]

В МКБ-10 синдром Мюнхгаузена обозначается кодом F68.168.1 — рубрика «умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (симулятивное расстройство)».

Диагностические критерии F68.1[3]:

A. Преднамеренное воспроизведение или симулирование симптомов и/или самостоятельное нанесение ран с целью получения симптомов.
B. Отсутствие внешних мотиваций (например, уклонение от преследования за правонарушение, получение льгот, предназначенных для больных людей, т. п.). Если доказательства наличия таких мотиваций обнаружены, используется категория Z76.576.5 (симуляция).
C. Наиболее часто используемый критерий исключения: отсутствие подтверждённого физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы.

В F68.1 включаются: синдром «госпитальной блохи», синдром завсегдатая больниц, синдром Мюнхгаузена, кочующий больной[6].

Жестокое обращение в результате синдрома Мюнхгаузена по доверенности (делегированного синдрома Мюнхгаузена) кодируются в МКБ-10 рубрикой T74.874.8 («другие синдромы жестокого обращения»; данная рубрика применима к пострадавшему лицу, а не к злоумышленнику)[6]. К злоумышленнику, страдающему делегированным синдромом Мюнхгаузена, применим код МКБ F68.A[7].

В DSM-5 также присутствует симулятивное расстройство (англ. «factitious disorder») — код 300.19 (F68.10).
Его критерии[8]:

А. Фальсификация физических или психологических признаков или симптомов.
B. Человек представляет себя больным, ослабленным или раненым.
C. Обманчивое поведение проявляется даже при отсутствии очевидной внешней выгоды.
D. Поведение не объясняется лучше другим психическим расстройством, таким как бредовое расстройство или другое психотическое расстройство.

Делегированный синдром Мюнхгаузена[править | править код]

Под делегированным синдромом Мюнхгаузена, или синдромом Мюнхгаузена по доверенности (англ. Münchausen syndrome by proxy, аббр. MSBP), понимают такой вид симулятивного расстройства, при котором родители или лица, их замещающие, намеренно вызывают у ребёнка или уязвимого взрослого человека (например, инвалида) болезненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской помощью. Такие действия совершают чаще женщины, в большинстве случаев — родные матери или супруги[9]. При этом лица, симулирующие болезни ребёнка, сами могут проявлять поведение, типичное для синдрома Мюнхгаузена. Частный случай MSBP имеет и другое название: синдром Полле (по имени дочери барона Мюнхгаузена, умершей на первом году жизни). Под этим названием он впервые был описан D. Burman в 1977 году. В описанном случае мать симулировала правосторонний гемипарез, при этом также имитировала у дочери симптомы сахарного диабета, используя глюкозу и ацетон, а у сына — вызывала судороги и нарушение сознания, используя прометазин[10]. В то время название относилось только к детям больных синдромом Мюнхгаузена. В настоящее время синдром Полле рассматривается только как искусственное причинение болезни ребёнку его собственной матерью или лицом, которое его опекает[11].

Лица, страдающие делегированным синдромом Мюнхгаузена, могут использовать самые различные методы, чтобы имитировать либо вызвать появление у ребёнка/уязвимого взрослого болезни. Воображаемая или вызываемая болезнь может принимать практически любую форму, но наиболее распространёнными симптомами являются: кровотечения, припадки, диарея, рвота, отравления, инфекции, удушье, лихорадка, аллергии и синдром внезапной детской смерти. Искусственно вызываемые у детей болезни очень плохо поддаются лечению, поэтому дети, страдающие от таких расстройств, подвергаются большому числу ненужных медицинских процедур, некоторые из которых могут быть вредны.

Вред может наноситься любым способом, который не оставляет явных следов. Затруднение дыхания может вызываться рукой на рту, пальцами на ноздрях, полиэтиленовой плёнкой на лице, также злоумышленник может лечь на младенца. Злоумышленник может ограничивать приём пищи, давать зависимому человеку лекарства не в соответствии с назначениями: не давать назначенные препараты, повышать дозы, вводить лекарства, когда это не нужно. Возможна умышленная задержка вызова медицинской помощи, когда такая необходимость возникла. В последнем случае, когда жертва коллапсирует (приступ и т. п.), MSBP-личность может, убедившись, что жизни пациента угрожает серьёзная опасность, предпринять действия по спасению с целью получения восхвалений как героя и заботливого человека, который спас пациенту жизнь.

Искусственные заболевания и многократное лечение негативно сказывается на психическом развитии и здоровье детей. Кроме того, действия, при помощи которых создаются симптомы болезни, а также некоторые методы обследования и лечения, могут наносить непоправимый вред здоровью ребёнка и представлять опасность для его жизни.

Делегированный синдром Мюнхгаузена очень трудно распознать, поэтому точно определить его распространённость пока не удаётся.

Родители, вызывающие у детей болезни, как правило, страдают от недостатка психологической поддержки. Они часто несчастливы в браке. Часть из них страдает от психических расстройств. Многие обладают некоторым запасом знаний в области медицины. В случае обнаружения искусственной природы болезни ребёнка они отрицают причинение вреда даже при наличии серьёзных доказательств и отказываются от какой-либо психотерапии. Медсестра или медбрат с делегированным синдромом Мюнхгаузена может получать внимание и благодарность от родителей за доброту, которую проявляет во время короткой жизни их ребёнка. Однако такой человек озабочен только вниманием к себе и имеет доступ к огромному числу потенциальных жертв.

Лицо с делегированным синдромом Мюнхгаузена знает, что, если у членов семьи или коллег появляются подозрения, они вряд ли озвучат их, так как боятся, что могут ошибаться. Редко кто-либо хочет обвинить MSBP-личность или подать заявление в органы расследования. Если они ошибаются, это обвинение в клевете и изоляция от семьи. Если MSBP-личность узнаёт, что такое обвинение было сделано, и сможет догадаться, кто сделал обвинение, это истолковывается как преследование, где личность является жертвой, и ситуация эксплуатируется как ещё более выгодная, чтобы такая личность снова оказалась в центре внимания. Когда это происходит в семье, это используется как возможность настроить всю семью против человека, сделавшего обвинение, либо против любого другого, кого MSBP-личность может идентифицировать как человека, который высказал подозрение. MSBP-личность, как и все личности с расстройствами, фокусированными на получении внимания, всегда внушают доверие своей «правдоподобностью» и убедительны.

Диагностика[править | править код]

Ниже описаны наиболее часто встречающиеся случаи симулятивных расстройств (синдрома Мюнхгаузена), а также лабораторные тесты, используемые, чтобы отличить их от истинных заболеваний:[12]

Изображаемое заболевание или симптом	Способ имитации	Лабораторное/диагностическое подтверждение
Различные заболевания	Фабрикация жалоб, данных анамнеза Поддельные медицинские записи о результатах исследований	Выявление несоответствий предъявляемых жалоб и данных анамнеза результатам объективного обследования пациента Запросы для подтверждения результатов обследований Перепроверка результатов обследований
Повышение уровня креатинкиназы (характерно для инфаркта миокарда)	Травмирование мышц (удары мокрым полотенцем)	Отсутствие повышения креатинкиназы в динамике, отсутствие динамики ЭКГ
Синдром Барттера	Тайный приём диуретиков Вызывание рвоты	Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) мочи Определение уровня хлорида в моче
Катехоламин-секретирующая опухоль	Введение адреналина в мочу или кровоток	Дополнительный анализ на повышение Хромогранина A
Синдром Кушинга	Тайный приём глюкокортикоидов	ВЭЖХ для различения эндогенных и экзогенных стероидов
Гипертиреоз	Тайный приём левотироксина	Анализ крови на свободный T4 и ТТГ
Гипогликемия	Экзогенный инсулин или стимуляторы секреции инсулина	Одновременный анализ крови на инсулид, C-пептид, проинсулин, и стимуляторы секреции инсулина
Нарушение натриевого баланса	Приём больших количеств поваренной соли	Измерить фракционное выделение натрия с мочой, чтобы отличить преднамеренную перегрузку поваренной солью от обезвоживания
Хроническая диарея	Разбавленные водой образцы стула Злоупотребление слабительными	Измерение осмолярности фекалий Скрининговый анализ мочи на слабительные с использованием газовой хроматографии либо масс-спектрометрии
Рвота	Употребление ипекакуаны, хотя возможно много альтернативных вариантов	Определение эметина методом ВЭЖХ в сыворотке крови либо моче; определение уровня креатинкиназы и трансаминаз (ипекакуана может вызывать кардиомиопатию, миопатию)
Протеинурия	Инъекция яичного белка в мочевой пузырь, добавление в образцы мочи альбумина (белка)	Электрофорез белков мочи
Гематурия	Добавление крови в образцы мочи, преднамеренное травмирование уретры, введение инородных тел в мочевой пузырь	Визуализационные исследования для исключения введения инородного тела, наблюдение за сбором образцов, определение формы эритроцитов в образцах

Литература[править | править код]

Использованная литература[править | править код]

McClure, R. J. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation : [англ.] / R. J. McClure, P. M. Davis, S. R. Meadow … [] // Archives of Disease in Childhood (англ.)русск. : journal. — 1996. — Vol. 75, no. 1. — P. 57—61. — PMID 8813872. — PMC 1511685.
Bennett, K. Munchausen syndrome by proxy abuse : [англ.] // Journal of child health care. — 2000. — Vol. 4, no. 4. — P. 163—166. — doi:10.1177/136749350000400407. — PMID 11855474.
Rabinerson, D. Munchausen syndrome in obstetrics and gynecology : [англ.] / D. Rabinerson, B. Kaplan, R. Orvieto … [] // Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. — 2002. — Vol. 23, № 4. — P. 215—218. — PMID 12520858.
Thomas, K. Munchausen syndrome by proxy : identification and diagnosis : [англ.] // Journal of pediatric nursing : journal. — 2003. — Vol. 18, no. 3. — P. 174—180. — doi:10.1053/jpdn.2003.35. — PMID 12796859.
Craft, A. W. Munchausen syndrome by proxy and sudden infant death : [англ.] / A. W. Craft, D. M. Hall // BMJ : journal. — 2004. — Vol. 328, no. 7451. — P. 1309—1312. — doi:10.1136/bmj.328.7451.1309. — PMID 15166071. — PMC 420178.
Galvin, H. K. Update on Munchausen syndrome by proxy : [англ.] / H. K. Galvin, A. W. Newton, A. M. Vandeven // Current opinion in pediatrics. — 2005. — Vol. 17, no. 2. — P. 252—257. — PMID 15800422.
Fisher, J. A. Playing patient, playing doctor : Munchausen syndrome, clinical S/M, and ruptures of medical power : [англ.] // Journal of Medical Humanities : journal. — 2006. — Vol. 27, no. 3. — P. 135—149. — doi:10.1007/s10912-006-9014-9. — PMID 16817003.
Tatu, L. Munchausen Syndrome and the Wide Spectrum of Factitious Disorders : [англ.] / L. Tatu, S. Aybek, J. Bogousslavsky // Frontiers of Neurology and Neuroscience : j.. — 2018. — Vol. 42. — P. 81–86. — Epub 2017 Nov 17. — doi:10.1159/000475682. — PMID 29151093.

Ссылки[править | править код]

The Medea of the modern times[неавторитетный источник?]
Пример заболевания у израильтянки — Бунтующие ультраортодоксы и полиция достигли соглашения в суде[неавторитетный источник?]
Примеры симуляции лихорадки у детей — Детские сказки для взрослых[неавторитетный источник?]
Синдром Мюнхгаузена: влечение к лечению[неавторитетный источник?]

Примечания[править | править код]

↑ Tatu et al., 2018, p. 82: «The term Munchausen syndrome was coined in 1951 by Richard Asher».
↑ Asher, Richard. Munchausen’s Syndrome (англ.) // The Lancet : journal. — Elsevier, 1951. — Vol. 257, no. 6650. — P. 339—341. — doi:10.1016/S0140-6736(51)92313-6. — PMID 14805062.
↑ 1 2 F68.1 Intentional production or feigning of symptoms or disabilities, either physical or psychological [factitious disorder] // The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. — Geneva: Всемирная организация здравоохранения. — С. 169. — 263 с.
↑ 1 2 3 Tatu et al., 2018, Abstract.
↑ Tatu et al., 2018, Abstract: «this syndrome is only one form of factitious disorder that is both severe and chronic».
↑ 1 2 Всемирная организация здравоохранения. Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). Часть 1 // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 272—273. — ISBN 5-86727-005-8.
↑ Factitious disorder imposed on another F68.A. https://icd-codes.com. Дата обращения 7 ноября 2019.
↑ Американская психиатрическая ассоциация. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). — Arlington, VA, 2013. — Vol. 5. — P. 324. — ISBN 978-0-89042-554-1, 978-0-89042-555-8.
↑ Seymour Diamond, Amy Diamond. Headache and Your Child: The Complete Guide to Understanding and Treating Migraine and Other Headaches in Children and Adolescents. — Simon and Schuster, 2010-05-11. — 302 с. — ISBN 9780743219723.
↑ Verity C. M., Winckworth C., Burman D., Stevens D., White R. J. Polle syndrome: children of Munchausen (англ.) // Br Med J : journal. — 1979. — August (vol. 2, no. 6187). — P. 422—423. — doi:10.1136/bmj.2.6187.422. — PMID 486971.
↑ Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. — 3-е изд., исправл. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 715. — 880 с. — ISBN 978-5-9704-1407-1.
↑ Kinns, H. Munchausen syndrome and factitious disorder : the role of the laboratory in its detection and diagnosis : [англ.] / H. Kinns, D Housley, D. B. Freedman // Annals of Clinical Biochemistry (англ.)русск. : j. — 2013. — Vol. 50, no. Pt 3 (May). — С. 194—203. — doi:10.1177/0004563212473280. — PMID 23592802.

Источник

Тот случай, когда желание помогать и быть нужным превращается в болезнь.

Что такое делегированный синдром Мюнхгаузена

Есть люди, которые постоянно врут о своём здоровье и симулируют симптомы заболеваний, чтобы получить сочувствие, внимание и заботу окружающих. Медики склонны считать такое поведение психическим расстройством — его называют синдром Мюнхгаузена.

Но некоторые идут дальше. Они не «болеют» сами. А придумывают болезни для близких — ребёнка, престарелых родителей, других людей, которые по каким‑либо обстоятельствам находятся на их попечении. И со всей искренностью и жаром бросаются помогать. Так проявляет себя делегированный, то есть переложенный на кого‑то, синдром Мюнхгаузена.

Большинство случаев этого расстройства регистрируются у женщин. А жертвами, как правило, становятся дети младше 6 лет — те, кто не способен самостоятельно общаться с врачами и рассказывать о самочувствии.

Заботясь о ребёнке, который «страшно болен», преувеличивая выдуманные симптомы, жалуясь на сложности, такой человек убивает сразу нескольких зайцев. Во‑первых, чувствует себя востребованным, нужным — ведь без него «не выживут». Во‑вторых, получает внимание и сострадание от окружающих — друзей, соседей, медиков. В‑третьих, реализует тягу к признанию, славе — ведь о самоотверженной матери будут говорить, ей будут восхищаться.

Впрочем, чаще всего человек с ДСР не осознаёт, что действует ради достижения какой‑либо личной выгоды. Такие люди, как правило, искренне любят своего подопечного, переживают и заботятся о нём. Они действительно верят, что ребёнок (или другой близкий) болен, а врачи просто не замечают его недугов. Поэтому и придумывают, а то и сознательно вызывают у подопечного симптомы, например, тайком впрыскивая ему в горло раздражающее вещество, чтобы медики не обошли «сложный случай» стороной.

Как распознать делегированный синдром Мюнхгаузена

Как и обычный синдром Мюнхгаузена, распознать его делегированную версию не так‑то просто. Слишком много в нём тумана и искренней лжи — как бы парадоксально это ни звучало.

Тем не менее, некоторые общие признаки, которые позволяют предположить у матери (или иного опекуна) делегированный синдром Мюнхгаузена, всё же существуют. Вот они :

Мать выглядит заботливой и крайне обеспокоенной состоянием своего ребёнка.
Она очень дружелюбна и с ходу идёт на контакт с врачами, подробно рассказывая им о симптомах заболевания.
Мама подкована в вопросах медицины, отлично ориентируется в названиях препаратов и диагнозах.
Ребёнок часто, до нескольких раз в год, оказывается в стационаре. Причём госпитализации предшествует странный набор симптомов, который нельзя отнести к какому‑то конкретному заболеванию.
Заявленное матерью состояние и симптомы ребёнка не соответствуют результатам анализов.
Как только ребёнок попадает в больницу, его самочувствие стремительно улучшается, странный недуг отступает.
Симптомы вновь начинают проявляться лишь когда пациент уезжает домой.
Есть подозрения, что анализы подменяются. Например, принесённая на анализ моча имеет характеристики мочи взрослого человека, а не ребёнка.
В крови, стуле или моче ребёнка есть признаки химических веществ.
Нормальные результаты анализов не успокаивают мать. Она требует перепроверки. И, наоборот, выглядит удовлетворённой («Я же говорила!»), когда состояние ребёнка ухудшается .
Лечением занимается только один родитель. Второй, а также другие члены семьи не принимают в этом никакого участия.
Есть подозрения (например, видеозапись или слова соседей по больничной палате), что мать совершает действия, способные ухудшить симптомы или нанести вред ребёнку.
У другого ребёнка в семье тоже была необъяснимая болезнь, а то и летальный исход.

3–4 подобных симптомов достаточно, чтобы присмотреться к семье внимательнее. Если их больше, то диагноз становится крайне вероятным.

Что делать при подозрении на делегированный синдром Мюнхгаузена

Это психическое расстройство — из тех, что представляют угрозу для жизни. Жизни подопечного, естественно.

Пытаясь доказать, что ребёнок действительно болен, мать может требовать проведения болезненных анализов или медицинских манипуляций. Зафиксированы случаи, когда детям вкалывали кровь, мочу, химические вещества, чтобы вызвать подходящие симптомы.

Уровень смертности среди детей — жертв делегированного синдрома Мюнхгаузена достигает 10%.

Расстройство является одной из форм жестокого обращения с детьми, за которыми в большинстве стран мира следует уголовное наказание.

Поэтому первое, что делают врачи при подозрении на делегированный синдром Мюнхгаузена, — обеспечивают безопасность жертвы. Это реализуется разными способами. Например, медики могут ограничить пребывание матери в палате с ребёнком. Ищут второго родителя, обращаются за помощью к другим членам семьи, настаивая, чтобы те подменяли мать в уходе за подопечным. Также больница может привлечь правоохранительные органы, социальных работников, настоять на временной передаче ребёнка под государственную опеку.

Что касается матери или опекуна, у которых заподозрили психическое расстройство, им также требуется лечение. Но помочь им порой ещё более сложная задача, чем выявить делегированный синдром Мюнхгаузена. Такие люди, как правило, отказываются признавать проблему. И, соответственно, не желают участвовать в её решении.

Если всё-таки человек соглашается принять помощь, она будет заключаться в когнитивно‑поведенческой терапии — виде психотерапии, который направлен на изменение мышления и поведения. Это нескорый процесс, который порой занимает до нескольких лет.