Действие морфина по остром коронарном синдроме

Îáåçáîëèâàíèå ïðè îñòðîì êîðîíàðíîì ñèíäðîìå

Ì.Ì. Îæåãîâà, Â.Ê. Îæåãîâ
Íîâîãðóäñêîå ÒÌÎ, êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå – ÎÀÐÈÒ

 1996 ãîäó ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ áûëà îòâåòñòâåííà çà áîëüøåå ÷èñëî ñìåðòåé, ÷åì öåðåáðîâàñêóëÿðíûå íàðóøåíèÿ, ðàê ëåãêîãî, ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû è ÑÏÈÄ âìåñòå âçÿòûå [Ventura SJ, Peters KD, Martin JA, et al. Births and decaths: United States, 1996. Mon Vital Siat Rep 1997, 46 (1 Suppl 2): 1-40].

Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì âêëþ÷àåò öåëûé ñïåêòð ñåðäå÷íûõ ïðèñòóïîâ — îò íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè äî èíôàðêòà ìèîêàðäà.

 îñíîâå ëåæèò îêêëþçèè ïðîñâåòà îäíîé èç ýïèêàðäèàëüíûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé òðîìáîì. Ïîñëåäíåå ïðèâîäèò ê íåêðîçó êðîâîñíàáæàåìîãî àðòåðèåé ó÷àñòêà ñåðäå÷íîé ìûøöû âñëåäñòâèå íåñîîòâåòñòâèÿ ïðèòîêà êèñëîðîäà è ñóáñòðàòîâ ìåòàáîëèçìà ê ìèîêàðäó è ïîòðåáíîñòüþ â íèõ [Ë.È. Îëüáèíñêàÿ, Ï.Ô. Ëèòâèöêèé. Êîðîíàðíàÿ è ìèîêàðäèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ì., Ìåäèöèíà,1986]. Îáúåì íåêðîçà çàâèñèò â ïåðâóþ î÷åðåäü îò äëèòåëüíîñòè è ñòîéêîñòè ïðåêðàùåíèÿ òîêà êðîâè ïî ñîñóäó (õîòÿ çíà÷åíèå èìåþò è íåêîòîðûå äðóãèå ôàêòîðû — íàëè÷èå è âûðàæåííîñòü êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå â ìîìåíò îêêëþçèè è ò.ä.).

Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ áîëè

ïðèíÿòî îáúÿñíÿòü ñëåäóþùèì îáðàçîì.

Íà ðàííèõ ýòàïàõ ãèïîêñèè è èøåìèè ìèîêàðäà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå êàëèÿ â êàðäèîìèîöèòàõ â ñâÿçè ñ âûõîäîì åãî èç êëåòêè â ìåæêëåòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Êðîìå òîãî, â ìèîêàðäå íà÷èíàåò ïðåîáëàäàòü àíàýðîáíûé ãëèêîëèç, âñëåäñòâèå ÷åãî íàêàïëèâàþòñÿ ìîëî÷íàÿ êèñëîòà, âîäîðîäíûå èîíû, ðàçâèâàåòñÿ àöèäîç. Ýòè ïðîöåññû ñîïðîâîæäàþòñÿ íàêîïëåíèåì â ìèîêàðäå òàêèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, êàê àäåíîçèí, áðàäèêèíèí, ãèñòàìèí, ñåðîòîíèí, íåéðîïåïòèä Ð. Ýòè âåùåñòâà âûçûâàþò ðàçäðàæåíèå ðåöåïòîðîâ ìèîêàðäà è îêîí÷àíèé ñèìïàòè÷åñêîãî è áëóæäàþùåãî íåðâîâ. Èìïóëüñû îò ÷óâñòâèòåëüíûõ îêîí÷àíèé âíóòðèñåðäå÷íûõ íåðâîâ äîñòèãàþò ñåðäå÷íîãî ñïëåòåíèÿ è çàòåì ïåðåäàþòñÿ ê ñèìïàòè÷åñêèì ãàíãëèÿì, ðàñïîëîæåííûì íà óðîâíå C7-Th4. Äàëåå èìïóëüñû ïåðåäàþòñÿ â ãèïîòàëàìóñ è êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà – îñíîâíûå âûñøèå öåíòðû, àêòèâàöèÿ êîòîðûõ ôîðìèðóåò îùóùåíèå áîëè. Íåéðîïåïòèä Ð çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò ïåðåäà÷ó áîëè â âûñøèå âîñïðèíèìàþùèå öåíòðû. Èíòåíñèâíîñòü áîëè çàâèñèò òàêæå îò óðîâíÿ ñîäåðæàíèÿ â ÖÍÑ ýíäîãåííûõ îïèàòî⠖ ýíäîðôèíîâ è ýíêåôàëèíîâ è, êàê ñëåäñòâèå, ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îïèîèäåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ìîçãà [À.Í.Îêîðîêîâ. Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. ò.6. Ì. Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2002.].

Ïðîáëåìà îáåçáîëèâàíèÿ

— îäíà èç âàæíåéøèõ ïðè ëå÷åíèè ÎÊÑ. Êîíå÷íûé ðåçóëüòàò èíòåíñèâíîé òåðàïèè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ýôôåêòèâíîñòè àíàëãåçèè [Àëüïåðò Ä., Ôðåíñèñ Ã. Ëå÷åíèå èíôàðêòà ìèîêàðäà (ïåð. ñ àíãë.). Ì., Ïðàêòèêà, 1994.; Áàáêèí À.Ï., Óñêîâ Â.Ì., Âëàäûêèíà Í.Í. Íîâîå â äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèè. / Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ. Âîðîíåæ. 1991. Ñ.24-26.]. ×åì âûðàæåííåå è ïðîäîëæèòåëüíåå áîëåâîé ñèíäðîì, òåì áîëüøå îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé [Ðÿáîâ Ã.À. Ñèíäðîìû êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Ì., Ìåäèöèíà, 1994.; Ñóìèí Ñ.À. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ. Ìîñêâà, «Ëèòåðà», 1997.]. Ãëàâíîé çàäà÷åé îáåçáîëèâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñìÿã÷åíèå ñòðåññîðíîé ðåàêöèè ïðè ìèíèìàëüíîì óãíåòàþùåì äåéñòâèè ìåäèêàìåíòîâ íà ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ è äûõàíèÿ. Ñíèæåíèå èëè ïîëíîå êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñòðåññà ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ ÷èñëà îñëîæíåíèé è áîëåå áëàãîïðèÿòíîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ [Kaul S., Abbot R.D. Annals of Intensive Medicine. 1994. Vol. 121. P. 967-968.].  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ó áîëüíûõ ÈÌ èñïîëüçóåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ñ ðàçëè÷íûìè ìåõàíèçìàìè äåéñòâèÿ [Õðàìîâ Â.Â., ×àïëèíñêèé Ñ.Â., Ñóøàðèí Ë.Í., Ëåìåõîâ Ï.Ã. Òåçèñû äîêëàäîâ è ñîîáùåíèé 6-ãî Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà àíåñòåçèîëîãîâ è ðåàíèìàòîëîãîâ, Ìîñêâà, 1998. Ñ.249.].

Îïèîèäíûå (íàðêîòè÷åñêèå) àíàëãåòèêè (ÍÀ)

Òåðìèíîì “îïèàòû” îáû÷íî îáîçíà÷àþò âåùåñòâà, èçâëåêàåìûå èç îïèÿ: ìîðôèí, êîäåèí, à òàêæå ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ñîåäèíåíèÿ, êîòîðûå ïîëó÷àþò íà îñíîâå óêàçàííûõ àëêàëîèäîâ èëè òåáàèíà, òàêæå ñîäåðæàùåãîñÿ â îïèè. Îïèîèäàìè íàçûâàþò âñå âåùåñòâà åñòåñòâåííîãî è ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, âçàèìîäåéñòâóþùèå ñ îïèîèäíûìè ðåöåïòîðàìè è èìåþùèìè ñõîäñòâî ñ ìîðôèíîì ïî ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ñâîéñòâàì [Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basic of Therapeutics/ — 9-th Ed./ Eds-in-chief J.G. Hardman, L.E. Limbird. – 1996.].

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ îáóñëîâëåíû èõ âçàèìîäåéñòâèåì ñ îïèîèäíûìè ðåöåïòîðàìè â ÖÍÑ è ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíÿõ. Ìîðôèí, ôåíòàíèë, àëôåíòàíèë, ñóôåíòàíèë è äð. ñîñòàâëÿþò ãðóïïó àãîíèñòîâ îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ, ïðîÿâëÿÿ íàèáîëüøåå ñðîäñòâî ê ?-ðåöåïòîðàì. Áóïðåíîðôèí, áóòîðôàíîë, íàëáóôèí, ïåíòàçîöèí îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå ÷àñòè÷íûõ àãîíèñòîâ è àãîíèñòîâ-àíòàãîíèñòîâ îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ. Ðàçëè÷íûå ýôôåêòû îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ ñâÿçûâàþò ñ âîçáóæäåíèåì ðàçíûõ ïîäòèïîâ îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ [Â.Â. ×óðþêàíîâ. Áîëåóòîëÿþùèå ñðåäñòâà: Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà, ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ, ïåðñïåêòèâû. //Àíåñò. è ðåàíèìàòîë.- 1998.-¹5.-Ñ4-11.].

Ìîðôèíà ãèäðîõëîðèä

ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïðåäñòàâèòåëåì ãðóïïû ÍÀ. Îáëàäàåò ìîùíîé àíàëãåòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, âûçûâàåò ÷óâñòâî ýéôîðèè, óñòðàíÿåò òðåâîãó è ñòðàõ, âûçûâàåò äèëàòàöèþ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé è âåí (“áåñêðîâíóþ ôëåáîòîìèþ”), íî óãíåòàåò äûõàíèå è óñèëèâàåò àêòèâíîñòü ðâîòíîãî öåíòðà. Áåññïîðíûì äîñòîèíñòâîì ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêîé íàãðóçêè íà ñåðäöå çà ñ÷¸ò ñíèæåíèÿ ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè [Â.Â.Ðóêñèí. Íåîòëîæíàÿ êàðäèîëîãèÿ. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Íåâñêèé äèàëåêò. 2000.]. Èñïîëüçóåòñÿ âíóòðèâåííî â äîçå 3-5 ìã, ïðè íåîáõîäèìîñòè è îòñóòñòâèè íàðóøåíèé äûõàíèÿ èëè äðóãèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïîâòîðíî ââîäÿò ïî3-5ìã ìîðôèíà äî ñóììàðíîé äîçû 10 ìã; âíóòðèìûøå÷íî èëè ïîäêîæíî — 10-20 ìã. Íàèáîëüøèé îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà ââåäåíèÿ ÷åðåç 30-60 ìèíóò. Ïîëíîãî îáåçáîëèâàíèÿ îáû÷íî óäàåòñÿ äîñòè÷ü â 15-30% ñëó÷àåâ, íåïîëíîãî — â 40-60%.

Äðóãèì ÍÀ, ÷àñòî èñïîëüçóåìûì äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ ÈÌ, ÿâëÿåòñÿ ïðîìåäîë. Ïðåïàðàò ïî ñâîèì ñâîéñòâàì áëèçîê ê ìîðôèíó, íî ìåíüøå óãíåòàåò äûõàòåëüíûé öåíòð, ìåíüøå âîçáóæäàåò ðâîòíûé öåíòð è öåíòð áëóæäàþùåãî íåðâà. Ðàçîâàÿ äîçà ïðè âíóòðèâåííîì è âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè ó áîëüíûõ ÈÌ ñîñòàâëÿåò 10-20 ìã.

Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì ÍÀ ÿâëÿåòñÿ ôåíòàíèë [ßèêèí Þ.Ì., Ïëîòíèêîâà Í.Ä., Ãîëüáåðã Ã.À. Äîãîñïèòàëüíûé ýòàï îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà. / Ïîä ðåä. Ð.Ñ. Êàðïîâà. Òîìñê, Èçä. Òîìñêîãî óíèâåðñèòåòà, 1993.]. Ýòî ñèíòåòè÷åñêèé ÍÀ, ñ âûðàæåííûì àíàëãåòè÷åñêèì äåéñòâèåì (â 100 ðàç ïðåâîñõîäèò ìîðôèí). Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ïðåïàðàòà â äîçå 0,05-0,1 ìã (1-2 ìë 0,005% ðàñòâîðà) ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 1-3 ìèíóòû è ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå 15-30 ìèíóò [Ñûðêèí À.Ë. Èíôàðêò ìèîêàðäà. Ì., Ìåäèöèíà. 1998.]. Õàðàêòåðèçóåòñÿ êîðîòêèì ïåðèîäîì äåéñòâèÿ (îêîëî 30 ìèíóò). Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè â äîçå 0,1-0,5 ìã ìîæåò âûçâàòü ðåçêîå óãíåòåíèå äûõàíèÿ, ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè, áðàäèêàðäèþ.

 ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ ÈÌ èñïîëüçóþòñÿ ïåíòàçîöèí, íàëáóôèí, òðàìàäîë [Ëåáåäåâà Ð.Í., Íèêîäà Â.Â. Ôàðìàêîòåðàïèÿ îñòðîé áîëè. Ì., ÀÈÐ-ÀÐÒ, 1998.]. Ïåíòàçîöèí (ôîðòðàë) ÿâëÿåòñÿ ñëàáûì àíòàãîíèñòîì îïèàòîâ. Ñïîñîáåí ñíèìàòü óãíåòàþùåå äåéñòâèå íà äûõàíèå ôåíòàíèëà, ñîõðàíÿÿ àíàëãåçèþ. Äëèòåëüíîñòü àíàëãåçèè ïðè ââåäåíèè ïðåïàðàòà â äîçå 30 ìã â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 3-4 ÷àñà. Óâåëè÷åíèå äîçû áîëåå 30 ìã îáû÷íî íå âëå÷¸ò áîëüøåå óãíåòåíèå äûõàíèÿ, îäíàêî ïðè ýòîì âîçðàñòàåò ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ äèñôîðèè è äðóãèõ ïñèõîìèìåòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ.  îòëè÷èå îò ìîðôèíà ïåíòàçîöèí ìîæåò âûçûâàòü ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è òàõèêàðäèþ, ÷òî îãðàíè÷èâàåò ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïðè ÈÌ [Â.Â. ×óðþêàíîâ. Áîëåóòîëÿþùèå ñðåäñòâà: Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà, ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ, ïåðñïåêòèâû. //Àíåñò. è ðåàíèìàòîë.- 1998.-¹5.-Ñ4-11.]. Íàëáóôèí (íóáàèí) ÿâëÿåòñÿ àíàëãåòèêîì ñèíòåòè÷åñêîþ ðÿäà. Ïî ôàðìàêîäèíàìèêå ñõîæ ñ ïåíòàçîöèíîì.  îòëè÷èå îò ïîñëåäíåãî ìàëî âëèÿåò íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó, íå îêàçûâàåò ãèïåðäèíàìè÷åñêîãî äåéñòâèÿ íà êðîâîîáðàùåíèå [Â.Ñ. Ëèòîâ÷åíêî, À.Â. Áëèíîâ. Ïðèìåíåíèå ìîðàäîëà è íóáàèíà äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ó áîëüíûõ ÈÁÑ. //Àíåñò. è ðåàíèìàòîë.- 1998.-¹5.-Ñ.30-31.]. Îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ 10-20 ìã íàñòóïàåò ÷åðåç 3-5 ìèíóò, ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîãî — ÷åðåç 5-10 ìèíóò. Äëèòåëüíîñòü ýôôåêòà — 4-6 ÷àñîâ. Ïðåïàðàò ââîäèòñÿ, â ñðåäíåì, 3-4 ðàçà â ñóòêè [Ëèòîâ÷åíêî B.C. Òåçèñû äîêëàäîâ è ñîîáùåíèé 6-ãî Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà àíåñòåçèîëîãîâ è ðåàíèìàòîëîãîâ. / Ìîñêâà, 1998. Ñ.156.]. Õîðîøèå ðåçóëüòàòû îáåçáîëèâàíèÿ ÈÌ îòìå÷àþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàìàäîëà â ñðåäíåé äîçå 1,4 ìã/êã (äîñòèãíóòî äîñòàòî÷íîå îáåçáîëèâàíèå â 58,8% ñëó÷àåâ) [Ëåáåäåâà Ð.Í., Íèêîäà Â.Â. Ôàðìàêîòåðàïèÿ îñòðîé áîëè. Ì., ÀÈÐ-ÀÐÒ, 1998.]. Ïðåïàðàò áîëåå áåçîïàñåí ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîðôèíîì è ïðîìåäîëîì, ìàëî óãíåòàåò äûõàíèå, ñóùåñòâåííî íå âëèÿåò íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, îáëàäàåò çíà÷èòåëüíî ìåíüøèì íàðêîãåííûì ïîòåíöèàëîì, ïîýòîìó åãî áîëåå öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ óìåðåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì èëè ñ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ [Â.Â. ×óðþêàíîâ. Áîëåóòîëÿþùèå ñðåäñòâà: Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà, ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ, ïåðñïåêòèâû. //Àíåñò. è ðåàíèìàòîë.- 1998.-¹5.-Ñ4-11.].

Íåéðîëåïòàíàëãåçèÿ (ÍËÀ)

Ïðè êóïèðîâàíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà ó áîëüíûõ ÈÌ íåîáõîäèìî áëîêèðîâàòü íå òîëüêî öåíòðàëüíûå, íî è êëåòî÷íûå, ýíäîêðèííûå è âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà íà ïîâðåæäàþùèå âîçäåéñòâèÿ [Ìàæåðîâà Î.Ï., Îëåñèí À.È. Ïðîãíîçèðîâàíèå è ëå÷åíèå æèçíåííî óãðîæàþùèõ îñëîæíåíèé îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå è â êëèíèêå. / Ìåòîä, ðåêîìåíäàöèè. Ë., ËÍÈÈÑ, 1991.]. Ýòà çàäà÷à ìîæåò áûòü ðåøåíà ñ ïîìîùüþ ÍËÀ — ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ àíàëãåòèêà è íåéðîëåïòèêà. ÍËÀ îêàçûâàåò ñåëåêòèâíîå âîçäåéñòâèå íà êëåòêè çðèòåëüíîãî áóãðà, ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, ðåòèêóëÿðíóþ ôîðìàöèþ, âûçûâàÿ ïîòåðþ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñîñòîÿíèå ïñèõè÷åñêîãî è äâèãàòåëüíîãî ïîêîÿ áåç íàñòóïëåíèÿ ñíà.  êà÷åñòâå íåéðîëåïòèêà îáû÷íî èñïîëüçóåòñÿ äðîïåðèäîë [Ñûðêèí À.Ë. Èíôàðêò ìèîêàðäà. Ì., Ìåäèöèíà. 1998.]. Ïðåïàðàò âûçûâàåò âûðàæåííîå íåéðîâåãåòàòèâíîå òîðìîæåíèå, îêàçûâàåò ïðîòèâîøîêîâûé ýôôåêò, îáëàäàåò ïðîòèâîðâîòíûì äåéñòâèåì [Ìàëàÿ Ë.Ò. Íåîñëîæíåííûå è îñëîæíåííûå ôîðìû çàæèâëåíèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà. Êèåâ, Çäîðîâüå, 1992.], Àíàëãåòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì ÷àùå âñåãî ñëóæèò ôåíòàíèë, íî ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äðóãîé ïðåïàðàò (òðàìàäîë, íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëãåòèêè). Ñóùåñòâóåò ãîòîâàÿ ñìåñü — òàëàìîíàë, êîòîðàÿ ñîäåðæèò 0,05 ìã ôåíòàíèëà è 2,5 ìã äðîïåðèäîëà â 1 ìë. Îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò ÍËÀ ìîæíî óñèëèòü ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì 10-15 òûñ. ÅÄ ãåïàðèíà [Ãîëèêîâ À.Ï. Ñá. ñòàòåé, ïîñâÿùåííûõ 75-ëåòèþ ñî äíÿ îñíîâàíèÿ Ñòàíöèè ñêîðîé è íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ãîðîäà Ìîñêâû. 1994. Ñ. 19-22.].

ÍËÀ îáåñïå÷èâàåò õîðîøåå îáåçáîëèâàíèå ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ. Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ âûðàæåííîé ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ïðè èñïîëüçîâàíèè êëàññè÷åñêîé ÍËÀ âûÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ [Äçèçèíñêèé À.À., Òóìàê Â.Í., Áèäàãàåâ Â.Á. Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ, 1990. N5. Ñ. 43-45.; Çàêèí À.Ì. Íåéðîëåïòàíàëüãåçèÿ â îñòðîì ïåðèîäå èíôàðêòà ìèîêàðäà ïîä êîíòðîëåì ôóíêöèè äûõàíèÿ. Àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1979.]. ×òîáû ïðè ïðîâåäåíèè ÍËÀ èçáåæàòü óãíåòåíèÿ äûõàíèÿ, öåëåñîîáðàçíî óñèëèâàòü íåíàðêîòè÷åñêèé êîìïîíåíò (àíàëüãèí, áàðàëãèí, òðàìàäîë è ò.ï.) [ßèêèí Þ.Ì., Ïëîòíèêîâà Í.Ä., Ãîëüáåðã Ã.À. Äîãîñïèòàëüíûé ýòàï îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà. / Ïîä ðåä. Ð.Ñ. Êàðïîâà. Òîìñê, Èçä. Òîìñêîãî óíèâåðñèòåòà, 1993.].

Àòàðàëãåçèÿ.

Àòàðàëãåçèåé íàçûâàþò ìåòîä êîìáèíèðîâàííîãî èñïîëüçîâàíèÿ òðàíêâèëèçàòîðîâ è ÍÀ (íàïðèìåð, 2 ìë 0,005% ðàñòâîðà ôåíòàíèëà è 2 ìë 0,5% ðàñòâîðà äèàçåïàìà) [Ñóìèí Ñ.À. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ. Ìîñêâà, «Ëèòåðà», 1997.]. Êëèíèêà àòàðàëãåçèè ñõîäíà ñ êëèíèêîé íåéðîëåïòàíàëãåçèè, íî õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåíüøèìè íàðóøåíèÿìè äûõàíèÿ è ãåìîäèíàìèêè, ÷òî ïîçâîëÿåò øèðîêî èñïîëüçîâàòü äàííóþ ìåòîäèêó ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ âûðàæåííîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé [Ñóìàðîêîâ À.Â., Ìîèñååâ B.C. Êëèíè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. / Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì., 1995. Ñ. 38.]. Íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå äëÿ àòàðàëãåçèè èç òðàíêâèëèçàòîðîâ ïîëó÷èë äèàçåïàì [Ðóêñèí Â.Â. Îñíîâû íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè. Ë., ÀÎÎÒ «Ýâåëàíø». 1994.; Ïðîâîòîðîâ Â.Ì., Óñêîâ Â.Ì., Áàðòàøåâè÷ Á.È. Èíôàðêò ìèîêàðäà. Âîðîíåæ, 1999.]. Ïðåïàðàò íå îêàçûâàåò ïðÿìîãî âëèÿíèÿ íà ìèîêàðä, íî êðàòêîâðåìåííî óìåíüøàåò îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, áëàãîäàðÿ ÷åìó ìîæåò íåñêîëüêî ñíèæàòüñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå è ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Ïðåïàðàò ïàðàëëåëüíî ñ òîðìîæåíèåì ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íîöèöåïòèâíûõ ðåàêöèé çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ïðåññîðíûå ðåàêöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è òàõèêàðäèþ, óñèëèâàåò êàðäèîõðîíîòðîïíûé ýôôåêò áàðîðåôëåêñà è ìîäóëèðóþùóþ ôóíêöèþ «àíàëãåòè÷åñêèõ» ñèñòåì ñðåäíåãî ìîçãà.  êà÷åñòâå àíàëãåòèêà ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþòñÿ ôåíòàíèë, ïðîìåäîë, ïåíòàçîöèí â îáû÷íûõ èëè íåñêîëüêî óìåíüøåííûõ äîçèðîâêàõ (âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå äðóãèõ ïðåïàðàòîâ) [Êóçíåöîâà Î.Þ., Ìèõàéëîâè÷ Â.À., Ðóêñèí Â.Â. Áîëåâîé ñèíäðîì / Ïîä ðåäàêöèåé Â.À. Ìèõàéëîâè÷à, Þ.Ä. Èãíàòîâà. Ë.: Ìåäèöèíà, 1990. Ñ. 189-205.].

Êëîíèäèí.

Êëîíèäèí — âîäîðàñòâîðèìûé ïðåïàðàò, ëåãêî ïðîíèêàþùèé ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð. Îáëàäàåò ñåëåêòèâíûìè ?-2-àäðåíîñòèìóëèðóþùèìè ñâîéñòâàìè. Èìåþùèåñÿ äàííûå ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü ïðåïàðàò äëÿ âêëþ÷åíèÿ â êîìïëåêñ àíàëãåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, èñïîëüçóåìûõ ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå ó áîëüíûõ ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà [Êóçíåöîâà Î.Þ., Ìèõàéëîâè÷ Â.À., Ðóêñèí Â.Â. Áîëåâîé ñèíäðîì / Ïîä ðåäàêöèåé Â.À. Ìèõàéëîâè÷à, Þ.Ä. Èãíàòîâà. Ë.: Ìåäèöèíà, 1990. Ñ. 189-205 .]. Ïîìèìî îáåçáîëèâàþùåãî ýôôåêòà êëîíèäèí ñïîñîáåí îáåñïå÷èâàòü óìåíüøåíèå ðàáîòû ïîâðåæäåííîãî ìèîêàðäà ïóòåì óìåíüøåíèÿ àäðåíåðãè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé íà ñåðäöå. Èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòà ïîêàçàíî ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåð- è íîðìîòåíçèåé. Åãî ïðèìåíåíèå îãðàíè÷åíî ïðè íàëè÷èè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè. Ïî ìíåíèþ Â.À. Ìèõàéëîâè÷à è ñîàâò., êëîíèäèí, îáëàäàþùèé îäíîâðåìåííî àíàëãåòè÷åñêèì è ãåìîäèíàìè÷åñêèì ñâîéñòâàìè, ìîæåò çàíÿòü ïðîìåæóòî÷íóþ ïîçèöèþ ìåæäóñîáñòâåííî àíàëãåòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè è ñïåöèôè÷åñêèìè ñïîñîáàìè ëå÷åíèÿ ÈÌ, â îñíîâå äåéñòâèÿ êîòîðûõ ëåæèò óìåíüøåíèå íàãðóçêè íà ìèîêàðä.

Ñðåäñòâà äëÿ èíãàëÿöèîííîãî íàðêîçà.

Íàèáîëåå øèðîêî äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ ó áîëüíûõ ÈÌ èñïîëüçîâàëàñü çàêèñü àçîòà [Ñûðêèí À.Ë. Èíôàðêò ìèîêàðäà. Ì., Ìåäèöèíà. 1998.]. Àíàëãåçèðóþùåå äåéñòâèå çàêèñè íàñòóïàåò ïðè êîíöåíòðàöèè 35-45 îá.%. Óòðàòà ñîçíàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè êîíöåíòðàöèè, ðàâíîé 60-80%, íî íå ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Çàêèñü àçîòà îáëàäàåò äîñòàòî÷íûì àíàëãåòè÷åñêèì ýôôåêòîì ïðè êóïèðîâàíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ÈÌ.  êîíöåíòðàöèÿõ äî 80% îíà ïðàêòè÷åñêè áåçâðåäíà äëÿ îðãàíèçìà. Èñïîëüçîâàíèå áîëåå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé âåäåò ê ðàçâèòèþ ãèïîêñèè. Õîòÿ çàêèñü àçîòà ïðèíÿòî ñ÷èòàòü îäíèì èç òðàäèöèîííûõ ñïîñîáîâ îáåçáîëèâàíèÿ ïðè ÈÌ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååòñÿ ðÿä ïóáëèêàöèé, çàñòàâëÿþùèõ áîëåå îñòîðîæíî ïîäõîäèòü ê åå èñïîëüçîâàíèþ. Âûÿâëåíî, ÷òî çàêèñü àçîòà ñïîñîáíà âûçûâàòü ñóæåíèå ýïèêàðäèàëüíûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è óñóãóáëÿòü ïîâðåæäåíèå ñåðäå÷íîé ìûøöû ñ ïîñëåäóþùèì óìåíüøåíèåì íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà [Trekova N., Kojevnicova V., Flerov E. Book of abstracts, 8th European congress of anesthesiology. / Warsaw, 1990. 4/6.1 -3.].

Äðóãèå ñðåäñòâà äëÿ èíãàëÿöèîííîãî íàðêîçà (ïåíòðàí, òðèëåí è äð.) â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ ðåäêî äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáåçáîëèâàíèÿ ó áîëüíûõ ÈÌ èëè ïðèìåíÿþòñÿ ïî îïðåäåëåííûì ïîêàçàíèÿì (íåîáõîäèìîñòü âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè êàðäèîâåðñèè, âûïîëíåíèè áîëåçíåííûõ ìàíèïóëÿöèé, ïðîâåäåíèè èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ è ò.ï.) [Ïðîâîòîðîâ Â.Ì., Óñêîâ Â.Ì., Áàðòàøåâè÷ Á.È. Èíôàðêò ìèîêàðäà. Âîðîíåæ, 1999.]. Ýòî îáóñëîâëåíî íåîáõîäèìîñòüþ èñïîëüçîâàíèÿ ñïåöèàëüíîé íàðêîçíîé àïïàðàòóðû è ñïåöèôè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ïðåïàðàòîâ (ñïîñîáíîñòü ñåíñèáèëèçàöèè ìèîêàðäà è ò.ï.) [Êóçíåöîâà Î.Þ., Ìèõàéëîâè÷ Â.À., Ðóêñèí Â.Â. Áîëåâîé ñèíäðîì / Ïîä ðåäàêöèåé Â.À. Ìèõàéëîâè÷à, Þ.Ä. Èãíàòîâà. Ë.: Ìåäèöèíà, 1990. Ñ. 189-205.].

Ýëåêòðîîáåçáîëèâàíèå.

Òðàíñêðàíèàëüíàÿ ýëåêòðîàíàëãåçèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîçäåéñòâèå ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì íà ñòðóêòóðû ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðîå ñïîñîáíî âûçûâàòü ñîñòîÿíèå îáåçáîëèâàíèÿ èëè ñíèæàòü èíòåíñèâíîñòü áîëåâûõ îùóùåíèé [Ëåáåäåâ Â.Ï. Áîëåâîé ñèíäðîì. / Ïîä ðåäàêöèåé Ìèõàéëîâè÷à Â.À., Èãíàòîâà Þ.Ä. Ë., Ìåäèöèíà. 1990. Ñ. 162-172.]. Ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ àíàëãåçèè ïðè ýëåêòðîñòèìóëÿöèîííûõ ñïîñîáàõ îáåçáîëèâàíèÿ ñâÿçàí ñ àêòèâàöèåé ýíäîãåííûõ îïèàòíûõ ñòðóêòóð. Ýòî ïðèâîäèò ê âûñâîáîæäåíèþ îïèîèäíûõ ïåïòèäîâ, â ÷àñòíîñòè, ?-ýíäîðôèíà, êîíöåíòðàöèÿ êîòîðîãî â ïëàçìå è ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè âîçðàñòàåò â íåñêîëüêî ðàç. Êðîìå òîãî, ñòèìóëÿöèÿ òîëñòûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àôôåðåíòíûõ âîëîêîí óãíåòàåò èíòåðíåéðîíû ãîëîâíîãî ìîçãà è íå ïîçâîëÿåò áîëåâûì èìïóëüñàì, ïðîâîäÿùèìñÿ ïî òîíêèì À-cèãìà è Ñ-âîëîêíàì, äîñòèãàòü öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ðåêîìåíäóåìûå ïàðàìåòðû: ÷àñòîòà 1000-2000 Ãö, äëèòåëüíîñòü èìïóëüñîâ — 0,15-0,20 ìñåê, âåëè÷èíà ñðåäíåãî òîêà — îò 0,1 äî 3,0 ìÀ. Äëèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû ýëåêòðîîáåçáîëèâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 40-60 ìèíóò 1 ðàç â äåíü â ïåðâûå òðîå ñóòîê çàáîëåâàíèÿ. Àíàëãåòè÷åñêîå äåéñòâèå ðàçâèâàåòñÿ íå ñðàçó, à ÷åðåç 10-15 ìèíóò [Ïðîâîòîðîâ Â.Ì., Óñêîâ Â.Ì., Áàðòàøåâè÷ Á.È. Èíôàðêò ìèîêàðäà. Âîðîíåæ, 1999.]. Ýôôåêò îäíîé ïðîöåäóðû ñîïðîâîæäàåòñÿ äëèòåëüíûì àíàëãåòè÷åñêèì ïîñëåäåéñòâèåì (2-24 ÷àñà).

Òðàíñêðàíèàëüíàÿ ýëåêòðîàíàëãåçèÿ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íûé óðîâåíü îáåçáîëèâàíèÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÈÌ (êóïèðóþùèé ýôôåêò 84,3%) [Ðóêñèí Â.Â. Îñíîâû íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè. Ë., ÀÎÎÒ «Ýâåëàíø». 1994.]. Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è äûõàíèÿ. Ìåòîäèêà äîñòàòî÷íà ýôôåêòèâíà è áåçîïàñíà, ïðàêòè÷åñêè íe èìååò ïðîòèâîïîêàçàíèé.

Ïàðàëëåëüíî ñ êóïèðîâàíèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðîâîäÿòñÿ âñå îñòàëüíûå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:

• Âîññòàíîâëåíèå êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà.
• Óìåíüøåíèå ðàáîòû ñåðäöà è ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå.
• Îãðàíè÷åíèå ðàçìåðîâ èíôàðêòà ìèîêàðäà.
• Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé èíôàðêòà ìèîêàðäà.

Ñòàòüÿ ðàññêàçûâàåò î îòäåëåíèå ñåðäå÷íàÿ, öåíòðû âûñøèå, ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ, ìèîêàðäó ïîòðåáíîñòüþ, ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íàÿ, ñïåêòð ñåðäå÷íûõ, ñóáñòðàòîâ ìèîêàðäó, àðòåðèåé ñåðäå÷íîé.