Цитостатики для лечения нефротического синдрома показаны при
Цитостатические препараты применяют для лечения часторецидивирующего, стероидзависимого и стероидрезистентного НС при БМИ стероидрезистентного НС при ФСГС. Чаще всего применяют циклофосфамид.
При стероидзависимом НС циклофосфамид назначают по 2 мг/кг/ сут в течение 8—12 недель.
■ Хлорамбуцил назначают по 0,2 мг/кг/сут; продолжительность курсов такая же, как и при применении циклофосфамида.
Лечение цитостатиками сочетают с приёмом преднизолона в небольшой дозе (0,2-0,3 мг/кг/сут). По окончании курса лечения цитостатиками преднизолон отменяют постепенно, в течение 2—4 нед. При отсутствии у больных со стероидзависимым или частореци-дивирующем НС опасных для жизни осложнений терапии ГК целесообразно до начала приёма цитостатиков добиться ремиссии 2-не-дельным курсом преднизолона в стандартной дозе или пульс-терапией метилпреднизолоном.
При НС на фоне БМИ эффективность циклофосфамида приближается к 100% (67-93%). При других морфологических типах ГН эффективность циклофосфамида ниже. Пролонгирование ремиссии циклофосфамидом при часторецидивируюшем или стероидзависимом НС удаётся получить у 40-60% больных. На продолжительность ремиссии оказывает влияние длительность приёма циклофосфамида — если она превышает 3 мес, то у 66% пациентов ремиссии продолжаются более 5 лет. Назначением циклофосфамида при мезангиопролиферативном ГН удаётся достичь ремиссии у 46% больных. При ФСГС, мембранопролиферативном ГН применение циклофосфамида не оправдано.
План наблюдения за больными во время лечения цитостатиками:
■ контроль за содержанием лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов в крови (1-2 раза в неделю);
• контроль за гематурией, характером мочеиспускания с целью профилактики развития геморрагического цистита (1—2 раза в неделю);
* Функциональные пробы печени, учитывая риск развития токсичесгепатита (1 раз в 10-14 дней);
■контроль за состоянием поджелудочной железы для предупреждения развития токсического панкреатита (амилаза крови, диастаза мочи 1 раз в 14 дней);
■ контроль за концентрацией мочевой кислоты в крови (гиперури-кемия) (1 раз в 10—14 дней).
Для профилактика цистита циклофосфамид следует принимать первую половину дня, обязателен приём жидкости на ночь. При содержании лейкоцитов крови менее ЗхЮ9/л препарат следует отменить и увеличить дозу преднизолона. После прекращения лечения цитостатиками приём преднизолона в небольшой дозе следует продолжить ещё в течение 10—14 дней, затем постепенно отменить под контролем содержания лейкоцитов в крови (возможна небольшая лейкопения после отмены преднизолона). Снижение содержания эритроцитов и тромбоцитов в крови при приёме цитостатиков наблюдают реже, чем лейкопению, отмена препарата на короткий срок обычно приводит к быстрому восстановлению количества форменных элементов. К серьёзным побочным эффектам цитостатической терапии относят гонадотоксичность.
Циклоспорин
Препарат применяют у больных с частыми рецидивами НС и осложнениями терапии ГК по 5-6 мг/кг/сут* в сочетании с преднизо-лоном в небольших дозах в течение 12 месс (полная отмена преднизолона возможна через 3 йес от начала лечения циклоспорином0). Назначение циклоспорина оправдано при стероидзависимом или часторецидивируюшем НС при невозможности продолжения лечения ГК. Также целесообразно применение циклоспорина при стероидрезистентном НС. Продолжительность терапии может достигать 2 лет. В связи с риском развития интерсти-циального фиброза до начала лечения желательно провести биопсию почки, которую повторяют через год. Лечение циклоспорином начинают с небольшой дозы (2—3 мг/кг/ сут), постепенно повышая её до 5—6 мг/кг/сут, под контролем концентрации препарата в крови (должна составлять 100-200 нг/мл). Эффект при стероидчувствительном НС достигается к концу 3-го месяца лечения, продолжительность курса терапии 6—12 мес. План наблюдения за больными во время лечения циклоспорином:
■контроль за концентрацией креатинина, мочевины, калия, амилазы, мочевой кислоты, содержанием тромбоцитов в крови (1 раз в 7—10 дней); я контроль за концентрацией циклоспорина в сыворотке (1 раз в 10-14 дней);
■ контроль диуреза (ежедневно);
■контроль АД (ежедневно).
При повышении концентрации креатинина в сыворотке крови выше возрастной нормы или на 30% от исходного уровня дозу циклоспорина уменьшают на 50%, при нормализации указанного показателя терапию продолжают в прежней дозе. В противном случае лечение прекращают до нормализации концентрации креатинина в крови, после чего возобноатяют, уменьшив дозу препарата на 50% с последующим её повышением до исходной. При снижении клубочковой фильтрации на 50% препарат отменяют. В случае развития АГ назначают бло-каторы кальциевых каналов. При нейротоксичности (нарушение сознания, судороги) препарат отменяют до нормализации состояния.
(Visited 64 times, 1 visits today)
Источник
содержание ..
8
9
10
11 ..
РАЗДЕЛ 10. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ
РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
01. Каковы
цели назначения антикоагулянтов и дезагрегантов при гломерулонефрите:
а) профилактика
коронарного тромбоза;
б) профилактика
тромбоэмболического синдрома;
в) воздействие
на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции;
г) профилактика
тромбоза почечной артерии;
д) увеличение
перфузии ишемизированных клубочков.
02. Какие
диетические мероприятия показаны при гломерулонефрите?
1)
ограничение хлорида натрия до 1,5 г/сут
2)
увеличение потребления хлорида натрия
3)
увеличение количества потребляемой жидкости
4)
повышение потребления калийсодержащих продуктов
5)
все перечисленное
03.
Диагностическими критериями нефротического синдрома являются:
1)
протеинурия более 3,5 г/сут
2)
диспротеинурия
3)
гиперхолестеринемия
4)
отеки
5)
все перечисленное
04. К
нефротическому синдрому приводят:
а) хронический
гломерулонефрит;
б) амилоидоз;
в) туберкулез легких;
г) тромбоз
почечных вен.
05. Нефротический
синдром может возникнуть при следующих заболеваниях:
а)сахарный
диабет;
б) миеломная
болезнь;
в) амилоидоз;
г)
геморрагический васкулит;
д) опухоли
внелегочной локализации.
е) все ответы
правильные
06. Какие
системные заболевания соединительной ткани осложняются нефротическим синдромом:
а) СКВ;
б) ревматоидный
артрит;
в)
дерматомиозит;
г) узелковый
полиартериит;
д) ССД.
07. Главным
признаком нефротического синдрома является:
1)
лейкоцитурия
2)
протеинурия
3)
гематурия
4)
цилиндрурия
5)
бактериурия
08. Что
является причиной гипопротеинемии при нефротическом синдроме:
а) потеря белков
с мочой,
б) усиленный
синтез бета — глобулинов;
в) перемещение
белков из плазмы во внеклеточную жидкость;
г) потеря белка
через отечную слизистую оболочку кишечника;
д) усиленный
катаболизм глобулинов.
09. К
патогенетическим средствам лечения нефротического синдрома относятся:
а) диуретики,
б)
глюкокортикоиды,
в) белковые
препараты,
г) цитостатики,
д)
антикоагулянты.
10. Стероидная
терапия противопоказана при:
а) лоханочном
нефротическом синдроме;
б) амилоидозе;
в) лекарственном
нефротическом синдроме;
г) диабетическом
нефротическом синдроме;
д)
гломерулонефрите.
11. Цитостатики
для лечения нефротического синдрома показаны при:
а) мембранозном
нефрите;
б) узелковом
полиартериите;
в) нагноительных
заболеваниях;
г) нефритах при
системных заболеваниях соединительной ткани;
д) обострении
латентной инфекции.
12. Какие
органы наиболее часто поражаются при амилоидозе:
а) почки,
б) сердце,
в) кишечник,
г) селезенка,
д) печень.
13. Какой
признак является наиболее ранним при амилоидозе?
1)
протеинурия
2)
гематурия
3)
лейкоцитурия
4)
цилиндрурия
5)
изостенурия
14. Какие
изменения со стороны белкового состава крови наблюдаются при амилоидозе:
а)
липопротеинемия;
б)
гипергаммаглобулинемия;
в)
гипоальбуминемия.
15. Биопсия,
каких тканей при амилоидозе является наиболее информативной на ранних стадиях:
а) десны,
б) слизистой
оболочки прямой кишки,
в) печени,
г) почек,
д) кожи.
16. Лечение
больных амилоидозом препаратами аминохинолинового ряда показано:
1)
на ранних стадиях
2)
на поздних стадиях
3)
независимо от стадии заболевании
4)
не показано
5)
все ответы правильные
17. Патогенетические
механизмы прогрессирования гломерулонефрита:
а) активация
гуморальных иммунных процессов;
б) продукция
медиаторов воспаления;
в)
коагуляционный механизм;
г)
гемодинамический механизм;
д)
метаболические нарушения.
е) все ответы
правильные
18. Источником
продукции воспалительных цитокинов при гломерулонефрите являются:
а) клетки
мезангия;
б)
мононуклеарные лейкоциты;
в) тромбоциты;
г)
полинуклеарные лейкоциты.
19. Какие
факторы оказывают непосредственное повреждающее воздействие на канальцы и
интерстиций при гломерулонефрите:
а) протеинурия;
б) эритроцитурия;
в)
трансферринурия;
г) ухудшение
кровоснабжения канальцев.
20. Среди
гемодинамических факторов прогрессирования гломерулонефрита выделяют:
а)
внутриклубочковую гипертензию;
б) системную
гипертензию;
в) нарушения
проницаемости сосудистой стенки;
г)
иммунокомплексное повреждение.
21. Для
лечения хронического гломерулонефрита в настоящее время используются:
а)
глюкокортикостероиды;
б) гепарин;
в) курантил;
г) индометацин;
д) цитостатики.
22. Длительность
лечения при хроническом гломерулонефрите составляет:
1)
несколько недель
2)
2-3 месяца
3)
6 месяцев
4)
от 6 месяцев до 2 лет
5)
от 2 лет и более
23. Какая
проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при гломерулонефрите?
1)
проба Нечипоренко
2)
проба Зимницкого
3)
проба Реберга
4)
проба Аддиса-Каковского
5)
проба Амбур
24. Каковы
цели назначения антикоагулянтов и дезагрегантов при гломерулонефрите:
а) профилактика
коронарного тромбоза;
б) профилактика
тромбоэмболического синдрома;
в) воздействие
на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции;
г) профилактика
тромбоза почечной артерии;
д) увеличение
перфузии ишемизированных клубочков.
25. Какие
диетические мероприятия показаны при гломерулонефрите?
1)
ограничение хлорида натрия до 1,5 г/сут
2)
увеличение потребления хлорида натрия
3)
увеличение количества потребляемой жидкости
4)
повышение потребления калийсодержащих продуктов
5)
все перечисленное
26.
Диагностическими критериями нефротического синдрома являются:
1)
протеинурия более 3,5 г/сут
2)
диспротеинурия
3)
гиперхолестеринемия
4)
отеки
5)
все перечисленное
27. К
нефротическому синдрому приводят:
а) хронический
гломерулонефрит;
б) амилоидоз;
в) туберкулез
легких;
г) тромбоз
почечных вен.
28. Нефротический
синдром может возникнуть при следующих заболеваниях:
а)сахарный
диабет;
б)миеломная
болезнь;
в) амилоидоз;
г)
геморрагический васкулит;
д) опухоли
внелегочной локализации.
е) все ответы
правильные
29. Какие
системные заболевания соединительной ткани осложняются нефротическим синдромом:
а) СКВ;
б) ревматоидный
артрит;
в)
дерматомиозит;
г) узелковый
полиартериит;
д) ССД.
30. Главным
признаком нефротического синдрома является:
1)
лейкоцитурия
2)
протеинурия
3)
гематурия
4)
цилиндрурия
5)
бактериурия
31. Что
является причиной гипопротеинемии при нефротическом синдроме:
а) потеря белков
с мочой,
б) усиленный
синтез бета — глобулинов;
в) перемещение
белков из плазмы во внеклеточную жидкость;
г) потеря белка
через отечную слизистую оболочку кишечника;
д) усиленный
катаболизм глобулинов.
32. К
патогенетическим средствам лечения нефротического синдрома относятся:
а) диуретики,
б)
глюкокортикоиды,
в) белковые
препараты,
г) цитостатики,
д)
антикоагулянты.
33. Стероидная
терапия противопоказана при:
а) лоханочном
нефротическом синдроме;
б) амилоидозе;
в) лекарственном
нефротическом синдроме;
г) диабетическом
нефротическом синдроме;
д)
гломерулонефрите.
34. Цитостатики
для лечения нефротического синдрома показаны при:
а) мембранозном
нефрите;
б) узелковом
полиартериите;
в) нагноительных
заболеваниях;
г) нефритах при
системных заболеваниях соединительной ткани;
д) обострении
латентной инфекции.
35. Какие
органы наиболее часто поражаются при амилоидозе:
а) почки,
б) сердце,
в) кишечник,
г) селезенка,
д) печень.
36. Какой
признак является наиболее ранним при амилоидозе?
1)
протеинурия
2)
гематурия
3)
лейкоцитурия
4)
цилиндрурия
5)
изостенурия
37. Какие
изменения со стороны белкового состава крови наблюдаются при амилоидозе:
а)
липопротеинемия;
б)
гипергаммаглобулинемия;
в)
гипоальбуминемия.
38. Биопсия,
каких тканей при амилоидозе является наиболее информативной на ранних стадиях:
а) десны,
б) слизистой
оболочки прямой кишки,
в) печени,
г) почек,
д) кожи.
39. Лечение
больных амилоидозом препаратами аминохинолинового ряда показано:
1)
на ранних стадиях
2)
на поздних стадиях
3)
независимо от стадии заболевании
4)
не показано
5)
все ответы правильные
40. Патогенетические
механизмы прогрессирования гломерулонефрита:
а) активация
гуморальных иммунных процессов;
б) продукция
медиаторов воспаления;
в)
коагуляционный механизм;
г)
гемодинамический механизм;
д) метаболические
нарушения.
е) все ответы
правильные
41. Источником
продукции воспалительных цитокинов при гломерулонефрите являются:
а) клетки
мезангия;
б)
мононуклеарные лейкоциты;
в) тромбоциты;
г)
полинуклеарные лейкоциты.
42. Какие
факторы оказывают непосредственное повреждающее воздействие на канальцы и
интерстиций при гломерулонефрите:
а) протеинурия;
б)
эритроцитурия;
в)
трансферринурия;
г) ухудшение
кровоснабжения канальцев.
43. Среди
гемодинамических факторов прогрессирования гломерулонефрита выделяют:
а)
внутриклубочковую гипертензию;
б) системную
гипертензию;
в) нарушения
проницаемости сосудистой стенки;
г)
иммунокомплексное повреждение.
44. Для
лечения хронического гломерулонефрита в настоящее время используются:
а)
глюкокортикостероиды;
б) гепарин;
в) курантил;
г) индометацин;
д) цитостатики.
45. Длительность
лечения при хроническом гломерулонефрите составляет:
1)
несколько недель
2)
2-3 месяца
3)
6 месяцев
4)
от 6 месяцев до 2 лет
5)
от 2 лет и более
46. Какая
проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при гломерулонефрите?
1)
проба Нечипоренко
2)
проба Зимницкого
3)
проба Реберга
4)
проба Аддиса-Каковского
5)
проба Амбурже
Ответы — Раздел 10
Поражение почек при ревматических заболеваниях
1
– в,д;2 – а;3 – д;4 – а,б,г;5 – е;6 – а,б,г,д;7 – б;8 – а,в,г; 9 – б,г,д; 10 –
б,г; 11- а,б,г;12 – а,г,д;13 – а;14 – а,в.;15 – б,г;16 – а;17-в;18-а,б,в;19-а,в,г;20-а,б;21-а,б,в,д;22-г;23-в;24-в,д;25-а;26-д,;27-а,б,г;28-е;29-а,б,г,д;30-б;31-а,в,г,д;32-б,г,д;33-б,г;34-а,б,г;35-а,г,д;36-а,;37-а,в.;38-б,г;39-а;40-е;41-а,б,в;42-а,в,г;43-а,б;44-а,б,в.д;45-г;46-в
содержание ..
8
9
10
11 ..
Источник
Все больные с нефротическим синдромом нуждаются в госпитализации.
Принципы лечения нефротического синдрома
♦ Воздействие на активность основного заболевания (или вторичной причины).
♦ Патогенетическая терапия.
♦ Лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии), неспецифическое лечение протеинурии.
Лечение нефротического синдрома
В связи с иммуновоспалительным генезом нефротического синдрома для подавления активности используется иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики, циклоспорин А.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды, обладающие иммуновоспалительным и противовоспалительным действием чаще применяются внутрь — преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес.), с последующим медленным снижением. Возможен и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную дозу.
При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций глюкокортикоидов в плазме крови показана «пульс-терапия» — внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона.
Цитостатики
Цитостатики при лечении нефротического синдрома используются несколько реже глюкокортикоидов из-за большей тяжести побочных эффектов. Как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5-2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день; антиметаболит азатиоприн менее эффективен, хотя и менее токсичен). Снижение числа лейкоцитов происходит в течение нескольких дней или недель. В этот период важно проверять число лейкоцитов в периферической крови каждые 2-3 дня с тем, чтобы при их снижении до нижнего допустимого уровня, доза препарата могла быть снижена или отменена.
Самыми серьезными побочными эффектами алкилирующих цитостатиков является супрессия костного мозга, развитие инфекций и недостаточность гонад. Другие осложнения: гепатит, алопеция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей.
Циклоспорин А
Селективный иммунодепрессант — циклоспорин А (ЦсА) показан в первую очередь больным при частом рецидивировании нефротического синдрома или стероидорезистентном нефротическом синдроме, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Наиболее серьезными осложнениями лечения циклоспорином А (ЦсА) являются артериальная гипертензия и нефротоксичность.
Стабилизировать течение нефротического синдрома, затормозить его прогрессирование может так называемая неиммунная нефропротективная терапия, возможности которой расширились за последнее десятилетие. Это антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (фенилин, пелентан, омефин), антиагреганты (курантил, дипиридамол, персантин), гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.
К лечебным мерам, направленным на снижение протеинурии, относятся: назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецептора ангиотензина II, осторожное применение НПВС, ограничение поступления белка с пищей. Следует помнить, что эффект низкобелковой диеты может оказаться парадоксальным (подобная диета может усиливать процессы катаболизма белка).
Для поддержания адекватного диуреза у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией введение петлевых диуретиков (фуросемида, торимида, буметанида) сочетают с инфузиями альбумина.
При тяжелом течении нефротического синдрома, отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии и особенно в случае развития нефротического криза используется плазмаферез, гемосорбция, пульс-терапия глюкокортикоидами и цитостатиками. Кроме того, при нефротическом кризе в целях восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией в/в вводят реополиглюкин, декстраны, гемодез, белковые растворы (до 800-1000 мл/сут), назначают антикининовые препараты (пармидин 2 г/сут в четыре приема, антигистаминные средства, антибиотики, мочегонные).
Следует подчеркнуть важность тщательного амбулаторного наблюдения за больными, диетических рекомендаций, своевременного выявления обострений. Существенное место в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью занимает санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Южный берег Крыма).
Автор(ы): профессор Князева Л.И., профессор Горяйнов И.И. «Учебно-методическое пособие по внутренним болезням»
Источник