Цириаксов синдром или передний реберный

Этим понятием принято обозначать болевые симптомы, сохраняющиеся или возникающие спустя 3 – 5 недель после острого периода инфаркта миокарда. Эти боли обычно локализуются в парастернальных областях слева, не иррадиируют в другие зоны, не купируются приемом антиангинальных препаратов. При пальпации мягких тканей передней грудной стенки определяются триггерные зоны в проекции большой грудной мышцы.

Появление подобных болей у пациентов с ишемической болезнью сердца связано с риском развития повторного инфаркта миокарда, что можно исключить лишь электрокардиографическими и некоторыми лабораторными исследованиями (СОЭ, КФК, ЛДГ и др.).

В зарубежной литературе синдром передней грудной клетки носит название синдрома Принцметала и Массуми. При болевых синдромах, не имеющих этиопатогенетической связи с нарушениями в сердечно-сосудистой системе и локализующихся в области передней грудной стенки, предложено использовать термин «пекталгический синдром».

Наиболее частой причиной пектатлгического синдрома является остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. В литературе данный синдром чаще всего описывается как карлдиальный или кардиалгический синдром при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника.

Характерна многофакториальность генеза пектальгического синдрома. Одним и факторов является наличие тесных связей шейных ПДС и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. При определенных условиях возможно появление одновременно двух кругов патологической импульсации:

■ проприоцептивной – из пораженного ПДС в проекционую зону дерматома, миотома и склеротома;
■ афферентной – из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующей зоне Захарьина-Геда.

Патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем способна вызвать в верхней квадрантной зоне вегетативные нарушения в форме сосудистых, пиломоторных, потоотделительных рефлексов, а также трофические и вегетативно-сосудистые нарушения в висцеральной сфере, то есть может рефлекторно воздействовать на сердце.

Болевая импульсация из этих порочных кругов по спино-таламическому пути достигает коры головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности, могут проецироваться на область сердца.

Ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде миофиксации определенных мышечных групп верхнеквадрантной зоны и, возможно, их биомеханическая перегрузка, также играют роль в генезе пектальгического синдрома.

Пекталгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. При обследовании больных вертеброгенным пекталгическим синдромом левосторонняя локализация болей регистрируется у 80%, правосторонняя – у 12%, двусторонняя – у 8%.

Основной жалобой больных при пекталгическом синдроме являются боли ноющего, тупого характера, локализованные чаще в левой половине передней грудной стенки, различной интенсивности и длительности. Боли носят почти постоянный характер, усиливаются при резких поворотах головы, туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что нередко приводит к нарушениям сна.

Практически всеми больными подобные боли расцениваются как сердечные. Прием этими больными нитратов, порой в течение длительного времени не улучшают самочувствия, а наоборот, приводят к его психоастенизации. Возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко приводит к хождению пациентов от терапевта к неврологу и наоборот, сильно затрудняя постановку правильного диагноза и выбор адекватной терапии.

При курации таких больных желательно близкое сотрудничество терапевта и невролога, что обеспечивает адекватный уровень их лечения.

Для дифференциации с ишемическими болями в области сердца необходим следующий минимум лечебно-диагностических мероприятий:

(1) тщательный анализ жалоб больного (выявление типичных признаков стенокардитических болей и т.д.);
(2) ЭКГ, при необходимости с нагрузочными пробами;
(3) пробы с антиангинальными препаратами;
(4) определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника и ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц и т.д.);
(5) ! по показаниям рентгенологическое исследование позвоночника (признаки остеохондроза позвоночника);
(6) кинестезическое исследование мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и др.).

При пекталгическом синдроме пальпация мышц передней грудной стенки выявляет локальные болезненные зоны или уплотнения различных размеров округлой или овальной формы. Иногда они пальпируются в виде болезненных тяжей или валиков. Обычно отмечается топическое совпадение зон локальной пальпаторной болезненности в мышцах с зонами субъективных болевых ощущений, хотя последние имеют большую площадь распространения на поверхности передней грудной стенки. Пальпаторное раздражение болезненных мышечных уплотнений (триггерные точки) передней грудной стенки может привести к усилению кардиалгий.

В некоторых случаях болевые проявления в области передней грудной стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдрома: синдром Титце, болезненный мечевидный отросток и болезненный скользящий реберный хрящ (синдром Цириакса).

по материалам книги «Клиническая неврология позвоночника» Хабиров Ф.А. Казань, 2003

… некоторых пациентов подвергают диагностической лапароскопии. В то же время осведомленность о данной нозологии позволяет избежать необоснованной инвазивной процедуры.

Синдром «скользящего» ребра характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило, X, и реже VIII и IX ребер.

Данное состояние было впервые описано в 1922 г. Davies-Colley и до настоящего времени под разными названиями («передний реберный синдром», синдром «щелкающего» ребра, синдром «конца ребра», синдром «скользящего» реберного хряща, синдром «смещения ребра», Цириакса (Сириакса) синдром и др.) указывается в качестве частой причины болей в грудной клетке.

Этиопатогенез. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII-X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью синдесмоза (или синхондроза) и наружной межреберной мембраны (змеевидный фиброзный тяж), что способствует подвижности реберной дуги. Эта зона является анатомически наиболее «слабой» областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. L.Wfeh и D.Torklus (1984) отметили частое сочетание синдрома «скользящего» ребра с недостаточностью паравертебральных мышц и симфизо-стернальной перегрузкой, то есть с перегрузкой стенок брюшной полости грудной клетки, ведущей к вывиху каудальных концов VIII-X ребер. Подобную роль может играть ожирение с характерной позой откидывания туловища назад.

Клиническая картина. При повышенной подвижности концов хрящей VIII-X ребер возможно их болезненное скольжение в кранио-каудальном направлении в момент кашля или резкого движения туловища в сторону вперед. Скольжение может вызвать раздражение межреберного нерва, лежащего близко к свободным концам ребер, и его симпатических связей (межреберные нервы связаны с симпатическим стволом через дорзально направляющиеся соединительные ветви, и одностороннюю боль. Они чаще возникают внезапно в нижней части грудной клетки справа или слева. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам.

В последующем раздражение окружающей клетчатки становится причиной продолжительных упорных местных болей. Вегетативный оттенок боли, ее интенсивность, распространенность с иррадиацией иногда в эпигастрий служат нередко причиной подозрения на коронарную или острую брюшную патологию, например холецистит и некоторых пациентов подвергают диагностической лапароскопии. В то же время осведомленность о данной нозологии позволяет избежать необоснованной инвазивной процедуры. Боли могут иррадиировать в плечевой сустав. Они напоминают зачастую боль при пневмотораксе. Иногда ошибочно подозреваются саркома, атипичная эпигастральная грыжа.

Диагностика. Рентгенография не способствует постановке диагноза (не выявляет специфических изменений). Пациент сам находит болевую зону в области реберной дуги. При надавливании на этот участок боли усиливаются. Иногда при пальпации отмечается щелкающий звук вывиха. Он лучше выявляется с помощью «приема крючка» (предложили эту методику G.Hainz и D.Savala, 1971; A.McBeath и J.Keene, 1975): пальцы захватывают снизу реберный край, дергая его вперед и выявляя при этом патологическую подвижность и боль. Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Таким образом причина болей обнаруживается при выявлении повышенной подвижности и болезненности ложных ребер. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.

Лечение. Консервативное лечение синдрома «скользящего ребра» включает разъяснение пациенту доброкачественной природы состояния, назначение НПВС, блокады с местными анестетиками и кортикостероидами. При неэффективности перечисленных мероприятий иногда прибегают к резекции края ребра.

Скользящее ребро – это особое патологическое состояние, при котором выражены щелчки при движениях и присутствует болевой синдром. Если распознать симптомы синдрома скользящего ребра, лечение можно проводить консервативными методами без хирургического оперативного вмешательства. Если же у пациента уже сформировалась обширная рубцовая ткань, то помочь сможет только операция. В противном случае могут пострадать внутренние органы грудной клетки.

Важно понимать, что синдром скользящего ребра является патологическим состоянием, при котором происходит расплавление, дисплазия хрящевой ткани в области крепления реберной дуги к грудине. При длительно протекающем процессе образуется патологическая рубцовая ткань. Она может препятствовать нормальной подвижности грудной клетки. В результате этого изменяется жизненный объем легких. Может возникать дыхательная недостаточность и кислородное голодание внутренних органов. В первую очередь страдает головной мозг и сердечная мышца.

Рёберная дуга представляет собой плоскую кость, которая может в диаметре достигать 50 мм. Спереди реберная дуга прикрепляется к грудине. Со стороны спины крепление ребер образуется в области позвоночного столба. Благодаря такому строению реберные дуги образуют внутреннюю полость, которая называется грудной клеткой. В ней располагаются жизненно важные органы – сердце и легкие. Поэтому одной из важнейших функций реберных дуг является защитная. Вторая функция – это обеспечения каркаса, на основании которого базируются все внутренние органы.

Между ребрами располагаются дыхательные мышцы. Вместе с диафрагмой они обеспечивают движение грудной клетки. при этом реберные дуги двигаются в заданной амплитуде. Их крепление с помощью хрящевой ткани и прочных связочных волокон обеспечивает определённую степень подвижности.

Синдром щелкающего ребра – это патологическое состояние, при котором во время движения грудной клетки может возникать избыточная подвижность отдельных дуг. Это может сопровождаться появлением щелчков, хруста. Постепенно развивается дегенерация и дистрофия хрящевой ткани. Появляется свободное скольжение ребер. Это приводит к стойкому болевому синдрому.

Если у вас периодически возникают щелчки в области грудины и боль, то рекомендуем как можно быстрее обратиться на прием к ортопеду. Опытный доктор проведёт осмотр и обследование. Затем, после постановки точного диагноза будет назначено своевременное эффективное лечение. В запущенных случаях лечение синдрома скользящего ребра может проводиться только с помощью хирургического вмешательства. В ходе операции хирург восстанавливает соединение реберной дуги с грудиной с помощью пластики.

В Москве на бесплатный прием к ортопеду можно записаться в нашей клинике мануальной терапии. Позвоните администратору и согласуйте время, удобное для визита.

Причины переднего реберного синдрома

Для того, чтобы понять причины, предрасполагающие к развитию синдрома скользящего ребра, нужно немного углубиться в анатомию. У человека грудная клетка сформирована позвоночным отделом, грудиной и 12-тью парами реберных дуг. В области грудного отдела позвоночника все 24 ребра надежно прикреплены с помощью хрящевой ткани и связочного аппарата. К грудине спереди крепятся только верхние семь реберных пар дуг.

Расположенные ниже пять пар ребер прилепляются хрящевыми перепонками к вышерасположенным дугам. С грудиной они не связаны и позволяют свободно расширяться грудной клетке при совершении глубокого вдоха.

Передний реберный синдром – это нарушение хрящевой связи между нижними парами ребер. Они оказываются независимо скользящими в вертикальной плоскости. За счет этого происходит периодическое смещение нижележащего ребра на верхнее. При движении в обратную сторону возникает характерный щелчок. Длительное течение патологии приводит к тому, что при постоянно травмировании поверхностей реберных дуг происходит утолщение хрящевой оболочки, которой они покрыты. В местах травмы развиваются рубцы. Они препятствуют нормальному положению ребер.

Потенциальные причины развития синдрома скользящего ребра включают в себя следующие патологические факторы:

• тяжелый физический труд и повышенные нагрузки, в результате которых возникает мышечное перенапряжение и деформация грудной клетки;
• занятия тяжелой атлетикой и другими видами спорта, сопряженными с повышенным риском травматизма;
• деформирующий артроз суставных поверхностей в области сочленения рёберных дуг с позвонками и грудиной;
• дегенеративное дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника;
• сколиотическое искривление грудного отдела позвоночника;
• сутулость, круглая спина и другие виды искривления позвоночника;
• туберкулез легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких – заболевания, которые провоцируют деформацию грудной клетки или чрезмерное напряжение дыхательной мускулатуры во время кашлевого приступа;
• избыточная масса тела, особенно опасно висцеральное ожирение, при котором происходит нарушение баланса внутриполостного давления в грудной и брюшной полостях;
• травмы спины и грудной клетки (удары ушибы, трещины и переломы ребер, подвывих и т.д.).

Иногда причиной развития синдрома скользящего ребра становится неправильная организация рабочего или спального места. Нарушение правил эргономики приводит к тому, что во время работы или ночного сна возникает существенная деформация грудной клетки.

Выявление и устранение потенциальной причины синдрома щелкающего ребра – это важный этап на пути к полному выздоровлению. Без устранения причины любое лечение принесет лишь кратковременное облегчение. Постепенно разовьётся рецидив заболевания. Поэтому важно помочь доктору обнаружить потенциальную причину. Все рекомендации, который даст индивидуально ортопед, следует неукоснительно выполнять.

Симптомы синдрома скользящего ребра

Клиническая картина синдрома щелкающего ребра зависит от стадии патологического процесса. В острой фазе это заболевание дает сильнейший болевой синдром, сопоставимый по силе проявления с переломом реберной дуги.

Симптомы скользящего ребра в острой стадии патологии включают в себя:

1. стреляющая, колющая или режущая боль в нижней части грудной клетки (часто это требует проводить дифференциальную диагностику с различными острыми заболеваниями органов пищеварения);
2. при совершении вдоха боль усиливается;
3. при пальпации обнаруживается избыточная подвижность нижних ребер (требуется проведение рентгенографического обследования с целью исключения перелома ребер);
4. появление характерных щелчков при движении грудной клетки.

При осмотре доктор обязательно проведет ряд функциональных тестов:

• при надавливании на мечевидный отростков грудины снизу и спереди у пациента отмечается усиление боли;
• попытка поднять верхнюю конечность в любой плоскости также приводит к острому прострелу по ходу нижних реберных дуг.

Пациенты отмечают существенное облегчение боли при определённом положении: сидя с сильным наклоном туловища вперед. Будьте осторожны – подобный признак присутствует при остром панкреатите и панкреонекрозе.

При хронической стадии течения симптомы синдрома скользящего ребра выражаются в постоянном повышенном напряжении мышц в области патологического изменения. Повороты туловища в разные стороны затруднены. Пациент испытывает боль, поэтому старается ограничивать подвижность туловища. Постепенно это приводит к соответствующей деформации осанки – появляется сутулость.

При длительном течении возникает боль в области плечевого сустава, желудка, желчного пузыря. нарушается работа почек и поджелудочной железы. При чрезмерной подвижности реберной дуги высока вероятность травмирования плевральных оболочек, пищевода, лимфатических узлов и крупных кровеносных сосудов.

Известны случаи гибели пациентов от проникающего ранения аорты скользящим ребром. Возникающее при этом профузное кровотечение не оставляет шансов на медицинскую помощь. Смерть пациента наступает в течение нескольких минут.

Диагностика синдрома скользящего ребра включает в себя обязательный осмотр специалистом. Только опытный доктор сможет поставить точный диагноз. С помощью рентгенографического снимка можно только исключить травмы костной ткани. Увидеть нарушение целостности хрящевой ткани при этом невозможно.

Проводимое обследование МРТ позволяет получить достоверные сведения о состоянии хрящевой ткани, но оно не позволяет в полной мере оценить степень подвижности скользящей реберной дуги. Только функциональные тесты и мануальное обследование грудной клетки позволяет получить картину истинного положения дел.

Простейший мануальный тест: надавить пальцем на реберную дугу и резко отпускают. Если возник щелкающий звук, то диагноз скользящего ребра становится очевидным.

Вы можете записаться на бесплатную консультацию к мануальному терапевту или ортопеду в нашей клинике. Опытный доктор проведёт мануальное обследование и поставит диагноз. Затем он даст индивидуальные рекомендации по проведению эффективного лечения.

Лечение синдрома скользящего ребра

Лечение скользящего ребра возможно с помощью методов мануальной терапии. Доктору необходимо восстановить целостность хрящевой ткани, с помощью которой происходит крепление нижних реберных дуг.

В нашей клинике мануальной терапии для лечения синдрома скользящего ребра используются следующие методики:

• остеопатия и массаж помогают быстро восстановить микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости, купировать процессы воспаления в области деформации тканей;
• рефлексотерапия (иглоукалывание) используется для запуска репаративного процесса восстановления целостности поврежденной ткани;
• лечебная физкультура и кинезиотерапия укрепляют мышцы и формируют прочный каркас туловища, который позволяет надежно фиксировать реберные дуги в физиологическом положении;
• физиотерапия, лазерное воздействие и электромиостимуляция позволяют ускорить процесс выздоровления.

Курс лечения всегда разрабатывается индивидуально. Запишитесь на первичную бесплатную консультацию в нашу клинику мануальной терапии. Вам будет предложен индивидуальный курс лечения.