Что такое синдром обкрадывания при ибс

ОБКРАДЫВАНИЯ СИНДРОМ — общее название клинических синдромов, обусловленных неблагоприятным перераспределением крови между органами и тканями через коллатерали, приводящим к возникновению или усугублению их ишемии. Так, при окклюзии верхней брыжеечной артерии, имеющей анастомозы с системой чревного ствола, может наблюдаться синдром мезентериального обкрадывания: отток крови по анастомозам вызывает ишемию органов, кровоснабжаемых ветвями чревного ствола, клинически проявляющуюся брюшной жабой. Боль в животе при ходьбе, проходящая в покое, у больных с поражением подвздошных и брыжеечных артерий может возникать в результате активно функционирующего брыжеечно-подвздошно-бедренного коллатерального кровообращения. Синдром мозгового обкрадывания с развитием ишемии участка ткани мозга возникает в результате усугубления недостаточности кровообращения в поражённом сосудистом бассейне вследствие перераспределения кровотока в пользу смежного, обычно более сохранного сосудистого бассейна. Например, при закупорке на определённом уровне подключичной артерии кровоснабжение в поражённой руке компенсируется за счёт позвоночной артерии с противоположной стороны, что приводит к развитию синдрома обкрадывания головного мозга. В этом случае при увеличении функциональной нагрузки на руку возникают головокружение, нарушение равновесия, преходящие нарушения зрения. Усугубление ишемии в поражённом участке мозговой ткани возможно также при использовании сосудорасширяющих лекарственных средств, влияющих гл. обр. на интактные сосуды (напр., папаверина). При стенокардии синдром коронарного обкрадывания также может развиться при использовании некоторых лекарственных средств. Например, дипиридамол, расширяя преим. непоражённые сосуды сердца, ухудшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Внутривенное его введение используют в диагностических целях для провокации ишемии миокарда, выявляемой с помощью радионуклидного исследования.

Актуальность. Недостаточность кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВБС) может быть обусловлена не только препятствием току крови в подключичных и позвоночных артериях из-за их оклюзионно-стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным обкрадыванием.

Клиника. В общих чертах клинически стил-синдром проявляется симптомами нарушения кровообращения в ВБС в сочетании с симптоматикой ишемии руки, особенно в процессе выполнения физической работы. Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

■ вертебробазилярная недостаточность (примерно в 66% наблюдений; транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности – примерно в 55%);

■ ишемия верхней конечности;

■ симптомы дистальной дигитальной эмболии (не более чем в 3 – 5% наблюдений);

■ синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания (не превышает 0,5%);

■ по данным литературы около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики.

Вертебробазилярная недостаточность клинически проявляется одним из нижеперечисленных симптомов или их сочетанием: головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, кохлеовестибулярный синдром, дроп-атаки, зрительные нарушения и т.д. При патологии подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность возникает, как правило, при развитии стил-синдрома: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке.

Ишемия верхней конечности является вторым по частоте встречаемости симптомом поражения подключичной артерии. Выделяют четыре стадии течения ишемии верхней конечности:

1 – стадия компенсации: отмечается повышенная чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, чувство онемения;

2 – стадия субкомпенсации: симптомы ишемии в пальцах, кистях и мышцах предплечья при физической нагрузке – боли, слабость, похолодание, онемение, быстрая утомляемость;

3 – стадия декомпенсации: симптомы ишемии в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофия мышц, уменьшение мышечной силы;

4 – стадия язвенно-некротических изменений: отечность, синюшность, сильные боли, нарушение трофики, язвы, некроз и гангрена.

3 и 4 стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко; это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия является редким проявлением атеросклеротического поражения подключичной артерии, что связано с особенностями морфологии бляшки в подключичной артерии: как правило, она имеет гомогенную структуру, концентрическую форму с небольшим риском изъязвления и дистальной эмболии. Эмболия проявляется симптомами дигитальной ишемии: выраженные боли, побледнение и похолодание пальцев, нарушение их чувствительности, цианоз, в редких случаях – гангрена.

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Диагностика. Заподозрить наличие стил-синдрома можно уже на основании физикального обследования пациента: при сравнительном измерении артериального давления (АД) на обеих рука (важная процедура, которой не следует пренебрегать на практике) выявляется различие значений АД (градиент), а при стенозах еще и систолический шум в проекции пораженной ПкА.

При дуплексном сканировании в типичных случаях стил-синдрома определяются следующие признаки:

для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

■ полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;

■ коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;

■ ретроградный кровоток по позвончной артерии;

■ положительная проба реактивной гиперемии.

для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

■ переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания – магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;

■ кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;

■ при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

Лечение. Многолетняя практика не только подтвердила безусловную эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при СППО, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся разновидностей операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких основных стандартных операций при данной патологии.

1. Имплантация ПкА в общую сонную артерию (рис. 1). Эта операция восстанавливает прямой кровоток по ПкА и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя СППО и восстанавливая прямой кровоток по ПкА, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10 – 15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и ПА приблизительно в 1,5 раза от исходного.

2. Сонно-подключичное шунтирование (рис. 2). Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент ПкА, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента ПкА сопряжено с техническими трудностями. Преимуществом данной операции является техническая простота ее выполнения. К недостаткам можно отнести отсутствие прямого кровотока в ПкА и необходимость использования пластического материала.

3. Подключично-подключичное перекрестное шунтирование (рис. 3). Этот вид реконструкции выполняется при наличии поражения ипсилатеральной общей сонной артерии.

Терапевтическая тактика. При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений. Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование. Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация (транспозиция) в общую сонную артерию. При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий. Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

Таким образом, в настоящее время большинство ангиохирургов считают наличие стил-синдрома, даже без проявления неврологической симптоматики, прямым показанием к проведению оперативной реконструкции, поскольку при появлении физической нагрузки на руку трудно прогнозировать момент возникновения симптомов вертебрально-базилярной дисциркуляции.

Эндоваскулярные вмешательства должны становиться операциями выбора в лечении выраженных атеросклеротических стенозов / окклюзий брахицефального ствола, общей сонной и подключичной артерий, проявляющихся клинической картиной сосудисто-мозговой недостаточности. При невозможности реканализации зоны атеросклеротической окклюзии подключичной артерии или брахицефального ствола внутрисосудистым способом, развитии окклюзии после предшествующего стентирования целесообразно выполнение открытых вмешательств: транспозиции подключичной артерии в ипсилатеральную общую сонную артерию; протезирования БЦС/аортообщесонно-подключичного шунтирования через торакотомический доступ (при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний).

• Сравнительно большая распространенность случаев левосторонней локализации данной патологии.
• При визуализации сосудов шеи в 1,5-6% случаев идентифицируются при­знаки синдрома обкрадывания
• В 80% случаев дополнительно имеются признаки стеноза шейных артерий
• Неврологические симптомы синдрома обкрадывания присут­ствуют лишь в 5% случаев
• Специфическая этиология нарушения церебральной перфузии
• Синдром обкрадывания подключичной артерии обычно развивается на фоне рас­пространенного атеросклеротического поражения сосудов
• Патологиче­ские изменения в артериальной стенке приводят к формированию бляш­ки
• Это, в свою очередь, сопровождается увеличением выраженности стеноза и окклюзией левой подключичной артерии (85% случаев) или плечеголовного ствола (15% случаев), проксимальнее места отхождения позвоночной артерии
• В ипсилатеральной позвоночной артерии возни­кает персистирующий или интермиттирующий ретроградный кровоток
• Вследствие этого происходят перераспределение кровотока и компенса­ция кровообращения за счет системы артерий задних отделов головно­го мозга; при этом недостаточность гемодинамики наиболее выраженно проявляется при активных движениях верхних конечностей
• В резуль­тате вышеуказанных патологических процессов и изменений возникают явления ишемии головного мозга.

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

• Признаки сужения просвета (по сравнению с проксимальным или дис­тальным сегментом) или окклюзии подключичной артерии
• Зоны каль­цификации
• Ретроградный кровоток в позвоночной артерии.

• Ретроградный кровоток в позвоночной артерии в сочетании с постстенотическими изменениями кровотока в плечевой артерии
• В покое в об­ласти незначительно выраженного стеноза позвоночной артерии будет определяться сниженная интенсивность кровотока или осцилляторные изменения (двухфазные допплеровские сигналы)
• На фоне воздействия (движения руки или раздутие манжеты для измерения АД) будет опреде­ляться ретроградный тип кровотока
• Цветовое допплеровское сканиро­вание также может использоваться с целью оценки состояния кровотока в зоне каротидной бифуркации
• Применение дополнительных диагно­стических методик показано перед интервенционными или хирургиче­скими манипуляциями.

• Необходимыми техническими условиями для информативного использо­вания данной диагностической методики являются: наличие мультидетекторной КТ и доступа для быстрого введения контрастного вещества
• Методика может использоваться с целью оценки кровотока в дуге аор­ты и в артериях головного мозга
• Прямая визуализация области стеноза обеспечивается после введения контрастного вещества
• Динамическая оценка в сочетании с визуализацией ретроградного кровотока возможна при помощи метода контрольной болюсной визуализации сосудов шеи
• Методика позволяет с легкостью идентифицировать зоны кальцификации в визуализируемых сосудах.

• Необходимыми техническими условиями для информативного использо­вания данной диагностической методики являются: наличие специализи­рованной установки с катушкой для головы и установки для выполнения МРА в режиме контрастного усиления с ускоренной обработкой данных
• Методика может использоваться с целью оценки кровотока в дуге аорты, в артериях шеи и головного мозга при синдроме подключичного обкрадывания
• Визуализация ретроградного крово­тока обеспечивается за счет использования режима серийных измерений, в частности, с параллельной или комплементарной визуализацией
• В ка­честве альтернативных методик могут использоваться фазово-контраст­ный и TOF-режимы визуализации.

• Применение данной методики визуализации показано только при недо­статочной информативности КТА или МРА, а также перед запланирован­ными чрезкожными интервенционными манипуляциями.

• Ослабление или отсутствие пульса на левой руке
• Разница значений АД на правой и левой руке (≥20 мм рт.ст.)
• Зачастую — отсутствие патологи­ческой симптоматики
• Появление патологической симптоматики только при наличии дополнительного стеноза и/или окклюзии
• К характерным проявлениям относятся головокружения, тошнота, а также нарушения зрения
• Выраженность признаков ишемии усиливается на фоне движений верхних конечностей
• В редких случаях симптомы ишемии прояв­ляются также в покое.

• Ангиопластика, в некоторых случаях (при значительной выраженности патологической симптоматики) показана установка стента
• В качестве альтернативных методик лечения могут рассматриваться сосудистые хирургические вмешательства (как правило, формирование обходных путей кровотока).

• Синдром обкрадывания подключичной артерии обычно характеризует­ся бессимптомным течением
• Состоятельность гемодинамики в течение 5 лет после выполнения реваскуляризационных вмешательств превыша­ет 85%.

• Визуализационная оценка кровотока во всех сосудах шеи и головного мозга.

Острая окклюзия сосуда (вследствие эмболии или расслоения)

— Внезапное появление клинической симптома­тики

— Менее выраженные признаки атеросклероти­ческого поражения сосудистой стенки

Васкулит

— Обычно встречается у более молодых паци­ентов

Стентирование грудного отдела аор­ты

— Наличие окклюзии начального сегмента под­отдела аорты ключичной артерии иногда является призна­ком лечения аневризмы грудного в анамнезе

Неверная интерпретация данных КТА или МРА на начальных стадиях син­дрома обкрадывания подключичной артерии.