Что такое синдром эутиреоидного больного

… В последнее время в клинической практике хорошо известно изменение тиреоидного гомеостаза при соматических заболеваниях, характеризующееся снижением уровня тиреоидных гормонов в крови. При среднетяжелом течении болезни, как правило, отмечается уменьшение сывороточного уровня Т3. При более тяжелом течении болезни, например у пациентов, находящихся в реанимационном отделении, снижается и уровень Т4 сыворотки крови. Для обозначения данного состояния было предложено много терминов — «синдром нетиреоидных заболеваний» (nonthyroidal illness syndrome), «эутиреоидный патологический синдром», «синдром низкого Т3», «синдром эутироидной слабости» (euthyroid sick syndrome), «синдром псевдодисфункции щитовидной железы». Наиболее предпочтительным является обозначение данного состояния как синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ).

Эутиреоидный патологический синдром — отклонения в содержании сывороточных тиреоидных гормонов в результате периферических изменений их метаболизма и транспортау больных с нетиреоидными заболеваниями.

Клинические ситуации, при которых наиболее вероятно развитие эутиреоидного патологического синдрома: хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, вирусный гепатит, СПИД, психические заболевания, травма (в том числе и черепно-мозговая травма), прием лекарственных средств, введение рентгеноконтрастных соединений, облучение головы и шеи, заболевания щитовидной железы в анамнезе, трансплантация органов, тканей и костного мозга, сепсис. Также эутиреоидный патологический синдром может быть обусловлен тяжелой нетиреоидной патологией (инсульт, инфаркт и др.), голоданием, различными хирургическими операциями, стрессами и т.д.

В основе развития эутиреоидного патологического синдрома лежат следующие механизмы: 1) изменения периферического метаболизма и транспорта тиреоидных гормонов; 2) нарушение секреции ТТГ; 3) нарушение дейодирования Т4 в печени.

В настоящее время существует пять точек зрения, объясняющих эутиреоидный патологический синдром: 1) изменения концентраций тиреоидных гормонов представляют собой артефакты, при правильном измерении содержания Т3 и Т4 было бы определено эутиреоидное состояние; 2) наличие в сыворотке тяжелобольных ингибиторов связывания с белками Т4; 3) в гипофизе за счет усиления местного дейодирования в условиях тяжелейшего стресса уровень Т3 нормальный, в периферических органах — сниженный; 4) уровни сывороточных тиреоидных гормонов фактически снижены, эутиреоидный патологический синдром — гипотиреоидное состояние, «выгодное» организму; 5) уровни сывороточных Т3 и Т4 снижены, имеется периферическая тканевая недостаточность тиреоидных гормонов,, причем уровень сывороточного Т4 ниже 4 мкг/ 100 мл является показанием к заместительной терапии L-тироксином. Существенную роль в формировании эутиреоидного патологического синдрома отводят цитокинам. Однако точные механизмы снижения Т3 в сыворотке крови остаются до конца не изученными. Так, например, A. Boelen et al. (1993) выявили сильную корреляционную связь между уровнем Т3 в сыворотке и концентрацией интерлейкинов-6, -8, -10, а также (-интерферона. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, отмечается падение уровня Т3 на фоне повышенного содержания фактора некроза опухолей.

!!! Эутиреоидный патологический синдром не проявление или признак гипотиреоза. Характер сдвигов в гормональном статусе вторичен и определяется не природой заболевания, а его тяжестью. У большинства больных с легкими или среднетяжелыми нетиреоидными заболеваниями содержание T3 в сыворотке снижено. При более тяжелых нетиреоидных процессах заметно снижается уровень сывороточного T3, умеренно снижается содержание T4 сыворотки и возрастает поглощение T3 смолой. Уровень ТТГ в сыворотке, как правило, в норме или слегка повышен. Снижение сывороточного содержания T3 при нетиреоидных заболеваниях средней тяжести связано с нарастанием конверсии T4 в T3 в периферических тканях.

Варианты эутиреоидного патологического синдрома (и некоторые механизмы его развития)

Низкий уровень Т3. Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции щитовидной железы. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 — на 40%. Уровень Т4 — нормальный. Вариант эутиреоидного патологического синдрома связан с нарушением превращения Т4 в Т3 вследствие снижения активности 5′-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, обусловленную снижением интенсивности основного обмена

Низкий уровень Т3 и Т4. Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов отделений интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 — неблагоприятный прогностический признак. У большинства больных уровень свободного Т4 в пределах нормы. Данный вариант эутиреоидного патологического синдрома обусловлен присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.

Высокий уровень Т4. Повышение уровней сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4- в пределах нормы, уровень свободного Т3 — на нижней границе нормы или снижен в связи с различными соматическими заболеваниями. Также у пациентов, получающих гепаринотерапию, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4. Это является следствием образования во время хранения или инкубации образцов сыворотки неэтерифицированных жирных кислот, которые вытесняют Т4 из связи с ТСГ (тироксин-связывающий глобулин). Вызванное лекарственными препаратами нарушение абсорбции Т4 и усиление его клиренса и метаболизации увеличивают необходимую заместительную дозу L-тирокина у пациентов с гипотиреозом. При длительном лечении фенитоином* уровень свободного Т4 и ТТГ может снижаться. Амиодарон может обусловить развитие различных нарушений функции щитовидной железы. Среди них наиболее серьезным является тиреотоксикоз.

*Оценку тиреоидного гомеостаза у тяжелобольных часто затрудняет применение различных лекарственных препаратов. Содержание гормонов в крови меняется под действием средств, которые могут влиять на секрецию ТТГ, связывание с белками плазмы, дейодирование и клиренс тиреоидных гормонов. Исследования функции щитовидной железы у пациентов в критическом состоянии не являются обоснованными при отсутствии подробной информации о назначении таких препаратов, как: дофаминомиметики, глукокортикоиды, контрастные средства, адреноблокаторы, фуросемид, гепарин. Эти средства часто назначаются по жизненным показаниям и влияют на уровень тиреоидных гормонов. Наиболее важные эффекты воздействия лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы, затрудняющие диагностику эутиреоидного патологического синдрома: 1) при назначении препаратов, повышающих концентрацию ТСГ, уровень общего Т4 часто оказывается повышенным, тогда как содержание свободного Т4 остается в норме; 2) при терапии дофаминомиметиками и глюкокортикоидами уровень ТТГ может оказаться сниженным относительно уровня свободного Т4; 3) при использовании препаратов, конкурирующих за связывание с ТСГ с коротким периодом полуэлиминации, на уровне свободного Т4 может отразиться интервал времени между введением препарата и взятием крови для исследования.

Дифференциальная диагностика. Эутиреоидный патологический синдром следует дифференцировать от гипо — и тиреотоксикоза легкой степени. Для дифференциальной диагностики используют определение в сыворотке крови Т4 и Т3 и гормонального связывания. С практической точки зрения основное значение имеет проведение дифференциального диагноза между эутиреоидным патологическим синдромом с низким Т4 и истинным гипотиреозом. Основным отличием эутиреоидного патологического синдрома от гипотиреоза является то, что при последнем сначала повышается уровень ТТГ. Кроме того, при гипотиреозе снижается содержание реверсивного Т3, определение которого в клинический практике проблематично и, как правило, излишне. При эутиреоидном патологическом синдроме с низким Т4 скорость образования общего Т3 падает из-за уменьшения уровня Т4, но концентрация реверсивного Т3 повышается вследствие уменьшения скорости его распада. В пользу отсутствия у пациента гипотиреоза свидетельствуют и исходно нормальный уровень ТТГ и нормализация уровня гормонов по мере улучшения состояния больного. Также необходимо отметить, что концентрация ТТГ в сыворотке крови при эутиреоидном патологическом синдроме никогда не превышает 20 мЕд/л, а величина отклонений от нормы уровня Т4 при нетиреоидных заболеваниях всегда меньше, чем при истинном гипотиреозе. Первичные нарушения синтеза тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) изменяют поглощение Т3, что ведет к их инверсии в Т4 и Т3 сыворотки крови, в результате уровень свободных фракций гормона остается нормальным. Напротив, гипер — и гипотиреоз изменяют концентрацию свободных фракций гормона в тех же направлениях, что и общий тироксин сыворотки крови. Когда содержание свободной фракции гормона низкое (например, у тяжелобольных), эутиреоидный статус подтверждают определением тиреотропного гормона. При эутиреоидном патологическом синдроме содержание T3 в сыворотке снижено больше, чем содержание T4, поглощение T3 смолой достаточно высокое, уровень ТТГ в норме или несколько повышен.

Взгляды на ведение больных эутиреоидным патологическим синдромом противоречивы. В большинстве исследований и в экспериментах на животных указывается, что применение T4 (левотироксин) и T3 (трийодтиронин) с лечебной целью не оказывает положительного эффекта и может даже повысить уровень смертности. Возникшие расстройства уменьшаются при правильном лечении первичного заболевания.

Общепринятой точкой зрения на сегодняшний день является отсутствие необходимости проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами при синдроме эутиреоидной патологии, но, учитывая возможность положительных эффектов такого лечения, необходимо проведение целого ряда контролируемых исследований, доказывающих эффективность и безопасность данного метода.

В настоящее время не накоплено необходимого количества доказательств в пользу необходимости назначения заместительной терапии при эутиреоидном патологическом синдроме. О возможной пользе такой терапии высказывались специалисты в области трансплантологии и кардиохирургии, но большая часть эндокринологов считает ее нецелесообразной. Учитывая то, что эутиреоидный патологический синдром характерен для лиц с застойной сердечной недостаточностью М.A.Hamilton и соавт. (1998 г.) исследовали безопасность и гемодинамические эффекты внутривенного вливания триодтиронина больным с резко выраженной застойной сердечной недостаточностью. Они отметили, что триодтиронин больные обычно переносили хорошо. Не установлено его резкое влияние на частоту сердечных сокращений и интенсивность обменных процессов. Возрастал минутный объем сердца при уменьшении системного сосудистого сопротивления, что сопровождалось периферическим вазодилататорным эффектом. Сходные данные получили P.Monruzzi и соавт. (1996 г.), использовавшие средние дозы левотироксина для лечения застойной сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии.

Опыт показывает, что прогноз выздоровления при тяжелом нетиреоидном заболевании определяется степенью снижения содержания T3 и T4.

Источник

Как показывает клиническая практика, нередко при соматических заболеваниях, особенно тяжело протекающих, возникают отклонения в крови уровней общих и/или свободных фракций тиреоидных гормонов в отсутствие органического поражения самой щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2]. По данным отдельных авторов, до 70% пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, имеют транзиторные отклонения в концентрации тиреоидных гормонов [3].

В литературе для обозначения данного состояния используются различные термины: синдром нетиреоидных заболеваний, эутиреоидный патологический синдром, синдром эутиреоидной слабости, синдром псевдодисфункции ЩЖ, синдром эутиреоидного больного, синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Последнее название нам представляется наиболее предпочтительным.

Полагают, что в основе развития СЭП лежат механизмы, связанные с нарушением дейодирования тироксина (Т4) в печени, увеличением или уменьшением связывания гормонов ЩЖ с белками плазмы, повышением утилизации трийодтиронина (Т3) тканями, отклонениями секреции тиреотропного гормона (ТТГ) и рядом других процессов [4]. В отечественной литературе принято выделять 3 основных типа СЭП.

СЭП 1-го типа (СЭП-1) характеризуется снижением в крови общего и свободного Т3 (синдром «низкого Т3»). Для СЭП 2-го типа (СЭП-2) свойственно снижение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4. При СЭП 3-го типа (СЭП-3) имеет место рост фракций Т3 и/или Т4 [5, 6].

Кроме вышеперечисленных типов СЭП, выделяют так называемый синдром «аномалий ТТГ» [7], в который объединяют состояния с низким или высоким уровнем ТТГ при нормальных значениях в крови Т3 и Т4. Так как этот синдром не входит в вышеприведенную классификацию разновидностей СЭП, мы предлагаем обозначать его как СЭП 4-го типа (СЭП-4) [8].

Широкая распространенность патологии ЩЖ, многообразие ее клинических проявлений обусловили относительное частое и вместе с тем не всегда оправданное использование тестов оценки тиреоидного статуса при различных соматических заболеваниях. При их проведении не всегда учитывается, что результаты этих тестов могут быть достаточно сложны в интерпретации [9]. Это относится, в частности, к функциональным отклонениям тиреоидного статуса, трактуемым как СЭП.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности СЭП и его типов при различных соматических заболеваниях.

Материалы и методы исследования

В исследование случайным образом отобрано 1008 человек, больных различными соматическими заболеваниями и госпитализированных в стационары специализированных лечебных учреждений г. Чебоксары. В зависимости от патологии пациенты были распределены по следующим клиническим группам: сахарный диабет (СД) 1 типа — 58 человек, СД 2 типа — 60, наследственный эритроцитоз — 60, язвенная болезнь (ЯБ) 12-перстной кишки — 60, остеоартроз — 56, ревматоидный артрит — 95, туберкулез легких — 76, гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) челюстно-лицевой области — 88, пневмония — 90, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 64, хроническая болезнь почек (ХБП) 5-й стадии — 72, острый инфаркт миокарда — 60, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 68, преэклампсия — 101 человек.

Контрольная группа сформирована из 45 человек, отобранных после детального обследования популяционной выборки из 205 практически здоровых жителей Чувашии. У лиц контрольной группы были исключены соматические заболевания, клинические признаки гипо- и гипертиреоза, а путем ультразвукового исследования (УЗИ) — структурные изменения в ЩЖ.

У всех обследованных контрольной и клинических групп наряду с УЗИ ЩЖ исследовали посредством иммуноферментного анализа содержание в крови ТТГ, общих и свободных фракций Т3 и Т4, антител к тиреопероксидазе. Причем у всех больных уровень тиреоидных гормонов определяли в динамике 2–3 раза, а у отдельных пациентов с отклонениями в тиреоидном статусе при сомнении в диагнозе — через 2–4 недели после выписки из стационара.

Ни один из обследуемых пациентов не принимал в период наблюдения препараты, способные повлиять на тиреоидные показатели (глюкокортикоиды, β-блокаторы, амиодарон и др.).

Распространенность СЭП и его отдельных типов выражали в виде P ± mp%, где Р — частота признака, mp — величина ее ошибки.

В группе контроля случаев СЭП выявлено не было. При сравнении распространенности СЭП в клинических группах с группой контроля использовали точный метод Фишера с определением достоверности различий PF. При большом объеме выборки (при n > 60) предпочтение отдавали критерию кси-квадрат (χ2) с поправкой Йейтса (Pχ2). Различия относительных величин считали достоверными при PF и Pχ2 ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Как уже было отмечено, в группе контроля у здоровых лиц не было выявлено ни одного случая СЭП. Между тем, как следует из данных таблицы, в клинических группах СЭП встречался более чем в трети случаев — 36,5 ± 1,5% (368 из 1008) и его представительство в существенной мере зависело от характера патологии.

В половине и более случаев СЭП встречался при наследственном эритроцитозе, ХБП 5-й стадии, обоих типах СД. При этих заболеваниях доминировал СЭП-1 («синдром низкого Т3»). Этот тип был самым распространенным и во всей клинической группе в целом: он встречался практически у каждого пятого (19,4%) пациента с тяжелым соматическим заболеванием. Снижение Т3 в крови в этих случаях было, очевидно, связано с торможением периферической конверсии Т4 в Т3 вследствие угнетения 5’-монодейодиназ [10]. Этому, по нашему мнению, способствуют метаболические нарушения на тканевом уровне (ацидоз, гипоксия, оксидативный стресс и др.), которые обычно обусловлены декомпенсацией основного заболевания (кетоацидоз при СД 1 типа, острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда, тканевая гипоксия при наследственном эритроцитозе, эндотоксикоз при ГВЗ) [11].

СЭП-2 («синдром низкого Т4») выявлялся нами у больных с СД 1 типа, имеющих выраженную диабетическую нефропатию, у пациентов с ОНМК, у больных с обострением ЯБ 12-перстной кишки, ХБП 5-й стадии, получающих программный гемодиализ. При этом типе СЭП наряду с ухудшением периферической конверсии Т4 в Т3, по всей видимости, снижается и продукция Т4 в самой ЩЖ. Не исключено, что имеет значение и усиление метаболического клиренса Т4 [10].

СЭП-3 (синдром «высоких Т3 и/или Т4») был свойственен 61,8% пациентов с легочным туберкулезом. Как правило, он наблюдался при активных проявлениях туберкулеза — распаде, обсеменении и бактериовыделении. Кроме того, высокие цифры свободных Т4 и Т3 были зафиксированы у 10% пациентов с ОНМК, которым свойственно более тяжелое течение постинсультного периода. Природа этого типа СЭП до конца не ясна. Повышение в крови Т4 можно связать, на наш взгляд, с увеличением в крови уровня тироксинсвязывающего глобулина, недостаточной ассимиляцией Т4 печенью, стимулирующим влиянием на ЩЖ продуктов распада тканей и жизнедеятельности микобактерий [11].

Как уже отмечалось, СЭП-4 тождественен синдрому «аномалий ТТГ», выделяемому отдельными авторами для обозначения состояний, при которых наблюдается или пониженный, или повышенный уровень ТТГ [7]. Согласно нашим данным, СЭП-4 относительно часто встречался при остром инфаркте миокарда (26,7%) и остеоартрозе (25,0%). Причем при обоих заболеваниях наблюдался вариант с низким уровнем ТТГ. При остром инфаркте миокарда это снижение объяснялось угнетающим влиянием на синтез ТГГ глюкокортикоидов, а при остеоартрозе — воспалительных цитокинов [8, 11]. СЭП-4 с высоким ТТГ — самая редкая, на наш взгляд, разновидность СЭП. В некоторых случаях (например, при ГВЗ) этот вариант сменяет «синдром низкого ТТГ», что можно рассматривать как восстановительную гиперреактивность гипофиза. Далее, судя по нашим наблюдениям, за непродолжительным увеличением ТТГ, как правило, следует полная нормализация параметров тиреоидного статуса. Кратковременное повышение ТТГ перед выздоровлением отмечают и другие авторы [9].

Несмотря на то, что низкий и высокий ТТГ зачастую при СЭП являются последовательными фазами адаптивной реакции гипофиза на тот или иной патологический процесс, объединять эти две разновидности СЭП в пределах одного типа можно только с определенными оговорками. Мы предлагаем в пределах СЭП-4 выделять отдельно подтип с низким уровнем ТТГ (подтип 4а) и с высоким уровнем ТТГ (подтип 4б). В общем случае 4а-подтип характерен для острой фазы патологического процесса, 4б-подтип является предвестником процесса выздоровления.

Динамическое наблюдение за соматическими больными демонстрирует связь выраженности отклонений в тиреоидных гормонах с тяжестью патологического процесса и безусловную обратимость этих сдвигов по мере улучшения состояния. Пока неясно, является ли СЭП благоприятной адаптивной реакцией на болезнь, вызывающей уменьшение энергетических потребностей тканей, либо неблагоприятной реакцией, приводящей к угнетению обменных процессов [6]. С учетом этого мы, как и большинство авторов, не считаем, что функциональные сдвиги в тиреиодном статусе по типу СЭП нуждаются в дополнительной медикаментозной коррекции.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует относительно высокую частоту функциональных отклонений тиреоидного статуса по типу СЭП у тяжелых соматических больных, которая в зависимости от нозологии варьирует в пределах от 10% до 65,5%.

Существует определенный параллелизм между тяжестью патологии, вероятностью развития и выраженностью гормональных отклонений при СЭП: чем тяжелее основное заболевание, тем более выражены изменения в содержании тиреоидных гормонов.

СЭП, как правило, не нуждается в специальной медикаментозной коррекции. Залогом его обратного развития является успешное лечение основного заболевания.

Литература

Wartofsky L. The low T3 or «sick euthyroid syndrome»: update 1994. In.: Braverman L. E., Refetoff S. (eds). Clinical and molecular Aspects of Diseases of the Thyroid // Endocrin. Rev. Monographs. 1994; 3: 248–251.
Wartofsky L., Burman K. D. Alteration in thyroid function in patients with systemic illnesses: the «euthyroid sick syndrome» // Endocr. Rev. 1982; 3: 164–217.
Sattar A., Asif N., Dawood M. M. et al. Euthyroid sick syndrome // J. Pakistan Med As. 2003; 53 (6): 45–57.
Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы / Пер. с англ. Л. И. Браверман. М.: Медицина, 2000. 432 с.
Трошина Е. А., Абдулхабирова Ф. М. Синдром эутиреоидной патологии (Euthyroid sick syndrome) // Проблемы эндокринологии. 2001; 47 (6): 34–36.
Панченкова Л. А., Трошина Е. А., Юркова Т. Е. Синдром эутиреоидной патологии в клинике внутренних болезней // Российские медицинские вести. 2003; 8 (1):. 11–15.
Chopra I. J., Hershman J. M., Pardridge W. M., Nicoloff J. T. Thyroid function in nonthyroidal illness // Ann Intern Med. 1983; 98: 946–957.
Мадянов И. В., Кичигин В. А., Кублов А. А. и др. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача (патогенез, классификация, диагностика, тактика). Информационно-методическое письмо / Под ред. И. В. Мадянова, В. А. Кичигина. Чебоксары: Фонд «Здоровье», 2004. 15 с.
Мельниченко Г. А., Рыбакова А. А. Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018; 14 (2): 86–91. DOI: 10.14341/ket9671.
Будневский В. А., Грекова Т. И., Бурлачук В. Т. Синдром нетиреоидных заболеваний // Клиническая тиреоидология. 2004; 2 (1): 5–9.
Мадянов И. В., Кичигин В. А. Структура и распространенность синдрома псевдодисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях // Практическая медицина. 2008; 3 (27): 36–37.

В. А. Кичигин*, 1, кандидат медицинских наук
И. В. Мадянов**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО ЧГУ им. И. Н. Ульянова, Чебоксары
** ГАУ ДПО ИУВ МЗ ЧР, Чебоксары

1 Контактная информация: vadim-kichigin@mail.ru

Функциональные отклонения в тиреоидном статусе (синдром эутиреоидной патологии) при соматических заболеваниях/ В. А. Кичигин, И. В. Мадянов
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 41-43
Теги: тироксин, тиреоидный статус, транзиторные отклонения

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник