Что такое синдром итона ламберта

Первое описание заболевания в литературе появилось в 1953 г. J. Anderson описал случай из практики: у 47-летнего мужчины с раком легкого наблюдались симптомы похожие на миастению. После удаления опухоли наступило значительное улучшение.

Более подробно клинику заболевания описали Итон и Ламберт в 1957 г.

Распространенность заболевания в мире 1-9 случаев на миллион населения.

Данное заболевание чаще встречается у мужчин: 1,5:1. Возраст пациентов сильно разнится: от 20 до 70 лет.

У 52-75% больных при обследовании обнаруживаются различные онкологические заболевания. Причем у пациентов мужского пола в 70% случаев, а у женщин лишь в 20%.

Из онкологических заболеваний чаще обнаруживается карцинома легких, рак желудка, рак прямой кишки, опухоль почки, тимома. Миастенические проявления зачастую опережают онкологические симптомы на 1-5 лет.

Нередко синдром Ламберта-Итона сопровождается другими аутоиммунными заболеваниями: пернициозная анемия, гипо- и гипертиреоз, витилиго, мозжечковая дегенерация, сахарный диабет, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит.

Для заболевания характерны повышенная утомляемость, мышечная слабость, более выраженная в проксимальных отделах конечностей, в результате чего у пациентов появляется своеобразная «утиная» походка; особенностью при этом является наличие феномена «врабатывания» — увеличение силы после физической нагрузки, тогда как при миастении сила, наоборот снижается. Характерно также снижение сухожильных рефлексов. Глазодвигательные и бульбарные симптомы, в отличие от миастении наблюдаются гораздо реже. Также характерно наличие вегетативных нарушений: ортостатическая гипотензия, импотенция, нарушения слюно- и потоотделения, парастезии, в редких случах бывают нарушения дыхания. В отличие от миастении антихолинэстеразные препараты при данном заболевании менее эффективны.

В основе заболевания лежит патология потенциалзависимых кальциевых каналов пресинаптической мембраны синапса. В организме больного образуются антитела к данным каналам, которые есть в клетках опухолей и двигательных нервах. Антитела блокируют поступление кальция, что в свою очередь, препятствует выделению ацетилхолина и передаче нервных импульсов.

Для диагностики заболевания проводится:

1. ЭМГ исследование, при котором выявляется феномен «врабатывания».
2. Анализ крови на наличие антител к потенциалзависимым кальциевым каналам.

Для лечения заболевания, прежде всего, важнейшее значение имеет своевременное выявление онкологической патологии, и её адекватное лечение. Если причиной является опухоль, то её своевременное удаление или консервативное лечение постепенно приводит к тому, что симптомы уменьшаются.

Также в комплексном лечении применяется гуанидин, 3,4-аминопиридин. Также применяются антихолинэстеразные препараты, кортикостероиды, цитостатики. Проводится лечебный плазмаферез.

Наши специалисты

• 

  Журавлёва Надежда Владимировна

  Руководитель центра диагностики и лечения миастении.
  
  Врач — невролог высшей категории.
  Врач — физиотерапевт
  Стаж: 15 лет.

Ламберт-Итон миастенический синдром ( LEMS ) является редким аутоиммунным заболеванием , характеризующимся мышечной слабостью конечностей.

Около 60% пациентов с LEMS имеет основные злокачественности , чаще всего мелкоклеточный рак легкого ; поэтому он рассматривается как паранеопластический синдром (состояния, возникающие в результате рака в других частях тела). Это является результатом антител против пресинаптических напряжения закрытого кальциевых каналов и , вероятно , других нервных терминальных белков, в нервно — мышечном соединении (соединение между нервами и мышцами , что они поставляют). Диагноз обычно подтверждается электромиографии и анализы крови ; они также отличают его от Миастения , связанных аутоиммунных нервно — мышечных заболеваний.

Если заболевание связано с раком, прямой лечение рака часто снимает симптомы чах. Другие методы лечения часто используются стероиды , азатиоприн , которые подавляют иммунную систему, внутривенный иммуноглобулин , который outcompetes аутореактивных антитела к рецепторам Fc и пиридостигмином и 3,4-диаминопиридин , которые усиливают нервно — мышечную передачу. Иногда, плазмаферез требуется для удаления антител.

Условие затрагивает около 3,4 на миллион человек. LEMS обычно встречается у людей старше 40 лет, но может возникнуть в любом возрасте.

Признаки и симптомы

Слабость от LEMS обычно включает в себя мышцы проксимальных рук и ног (мышцы ближе к туловищу). В отличие от Миастения , слабость влияет на ноги больше , чем руки. Это приводит к трудностям поднимающимся по лестнице и поднимающейся из сидячего положения. Слабость часто освобождаются временно после нагрузки или физических упражнений . Высокие температуры могут ухудшить симптомы. Слабость бульбарных мышц (мышцы рта и горла) иногда встречается. Слабость глазных мышц редко. Некоторые из них могут иметь двойное зрение , опустив век и затрудненным глотанием , но как правило , только вместе со слабостью ног; это тоже отличает чах от миастения, в которых глазные признаки являются гораздо более распространенным явлением. На поздних стадиях заболевания, слабость дыхательных мышц может произойти. Некоторые из них могут также возникнуть проблемы с координацией ( атаксия ).

Три четверти людей с LEMS также нарушение работы вегетативной нервной системы . Это может восприниматься как сухость во рту , запор , нарушение зрения , нарушение потоотделения , и ортостатической гипотензии (падения артериального давления при стоянии, что может привести к отключений ). Некоторые сообщают металлический привкус во рту.

На неврологическом обследовании , слабость продемонстрировала с обычным тестированием власти часто менее серьезный , чем можно было бы ожидать на основании симптомов. Сила улучшает далее при повторном тестировании, например , улучшение мощности на многократном рукоятке (явление , известное как « знак Ламберта »). В состоянии покоя, рефлексы , как правило , уменьшается; с использованием мышц, рефлекторно увеличивает прочность. Это характерная особенность LEMS. Зрачков световой рефлекс может быть медленным.

В LEMS связан с раком легким, большинство не имеет наводящие симптомов рака в то время, такие как кашель , кашель крови , и непреднамеренная потеря веса . LEMS , связанный с раком легким может быть более серьезным.

причины

LEMS часто ассоциируются с раком легких (50-70%), в частности мелкоклеточного рака , делая LEMS паранеопластического синдром. Из людей с раком легких мелкоклеточный, 1-3% имеют чах. В большинстве из этих случаев, LEMS является первым симптомом рака легких, и это иначе бессимптомно .

LEMS также могут быть связаны с аутоиммунными заболеваниями , такими как гипотиреоз (ые пониженная щитовидной железы ) или сахарным диабетом 1 -го типа . Миастения, тоже может происходить в присутствии опухолей ( тимомы , опухоли в тимусе в грудной клетке); люди с MG без опухоли и людей с LEMS без опухоли имеют схожие генетические вариации , которые , кажется, предрасполагают их к этим заболеваниям. HLA-DR3 — В8 (ые HLA — подтип), в частности, по- видимому , предрасполагают к LEMS.

Механизм

При нормальной функции нервно — мышечной, А нервный импульс осуществляется вниз по аксону (длинные проекции нервной клетки ) из спинного мозга . В нервных окончаний в нервно — мышечном соединении , где импульс передается мышечной клетки, нервный импульс приводит к открытию напряжения закрытого кальциевых каналов (VGCC), приток ионов кальция в нервных окончаниях, и кальций- зависит срабатывание синаптического слияния везикул с плазматической мембраной. Эти синаптические пузырьки содержат ацетилхолин , который высвобождается в синаптическую щель и стимулирует рецепторы ацетилхолина на мышцы. Мышцы затем контракты.

В LEMS, антитело против VGCC, в частности, P / Q-типе VGCC, уменьшить количество кальция , который может входить в нервном окончание, следовательно , менее ацетилхолин может быть освобожден от нервно — мышечного соединения. Помимо скелетных мышц , вегетативная нервная система также требует ацетилхолина нейротрансмиссии; это объясняет появление вегетативных симптомов в чах. P / Q напряжения закрытого кальциевых каналов также находятся в мозжечке , объясняя , почему некоторые проблемы с координацией опыта. Антитела связываются в частности , к той части рецептора , известный как «домен III-S5 , S6 линкерного пептид». Антитела могут также связывать другие VGCCs. Некоторые из них имеют антитела , которые связываются Synaptotagmin , датчик для белка слияния пузырьков кальция регулируется. Многие люди с LEMS, так и без VGCC антител, имеют обнаруживаемые антитела против М1 подтипа рецептора ацетилхолина ; их присутствие может участвовать в отсутствии компенсации за слабый приток кальция.

Помимо пониженной притока кальция, нарушению активной зоны участков высвобождения пузырьков происходит также, что также может быть антитело-зависимой, так как люди с LEMS имеют антитела к компонентам этих активных зон ( в том числе и потенциал-зависимых кальциевых каналов). Вместе эти аномалии приводят к уменьшению мышечной сократимости. Повторные раздражители в течение периода времени около 10 секунд в конечном итоге привести к достаточной доставке кальция, и увеличению мышечных сокращений до нормального уровня, которая может быть продемонстрирована с использованием электродиагностических медициной исследования под названием игла электромиография пути увеличения амплитуды повторных потенциалов действия мышц соединений .

Антитела найдены в LEMS, связанной с раком легких также связываются с кальциевых каналов в раковых клетках, и предполагается, что антитела, первоначально развиваются как реакция на эти клетки. Было высказано предположение, что иммунная реакция на раковые клетки, подавляет их рост и улучшает прогноз от рака.

диагностика

Диагноз, как правило, с изучением нервной проводимости (NCS) и электромиографии (ЭМГ), который является одним из стандартных испытаний в исследовании противном случае необъяснимого мышечной слабости. ЭМГ предполагает включение небольших игл в мышцы. NCS включает в себя введение небольших электрических импульсов с нервов на поверхности кожи, и измерение электрического отклика мышцы в вопросе. Исследование NCS в первой очереди LEMS включает оценку потенциалов действия соединения двигателя (CMAPs) от осуществленных мышц , а иногда и ЭМГ обследования одноволоконного может быть использовано.

CMAPs показывает малые амплитуды, но нормальные ожидания и проводимость скорость. Если повторные импульсы вводят (2 в секунду или 2 Гц), это нормально для CMAP амплитуды, чтобы стать меньше, как ацетилхолин в концевой пластине двигателя обедненный. В LEMS, это снижение больше, чем наблюдалось в обычном режиме. В конце концов, хранится ацетилхолин доступны, а амплитуды снова увеличиваются. В LEMS, это по-прежнему недостаточно, чтобы достичь уровня, достаточного для передачи импульса от нерва к мышце; все они могут быть отнесены к недостаточному кальцию в нервных окончаниях. Аналогичная картина наблюдали в миастения. В LEMS, в ответ на осуществление мышцы, амплитуда увеличивается CMAP значительно (более чем 200%, часто намного больше). Это также происходит на введении быстрого всплеска электрических стимулов (20 импульсов в секунду в течение 10 секунд). Это связано с притоком кальция в ответ на эти стимулы. При осмотре одноволоконного, признаки могут включать увеличение джиттера (видел в других заболеваниях нервно-мышечная передачи) и блокировку.

Анализы крови может быть выполнены , чтобы исключить другие причины заболевания мышц (повышенные креатинкиназы могут указывать на миозит , и аномальные тесты функции щитовидной железы могут указывать тиреотоксическую миопатию ). Антитела против напряжения закрытого кальциевых каналов могут быть идентифицированы в 85% людей с ЭМГ-подтвержденной LEMS. После того, как LEMS диагностируется, исследования , такие как КТ грудной клетки, как правило , выполнены , чтобы идентифицировать любые возможные основные опухоли легких. Около 50-60% из них обнаружены сразу же после постановки диагноза чах. Остальной диагностируются позже, но , как правило , в течение двух лет и , как правило , в течение четырех лет. В результате сканирования , как правило , повторяются каждые шесть месяцев , в течение первых двух лет после постановки диагноза. В то время как КТ легких, как правило , адекватная, A позитронно — эмиссионная томография сканирование тела также может быть выполнено для поиска оккультной опухоли, особенно легкихов.

лечение

Если LEMS вызван подстилающим раком, лечение рака , как правило , приводит к разрешению симптомов. Лечение обычно состоит из химиотерапии , при лучевой терапии у пациентов с ограниченной болезнью.

иммунодепрессия

Некоторые данные подтверждают использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Подавление иммунитета имеет тенденцию быть менее эффективным , чем в других аутоиммунных заболеваниях. Преднизолон (глюкокортикоид или стероид) подавляет иммунный ответ, и стероид-щадящий агент азатиоприн может заменить его , как только терапевтический эффект был достигнут. Иммуноглобулин может быть использован со степенью эффективности. Плазменный обмен (или плазмаферез), удаление белков плазмы , такие как антитела и замена с нормальной плазмой, может обеспечить улучшение острой тяжелой слабости. Опять же , плазмаферез является менее эффективным , чем в других родственных состояний , таких как миастения, а также дополнительные иммуносупрессивные лекарства часто необходимы.

Другой

Три другие методы лечения также направлены на улучшение симптомов LEMS, а именно Пиридостигмин , 3,4-диаминопиридин (amifampridine) и гуанидин . Они работают , чтобы улучшить нервно — мышечную передачу.

Предварительные данные подтверждают 3,4-диаминопиридин] по крайней мере, в течение нескольких недель. могут быть использованы 3,4-диаминопиридин основание или растворимый в воде 3,4-диаминопиридин фосфата. Оба 3,4-диаминопиридин препараты задерживают реполяризацию нервных окончаний после разряда, таким образом позволяя больше кальция накапливается в нервных окончаниях.

Пиридостигмин уменьшает деградацию ацетилхолина после высвобождения в синаптическую щель, и тем самым улучшает сокращение мышц. Старший агент, гуанидин, вызывает много побочных эффектов и не рекомендуется. 4-аминопиридин (dalfampridine), агент , связанный с 3,4-аминопиридина, вызывает больше побочных эффектов , чем 3,4-DAP и также не рекомендуется.

история

Андерсон и его коллеги из St Thomas’ Hospital , Лондон, были первым упомянуть случай с возможными клиническими результатами LEMS в 1953 году, но Ламберт, Eaton и Rooke в клинике Майо были первыми врачами , по существу , описывают клинические и электрофизиологические результаты заболеваний в 1956 г. в 1972 г., кластеризация LEMS с другими аутоиммунными заболеваниями привела к гипотезе , что это было вызвано аутоиммунитетом. Исследования , проведенные в 1980 — х годах подтвердили аутоиммунный характер, и исследования в 1990 — е годы продемонстрировали связь с антителами против напряжения закрытого кальциевых каналов P / Q-типа.

Рекомендации

внешняя ссылка