Что такое нейропатический болевой синдром
Нейропатическая боль — это вид боли, который, в отличие от обычной боли, возникает не вследствие реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейронов в периферической или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма (обычную боль)[1]. Нейропатическая боль может быть ассоциирована с аномальными ощущениями (дизестезия) или болью, вызываемой стимулами, которые в норме не вызывают боли (аллодиния). Она может быть постоянной и / или эпизодической. Последняя бывает пронзающей или похожей на удары электрическим током[2]. Общие качества включают жжение или холод, ощущения мурашек и иголок, онемение и зуд. Причиной нейропатической боли могут быть патологические процессы в периферической и центральной нервной системе. Таким образом, различают периферическую нейропатию, нейропатическую боль центрального и смешанного генеза.
Нейропатическая боль поражает 7–8% населения Европы, а у 5% людей она может быть тяжелой[3].
Клинические проявления[править | править код]
Нейропатические боли, как правило, имеют хроническое течение.
Для субъективной характеристики НБ больные используют такие определения, как жгучая, колющая, стреляющая, режущая. Для этих болей характерен комплекс специфических сенсорных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные спонтанные (спонтанная боль, дизестезии, парестезии) и вызванные (аллодиния, гипералгезия, гиперестезия, гиперпатия) симптомы, с другой – негативные (гипестезия, гипалгезия) симптомы выпадения функции поврежденных структур. Для НБ характерна комбинация позитивных и негативных симптомов, меняющаяся у одного и того же больного в течение заболевания.
Очень характерным для нейропатического вида боли является феномен аллодинии – появление боли в ответ на стимул, который у здоровых людей ее не вызывает. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра.
Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах (раздражение кожи кисточкой или пальцем).
При гипералгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме. При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и на неболевой стимулы является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени после прекращения раздражения. Чувства щекотания, безболезненного покалывания и другие подобные ощущения относятся к парестезиям; если эти ощущения причиняют боль, их называют дизестезиями. Типичный пример НБ – феномен невралгии (тригеминальная, постгерпетическая). Одним из характерных симптомов НБ является каузалгия – интенсивная упорная жгучая боль, нередко носящая ланцинирующий характер, сочетающаяся с аллодинией и гиперпатией и часто сопровождающаяся сосудистыми и трофическими нарушениями. Сочетание жгучей боли с выраженными трофическими расстройствами, а также эффективность в части случаев симпатических блокад послужили поводом для предположения об участии в формировании этой боли симпатической нервной системы. Такую боль называют также симпатически поддерживаемой болью.
Клиническими признаками НБ являются:
— отсутствие причины для прямого раздражения ноцицепторов на периферии (травмы, воспаления, ишемии);
— персистирующий, длительный характер боли;
— неэффективность анальгетиков для купирования боли;
— локализация боли в зоне сенсорного дефекта, соответствующего поражению какого-либо отдела нервной системы;
— наличие стимулозависимых болевых феноменов – аллодинии, гипералгезии, гиперестезии, гиперпатии;
— сочетание с вегетативными расстройствами в области боли в виде снижения кровотока, гипер- или гипогидроза и т.д.;
— сочетание с моторными расстройствами;
— частое ухудшение самочувствия по ночам.
В жалобах пациентов патогномоничными дескрипторами боли считаются следующие определения: жгучая, стреляющая, дергающая, режущая или сравнимая с ощущением прохождения электрического тока.
Для НБ характерны коморбидные расстройства, в частности, нарушения сна, расстройства настроения в виде симптомов депрессии и тревоги. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с НБ значительно выше, чем в общей популяции. У больных с сочетанием хронической боли и депрессии качество жизни хуже, а интенсивность боли выше. Тревога также является частым коморбидным состоянием при НБ. Пациенты с хронической болью обычно испытывают тревогу как результат стресса от жизни с болью. Боль может вызывать изменения уровня тревоги, а повышенная тревога способна усилить восприятие боли.[4]
Причины[править | править код]
Нейропатическая боль центрального генеза наблюдается при повреждениях спинного мозга, рассеянном склерозе, иногда при инсультах. Кроме диабета, самыми частыми причинами болей при периферической нейропатии являются герпесвирусная инфекция, ВИЧ-ассоциированная нейропатия, недостаток некоторых питательных веществ, действие токсинов, паранеопластический синдром, расстройства иммунной системы, травмы нервных стволов. Периферическая полинейропатия — самый частый симптом при болезни Фабри. Нейропатическая боль часто встречается при онкологических заболеваниях; она вызывается прямым воздействием опухоли на периферические нервы (например, путём сдавления) или как побочный эффект химиотерапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства.
Патогенез[править | править код]
Выделяют следующие периферические механизмы нейропатической боли:
1. Прямая стимуляция чувствительных нейронов (например, невралгия тройничного нерва, которая может быть вызвана компрессией нерва сосудами в области мостомозжечкового угла).
2. Периферическая сенситизация ноцицепторов медиаторами воспаления и биологически активными веществами (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-связанный пептид), приводящая к снижению порога возбуждения ноцицепторов и повышению уровня их активности, что клинически проявляется в гипералгезии и аллодинии.
3. Аномальная эктопическая спонтанная активность поврежденных нервов, источниками которой являются зоны демиелинизации и регенерации нерва, что может быть причиной колющих, стреляющих, жгучих болей и парестезий. Она развивается в результате нестабильности мембранного потенциала за счет увеличения количества и перераспределения тетродотоксин-резистентных натриевых каналов. Избыточной активностью первичных С-афферентов объясняют спонтанную стимулонезависимую НБ.
4. Перекрестное возбуждение соседних волокон за счет эфаптической передачи электрического импульса. В месте электрического контакта могут взаимодействовать волокна разного диаметра, при этом сигнал распространяется в обоих направлениях. Полагают, что этот механизм лежит в основе стимулозависимых симптомов боли и объясняет ненормальное восприятие безвредной стимуляции при аллодинии и гиперпатии.
5. Повышение активности адренорецепторов на мембранах аксонов, что делает их чувствительными к катехоламинам и норадреналину, выделяющимся из окончаний постганглионарных симпатических волокон. Этот механизм может объяснять зависимость нейрогенной боли от эмоционального стресса и изменения общего состояния организма.
6. «Спрутинг-процесс», в результате которого симпатические волокна прорастают в спинномозговой узел и оплетают в виде корзинок тела чувствительных нейронов, создавая таким образом возможность передачи симпатического возбуждения на проводники соматической чувствительности.
К центральным механизмам нейропатической боли относят центральную сенситизацию, деафферентацию, дезингибицию, активацию дополнительных афферентных путей. Считается, что в центральных отделах нервной системы в условиях НБ происходят нейропластические процессы, в результате которых развивается состояние нарушенного баланса между возбуждающими и ингибиторными процессами. Это состояние описывается под общим названием «центральная сенситизация». Она происходит, когда нейроны задних рогов получают мощный «залп» импульсов от ноцицепторов, и характеризуется тремя основными признаками: избыточным ответом центральных нейронов на надпороговые стимулы, появлением ответов на подпороговую стимуляцию, расширением площади гипералгезии за пределы иннервации поврежденного нерва. При этом в нейронах задних рогов (ядрах спинномозговых нервов) могут развиваться следующие нейрофизиологические феномены:
— временная и пространственная суммация возбуждения;
— нарастающая потенциация (феномен «взвинчивания»), при которой нейроны становятся более чувствительными к последующим импульсам. Этот феномен опосредован NMDA-рецепторами;
— ответ нейронов на раздражения, наносимые вне зоны их иннервации;
— длительная потенциация;
— длительное центральное облегчение;
— устойчивая деполяризация;
— редукция порога возбуждения, когда неболевые стимулы активируют ноцицепторы.
Повышенную спонтанную активность нейронов считают основным механизмом стимулонезависимой боли. Возникновение стимулозависимых феноменов (аллодинии, гипералгезии) связывают с аномальной активацией нейронов задних рогов A-волокнами за счет их прорастания в наружные пластины заднего рога (спрутинг-процесс), изменений нейрохимического состава и нарушения центральных тормозных влияний.
Все описанные выше изменения нейрональной активности характерны не только для клеток заднего рога спинного мозга, но также и для супрасегментарных структур болевой чувствительности, включая кору головного мозга.
Деафферентация возникает при повреждении соматосенсорных путей, например, нерва, и заключается в растормаживании нейронов и усилении передачи болевых импульсов к вышележащим структурам ЦНС. То есть нейрональная активность генерируется не в поврежденном нейроне, а в нейронах высшего порядка. Примерами такого типа НБ являются диабетическая полинейропатия (ДПН) и постгерпетическая невралгия.
Дезингибиция представляет собой дефицит процессов, ингибирующих передачу ноцицептивной информации. Функциональная недостаточность нисходящих антиноцицептивных систем околоводопроводного серого вещества, ядер шва, диффузного ноцицептивного ингибирующего контроля (за счет опиатной, серотонинергической, норадренергической медиации) может определять окончательные характеристики болевого синдрома (интенсивность, длительность и т.д.).
Активация дополнительных (или так называемых замаскированных, интактных у здорового человека) афферентных путей происходит вследствие «блокады» восходящего болевого потока (повреждения соматосенсорной системы). Указанный механизм имеет в определенной мере компенсаторный характер, поскольку для нормальной работы антиноцицептивных систем необходимо сохранение потока болевой афферентации[4].
См. также[править | править код]
- Полинейропатия
- Алкогольная полинейропатия
Примечания[править | править код]
- ↑ Данилов А. Нейропатическая боль Нейромедиа, 2003 г. 60 стр.
- ↑ IASP Taxonomy — IASP (англ.) (недоступная ссылка). www.iasp-pain.org. Дата обращения 2 мая 2017. Архивировано 13 января 2015 года.
- ↑ Nicola Torrance, Blair H. Smith, Michael I. Bennett, Amanda J. Lee. The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey (англ.) // The Journal of Pain. — 2006-04-01. — Т. 7, вып. 4. — С. 281–289. — ISSN 1528-8447 1526-5900, 1528-8447. — doi:10.1016/j.jpain.2005.11.008.
- ↑ 1 2 Турбина Л. Г., Гордеев С. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ. — Москва, Россия: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Факультет усовершенствования врачей, 2014. — ISBN 978-5-98511-244-3.
Ссылки[править | править код]
Источник
Что такое нейропатическая боль?
Нейропатическая боль – это патологическое состояние, при котором человек длительное время испытывает физические страдания. Она отличается от обычной боли тем, что вызвана повреждением одного из участков нервной системы. Дефектный участок посылает в мозг неправильные сигналы, на которые тот остро реагирует.
Например, больной сжал пальцами ложку, но из-за болезни мозг думает, что это какой-то острый или горячий предмет. Такое искажение восприятия приводит к тому, что пальцы начинают чувствовать покалывание или жар.
Этиология
Из-за дефектов в работе нервной системы снижается возбудимость на уровне периферического аппарата. При этом происходит активация структур, которые передают в мозг ошибочный сигнал о болевых ощущениях.
Причины нейропатической боли кроются внутри человеческого тела. Существует ряд инфекций и болезненных состояний, которые вызывают нейропатическую боль.
Вот некоторые распространенные причины и факторы нейропатической боли:
- сахарный диабет — повышение уровня сахара в крови приводит к поражению нервов. 50% больных диабетом испытывают нейропатическую боль. Она ощущается жжением в стопах, провоцируется ношением закрытой обуви. Такая неприятность получила название «диабетическая полинейропатия»;
- герпесные высыпания — пожилые люди, перенесшие опоясывающий лишай, больше остальных подвержены нейропатической боли. Длительность болевого синдрома составляет 3 месяца. Неприятные ощущения сосредоточены в области высыпаний. Вместе с ними отмечается повышение чувствительности кожи;
- травмы спинного мозга — приводят к повреждению спинного мозга, из-за чего и образуется боль. Наиболее интенсивные болевые ощущения сосредоточены в одном месте, при этом по всему телу отмечаются легкие покалывания;
- инсульт — может пройти несколько лет после инсульта прежде, чем возникнет нейропатическая боль. Поражение мозговых нервов провоцирует холод в руках и заставляет периодически испытывать озноб;
- хирургическое вмешательство — нервы в месте рассечения не всегда восстанавливают свою полноценную работу. Это ведет к периодическому покалыванию и онемению;
- травма позвоночника — боль сохраняется даже после того, как повреждения заживут. Больной ощущает прострелы, которые начинаются возле поясницы и пронзают тело до самых ступней;
- травма локтевого сустава — нейропатическая боль в следствие травмы локтевого сустава часто преследует спортсменов, держащих руки на весу, а также людей, выполняющих физически тяжелую работу;
- радиация — радиоактивное излучение в больших дозах оказывает губительное воздействие на нервную систему, вызывая нейропатическую боль;
- химиотерапия — лекарственные вещества химиотерапии агрессивно воздействуют как на раковые, так и на здоровые клетки. Они вызывают нарушения в работе нервной системы. После прекращения химиотерапии нейропатическая боль остается;
- ампутация конечности — широко известны случаи, когда люди продолжают испытывать боль и тактильные ощущения в ампутированной конечности. Это явление получило название фантомных болей. Механизм их возникновения до конца не изучен. Очевидно, он связан с тем, что мозг подает сигнал в несуществующую часть тела;
- невралгия тройничного нерва — это заболевание ведет к тому, что человек испытывает нейропатическую боль при осязании предметов. Жевание и глотание также сопровождаются дискомфортом;
- ВИЧ и СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита вызывает множественные повреждения нервной системы, из-за чего дефекты могут возникать, как в периферийном отделе, так и в центральном нервном отделе.
Разновидность нейропатической боли
В зависимости от интенсивности болевых ощущений и места их расположения выделяют следующие виды нейропатической боли:
1. Умеренная боль — жжение и покалывание возникает в верхних и нижних конечностях. Не причиняет физических мучений, но вызывает психологический дискомфорт своим постоянством.
2. Давящая боль — жжение или покалывание появляется в ногах. Нейропатия нижних конечностей без лечения прогрессирует и приводит к проблемам с походкой.
3. Кратковременные вспышки боли. Они ощущаются как резкий спазм, который через пару секунд перемещается в другой участок тела.
4. Повышение чувствительности кожного покрова. Физический контакт с любой поверхностью приводит к неприятным ощущениям и боли в месте прикосновения. Это вынуждает больного спать в одной и той же позе, а также отказаться от одежды из плотных тканей.
Различают две фазы нейропатической боли: острую и хроническую.
Острая фаза характеризуется приступами колющих ощущений, которые быстро проходят. Хроническая нейропатическая боль проявляется в виде легких покалываний в течение дня, которые ночью ведут к нарушению сна.
Согласно статистике, 7 человек из 100 страдают от того или иного вида нейропатической боли. За последние годы количество людей, имеющих данное заболевание, увеличилось. Это связано с тем, что усовершенствовались методы выявления и диагностики.
Симптомы
Нейропатическая боль сопровождается нарушением чувствительности кожи. Оно проявляется в виде болевых ощущений в ответ на раздражители, которые не вызывают подобной реакции у здорового человека.
Это явление называется «аллодиния» и может иметь как механическое, так и термическое происхождение.
В первом случае боль возникает из-за прикосновения к коже или надавливания на нее. Термическая аллодиния вызывается воздействием тепла или холода. Такое проявление нейропатической боли не устраняется анальгетиками и усиливается в ночное время.
Больной испытывает мучения, когда укрывается одеялом или носит одежду.
Помимо аллодинии, отмечаются следующие симптомы нейропатии:
- снижение мышечной силы. Без должного лечения мышцы со временем уменьшаются в объемах. С этим призвана бороться лечебная физкультура;
- беспричинные мурашки и онемения. Возникает чувство, будто по коже ползают насекомые;
- ощущение холода в руках и ногах. Возможно появление озноба;
- регулярное проявление болевых ощущений в течение полугода и больше;
- дискомфорт при осязании поверхностей предметов, снижение или повышение ее чувствительности. Со временем неприятные ощущения перерастают в полноценную нейропатическую боль.
Перечисленные факторы ведут к появлению вторичных симптомов. К ним относятся:
- стресс;
- бессонница;
- апатия;
- раздражительность.
Зачастую сам больной не всегда идентифицирует испытываемые им ощущения как боль. Чаще всего можно услышать упоминания о «множестве колючек», «занозах», или разрядах электрического тока.
Диагностика
Благодаря развитию скрининговых систем, нейропатическую боль можно выявить на ранних проявлениях. Невролог отмечает изменения рефлекторной деятельности, нарушение чувствительности кожного покрова, а также наличие трофических проблем. Необходимой процедурой для подтверждения диагноза является электромиография.
Этот метод диагностики проверяет правильность функционирования нерва. Его суть заключается в том, что к телу человека крепятся электроды, регистрирующие потенциалы мышц. Эти сигналы передаются на электромиограф, после чего обрабатываются компьютером и выводятся в виде изображения. По результатам электромиографии врач определяет, с чем связан болевой синдром: нервами, телами нейронов или мышечными тканями.
Также собирается информация о его заболеваниях, так как симптомы и лечение нейропатической боли зависят от причин болезни. Болевой синдром у детей оценивается при помощи специальных шкал. Они разграничивают эмоциональное состояние ребенка по его жалобам, выражению лица и издаваемым звукам (для младенцев). Эти показатели не подходят для взрослого пациента.
После того, как диагноз подтвердился, невропатолог назначает дополнительное обследование, которое призвано установить причину появления болей. Для этого применяется большой список методов и анализов, прохождение которых может занять длительный срок.
Лечение
Несмотря на то, что нейропатическая боль проявляется по-разному и имеет множество причин возникновения, алгоритмы лечения имеют схожие черты. Они сводятся к восстановлению нормальной деятельности мышечного или нервного волокна. Это необходимо, чтобы сигнал проходил по нему без задержек и деформирования.
От фактора, вызвавшего нейропатическую боль, будет зависеть подбор лечебного комплекса. Лечение нейропатической боли у взрослых имеет ряд особенностей. Оно направлено не только на снятие болевого синдрома, но также и устранение его первоисточника. Устранение нейропатии у детей требует тщательного подбора анальгетиков и во многом зависит от самооценки боли маленьким пациентом.
Медикаментозная терапия
Сильнодействующие обезболивающие являются основным элементом на пути к выздоровлению. Опиаты – одни из самых эффективных анальгетиков. Они справляются с болезненными ощущениями любого рода. Однако такие препараты вызывают наркотическую зависимость, из-за чего врачи при возможности стараются обходиться без них.
Чаще всего назначается Лидокаин (Lidocainum) в форме мази или пластыря. Алгоритмы лечения нейропатической боли выстраиваются так, чтобы поддерживать не только физическое, но и психологическое здоровье пациента. С этой целью взрослым назначают антидепрессанты. Это успокаивающие вещества, которые снижают нервную возбудимость.
Для детей не предусмотрен прием подобных препаратов, их медикаментозный курс лечения содержит лишь анальгетики. При спазмах им назначают мышечные релаксанты.
Помимо перечисленных средств, может понадобиться дополнительный прием медикаментов против болезни, вызвавшей нейропатическую боль. Назначение лекарств происходит во время консультации с другими специалистами. При нейропатии нижних конечностей рекомендуется принимать витамины группы B в таблетках: они восстанавливают проводимость нервных путей.
Некоторым пациентам ошибочно выписывают нестероидные противовоспалительные препараты. Они неэффективны из-за особенностей работы нервной системы и не могут оказывать влияние на проблемные участки.
Немедикаментозная терапия
Важнейшим элементом немедикаментозного лечения является физиотерапия. Ее эффективность основана на улучшении кровообращения и снятии мышечного спазма. Использование физиотерапии облегчает состояние пациента в острых фазах.
Алгоритмы лечения нейропатической боли с помощью физиотерапии основаны на иглоукалывании, магнитотерапии и диадинамических токах. При наличии положительного эффекта в список необходимых процедур со временем вносятся массаж, лазеротерапия и лечебную физкультуру.
Для улучшения состояния нижних конечностей хорошо подойдут пешие прогулки на небольшие расстояния. Они должны совершаться в удобной обуви. Можно их совмещать с выполнением упражнений на открытом воздухе.
Важно! Применение народных методов не оказывает никакого положительного результата. Они не могут воздействовать на нервы, а значит – излечить. По этой причине нельзя заниматься самолечением нейропатической боли – это закончится отмиранием нерва. Допускается изготовление отваров целебных трав для общего успокоения организма. Перед его употреблением необходимо проконсультироваться с врачом, так как может возникнуть необходимость скорректировать курс лечения.
Нейропатическую боль не всегда можно устранить. В некоторых случаях нерв необратимо поврежден, хотя и сохраняет часть своих функций. Попытки восстановить его нормальную работу могут не только быть бесполезными, но и ухудшить состояние пациента.
В дополнение к основному комплексу лечебных мероприятий хорошо подойдет курортно-санаторный отдых. Часто такие поездки включают в себя грязевые ванны и психотерапию. Для взрослого человека будет лучше отказаться от алкоголя во время курортно санаторного лечения.
При отсутствии правильного лечения качество жизни больного значительно ухудшается. Простейшие действия вызывают затруднения, нарушается социальная жизнь. В тяжелых случаях человек из-за нейропатической боли становится неспособен обслуживать себя в быту.
Профилактика
Нейропатическая боль вызывается повреждением отделов нервной системы, которое не всегда можно предотвратить (например, в результате хирургического вмешательства). Более того, причины ее появления изучены не до конца. Поэтому конкретных профилактических мер против нее нет.
Есть лишь способы снизить риск развития нейропатической боли и выявить ее на ранних стадиях:
- отказаться от курения и чрезмерного употребления алкогольных напитков;
- исключить из рациона жирной и жареной пищи;
- регулярно заниматься спортом;
- своевременно проходить диспансеризацию;
- избегать травм конечностей, а также ожогов;
- принимать расслабляющие ванны для ног (минимум раз в неделю);
- время от времени самостоятельно осматривать конечности и проверять их чувствительность.
Источник