Что такое моносомия хромосомы x синдром тернера
У каждого здорового человека имеется 23 пары хромосом с генетическим материалом. Моносомией называют состояние, при котором отсутствует одна хромосома в какой-то паре. Моносомия Х не провоцирует гибель плода при отсутствии одной из хромосом. Это исключительно женская патология, когда генотип обозначают 44 Х0, а не стандартными 44 ХХ.
Обычно моносомия отмечается только в соматических клетках, если же патология затрагивает половые хромосомы, ее называют аномалией по Х хромосоме, моносомией Х или синдромом Шерешевского-Тернера. Заболевание встречается у 5 девочек из 10 тысяч новорожденных.
Причины возникновения
Точные причины моносомии Х не определены, но механизмы развития изучены хорошо. В половине случаев синдром связывают с тем, что Х-хромосома не разошлась при образовании половых клеток. При формировании половых клеток набор хромосом их предшественников расходится по разным клеткам. Если этот процесс нарушится, в одну яйцеклетку может попасть обе Х-хромосомы, а другая будет «пустой». Такой клетке дают обозначение 22 00 (вместо 22 ХХ).
При оплодотворении «пустой» яйцеклетки есть два варианта. Либо зигота будет иметь набор 44 Х0, а новорожденная девочка унаследует синдром, либо зигота получит Y-хромосому от отца и будет иметь набор 44 Y0, с которым зародыш развиваться не может, ведь от Х-хромосомы он получает необходимые белки.
Во всех остальных случаях образование половых клеток происходит без проблем, яйцеклетки имеют полный набор 22 Х и после оплодотворения образуют необходимые клетки 44 ХХ и 44 YY. На раннем этапе развития плода возможно неправильное деление клеток и потеря одной половой хромосомы. Это называется феноменом мозаицизма или частичной моносомии: часть клеток будет иметь моносомию Х, а другая делится без потерь.
Результатом патологии становятся нарушения в строении половой системы вплоть до гермафродитизма, хотя возможно и нормальное формирование половых органов по присущему типу. Степень нарушений зависит от того, какая доля клеточного материала утратила генетическую информацию.
Виды моносомии Х
При полной моносомии Х одна из половых хромосом безвозвратно утеряна, чаще всего именно та, которая несет в себе информацию о вторичных половых признаках, половых органах, железах внутренней секреции. У пациентки могут отсутствовать или быть недоразвитыми половые органы, что сказывается на половых гормонах.
При мозаичной моносомии, когда одна половая хромосома нормальная, а вторая «поломана», некоторая информация о развитии передается, но ее слишком мало, чтобы обеспечивать полноценное формирование половой системы.
Риски аномалии
Вероятность рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тернера не связана с возрастом матери. Аномалия в той или иной форме встречается в 1% из всех случаев зачатий, и большинство эмбрионов гибнет до рождения в результате выкидыша или замерзшей беременности. В 10% выкидышей причиной является именно моносомия Х у плода.
Только 1% таких беременностей сохраняется до 7 месяца. Если ребенок рождается жизнеспособным, он может прожить нормальную по длительности жизнь. У большинства таких девочек диагностируют бесплодие, хотя при мозаичной форме вероятность забеременеть выше, чем при истинной.
Диагностика синдрома Шерешевского-Тернера
Распознать симптомы моносомии Х можно во время планового УЗИ плода.
Характерные признаки синдрома Шерешевского-Тернера у плода:
- пороки сердца;
- водянка мозга;
- почечные аномалии;
- кистозная гигрома;
- брахицефалия (короткоголовость);
- признаки задержки внутриутробного развития.
Если имеется один или несколько признаков, необходимо исследовать кариотип, то есть состав и количество хромосом. Это возможно путем амниоцентеза и биопсии хориона. Такие исследования очень информативны и точны, а вероятность ошибки крайне низка. Истинную моносомию Х диагностируют сразу, хотя для верности проводят дифференциальную диагностику с синдромом Нунан.
Вероятность рождения второго ребенка с нарушениями не повышается, но родителям больной девочки рекомендуется все-таки пройти генетическую консультацию. Углубленные генетические исследования позволяют определить изменения в наборе хромосом и вероятность аномалий в развитии.
Симптомы
Человек с аномалией Х-хромосомы имеет аномальное строение тела. Внешние проявления синдрома могут быть очень разнообразными: от слабо выраженных признаков до тяжелых аномалий, которые мешают в жизнедеятельности.
Физиологические признаки:
- широкая, но плоская грудь;
- вертикальные складки кожи на шее;
- смещение челюсти;
- низкое положение ушей;
- опущение границы роста волос на шее;
- плоскостопие;
- деформация конечностей;
- подвижность суставов;
- узкий таз и короткие ноги;
- рост 140-147 см;
- деформация ногтей (короткие и узкие ногтевые пластины, глубокое расположение в ногтевом ложе);
- короткие пальцы;
- искривление локтевых суставов;
- деформации позвоночника (как правило, сколиотические);
- опущение век, косоглазие, рефракционные нарушения.
У людей с моносомией Х часто возникают отеки. Из-за врожденных нарушений страдает мочевыделительная система. Почки могут иметь подковообразную форму и смещаться, удваиваются мочеточники, деформируются почечные вены и артерии. Иногда у девочек диагностируют недоразвитость органов этой системы и различные аномалии строения.
У детей дошкольного возраста периодически возникают отиты и, как следствие, развивается тугоухость. Из-за нарушенного обмена веществ всех видов у женщин с моносомией Х часто выявляют ожирение, облысение или оволосение, гипотиреоз, большое количество родимых пятен, целиакию, сахарный диабет, гипертонию.
Как наблюдают девочек с аномалией Х
Поскольку моносомия Х связана с изменением в генетическом материале, эта болезнь неизлечима. Пациента ставят на учет сначала к педиатру, потом к терапевту, а также к нефрологу, кардиологу, эндокринологу, отоларингологу, стоматологу и другим врачам по показаниям.
В первый год жизни необходимо обследовать зрительную систему. У девочек до 4 лет проверяют состояние тазобедренных суставов, чтобы исключить дисплазию. Нередко требуется коррекция сколиоза, а после 18 лет лечение остеопороза. Оценку функциональности сердца проводят каждые 5 лет (ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ). С такой же периодичностью проверяют органы слуха.
До 18 лет необходимо каждый год проверять уровень гормонов щитовидной железы, работу почек и печени. В будущем важно также контролировать уровень холестерина и сахара в крови. Каждые 3 года следует сдавать анализ на антитела к трансглутаминазе, чтобы вовремя диагностировать целиакию.
Влияние на психику и способности человека
При достижении ребенком 4-5 лет обязательно проводят оценку знаний и умений, психического и физического развития. Оценку интеллектуального развития и адаптации в социуме проводят ежегодно.
Интеллектуальные способности у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера не снижены, но повышена эмоциональная неустойчивость. Требуется психологическая поддержка, ведь многие страдают из-за низкого роста и половой недоразвитости.
Обучаются такие люди благодаря усидчивости, но приходится бороться с плохой концентрацией внимания и недостатком логического мышления. Для девочек с моносомией Х характера аккуратность, внимание к мелочам в быту, упрямство и приподнятое настроение.
Особенности развития половой системы
Деформация яичников отмечается уже с третьего месяца развития плода, когда соединительная ткань начинает вытеснять зародышевые клетки. При этом у 18% женщин с мозаичной моносомией обнаруживают внешне нормальные органы.
Первичное бесплодие возникает из-за нарушений в репродуктивной системе (недоразвитость яичников, матки и фаллопиевых труб, отсутствие половых желез). В большинстве случаев отмечается задержка полового развития, инфантилизм, аменорея, недостаток эстрогена. Нарушение выработки эстрогенов становится причиной раннего развития остеопороза с частыми переломами.
Вторичные половые признаки появляются у 20% девочек, но только у 5% женщин с моносомией Х проходят менструации. Цикл, как правило, нерегулярный, а менопауза наступает рано.
Можно ли выносить ребенка при моносомии Х
Несмотря на все имеющиеся нарушения, треть женщин с моносомией Х имеют в какой-то степени выраженное половое развитие. Среди них 5% могут выносить и родить ребенка. Нужно учитывать, что женщина с синдромом Шерешевского-Тернера способна передать заболевание своей дочери. У детей таких пациентов повышен риск развития аномалий.
Вопреки тому, что подавляющее большинство считается первично бесплодным, у половины пациенток формируются фолликулы. Это характерно для мозаичной формы моносомии, хотя у 25% женщин даже при истинной (тяжелой) форме синдрома есть фолликулы и яйцеклетки.
Теоретически такие яйцеклетки можно криоконсервировать и использовать в репродуктивной медицине, но при моносомии Х более безопасным считается использование донорской яйцеклетки. Этот способ обеспечивает 30-60% успеха. Важно следить за тем, чтобы был только один зародыш, ведь беременность двойней или тройней при синдроме Шерешевского-Тернера опасна преэклампсией и гестационным диабетом.
Беременность при моносомии Х возможна только при нормальном строении влагалища и матки, поэтому до зачатия нужно пройти обследование и проконсультироваться со специалистами. Тяжелые пороки репродуктивной системы делают беременность невозможной.
Какое лечение необходимо при синдроме Шерешевского-Тернера
Терапия патологии направлена на стимуляцию роста и правильное формирование вторичных половых признаков. Желательно также добиться наступления менструации и становления цикла.
Взрослые и дети с синдромом Шерешевского-Тернера должны придерживаться принципов диетического питания. Из-за низкого роста таким женщинам нужно меньше калорий. Поскольку из-за недостаточности яичников имеется дефицит эстрогена, при моносомии Х нередко развивается остеопороз.
Важно, чтобы девочка получала достаточное количество кальция и витамина D и следила за своим весом. В этом поможет умеренная физическая активность, физкультура и даже некоторые виды спорта.
Отставание в росте отмечается до 3 лет и после 10. Низкорослым девочкам могут назначить инъекции гормона роста и анаболические стероиды. Терапию продолжают до тех пор, пока скорость прибавки длины тела не снизится до 2 см в год. Такое лечение помогает пациенткам вырасти до 150 см, а без гормональной терапии максимум роста при моносомии Х составляет 145 см.
Чтобы имитировать половое развитие, назначают стероидные гормоны. До 12-15 лет только эстрогены, а позже также прогестины. Для удобства пациенток обычно выписывают препараты в форме пластырей. Иногда требуется дополнительный прием мужских половых гормонов.
Патологии сердца требуют приема антибиотиков перед стоматическими и хирургическими процедурами. Так уменьшают вероятность эндокардита. При планировании оперативного вмешательства также нужно учитывать повышенный риск образования келоидных рубцов.
По показаниям могут быть назначены гормоны щитовидной железы, препараты для снижения артериального давления, витаминные добавки. Самое важное, чтобы терапия проводилась совместно, и каждый врач учитывал назначения другого специалиста.
Источник
В норме у человека в каждой клетке есть 23 пары хромосом – носителей генетической информации, из которых одна представляет собой комбинацию женской Х и мужской Y (у мужчин – 44 ХY), или двух женских половых хромосом (у женщин – 44 ХХ). Исключение составляют лишь половые клетки (яйцеклетки и сперматозоиды), где имеется 22 непарных аутосомы и одна из половых хромосом – X или Y соответственно. Моносомия – это состояние, когда отсутствует одна хромосома из какой-либо пары. Такое явление наблюдается только в соматических (не половых) клетках.
Если такая аномалия затрагивает половые хромосомы, развивается моносомия по Х хромосоме. При этом состоянии в обычных (соматических) клетках утрачена одна из этой пары. Таким образом, генотип можно записать как 44 Х0, а не 44 ХХ, как у здоровых женщин.
Аномалия сопровождается низкорослостью, характерным изменениям лица, головы и шеи, и может быть причиной патологии сердечно-сосудистой, эндокринной систем и почек. Такое заболевание носит название «синдром Шерешевского–Тернера», встречается оно только у женщин.
Синдром Шерешевского-Тернера встречается в 5 случаях на 10 000 родившихся девочек.
Этиология
Непосредственные причины возникновения моносомии Х неизвестны. Однако механизм возникновения последней изучен довольно хорошо.
Около половины случаев заболевания связаны с нерасхождением Х-хромосом при образовании половых клеток. Когда образуются яйцеклетки и сперматозоиды, хромосомный состав их клеток-предшественников (44 ХХ у женщин и 44 ХY у мужчин) расходится в разные половые клетки. При нарушении этого процесса у женщин в одну из яйцеклеток попадают обе Х-хромосомы (22 ХХ), а в другой они отсутствуют (22 00).
При оплодотворении яйцеклетки без хромосомы сперматозоидом может возникнуть 2 ситуации:
- Полученная зигота имеет набор 44 Х0, и тогда родится девочка с синдромом Шерешевского-Тернера.
- Зигота получает от отца Y-хромосому (получается набор 44 Y0), и она нежизнеспособна, так как Х-хромосома кодирует важнейшие для жизнедеятельности белки.
Таким образом, количество хромосом при моносомии Х в соматических клетках составляет 45, а не 46.
В других случаях при образовании половых клеток никаких нарушений нет, и яйцеклетки получают «нужный» набор 22 Х, а после оплодотворения образуются клетки 44 ХХ или 44 ХY. Однако на ранних стадиях развития плода часть клеток делится неправильно, с потерей одной из половых хромосом. Возникает феномен мозаицизма, когда часть клеток имеет Х-моносомию, а другая часть – нет. Это частичные моносомии.
Такой механизм развития больше характерен для исходно мужского пола эмбриона и потери Y – хромосомы (мозаицизм 45 Х / 46 ХY). Родившийся ребенок внешне может иметь различные нарушения в строении половых органов или признаки гермафродитизма, а иногда эти органы сформированы практически нормально по мужскому или женскому типу. Это зависит от того, какая доля клеток потеряла часть генетического материала, и от исходного пола зародыша. При таком генетическом варианте увеличивается вероятность возникновения злокачественной опухоли – гонадобластомы.
Иногда синдром Шерешевского-Тернера возникает, если вторая Х-хромосома есть, но она деформирована (например, кольцевидная), или сохранена только частично.
Известно, что риск рождения ребенка с моносомией не зависит от возраста матери. Патология встречается в 1% всех зачатий. Большинство таких эмбрионов погибают до рождения, возникает выкидыш или замершая беременность. До 28 недель беременности сохраняется лишь 1% плодов. Известно, что 10% выкидышей связано с моносомией Х у эмбриона.
Если девочка родилась жизнеспособной, она может иметь нормальную продолжительность жизни. Однако в 99% случаев у нее отмечается бесплодие. Чаще всего у таких пациентов обнаруживается явный или скрытый мозаичный вариант, при котором вероятность способности к беременности выше, чем при истинной моносомии.
Признаки и симптомы
Носитель моносомии Х хромосомы имеет внешние женские признаки и различные аномалии строения тела:
- плоская и широкая грудь;
- вертикальные кожные складки на шее;
- низко расположенные ушные раковины и низкая граница роста волос на шее;
- смещение челюсти назад;
- повышенная подвижность суставов;
- низкий рост (в пределах 140-147 см), короткие ноги, узкий таз;
- плоскостопие, искривление конечностей;
- нарушение лимфатического оттока, что вызывает отеки, возникающие на кистях и стопах сразу при рождении;
- нарушение развития ногтей, ногтевые пластинки короткие, узкие, лежат в глубине ногтевого ложа;
- короткие пальцы рук, деформация локтевых суставов;
- сколиотическая деформация позвоночника;
- «третье веко», опущение века, косоглазие, иногда близорукость или дальнозоркость.
Интеллект у пациенток не страдает, однако часто отмечается эмоциональная неустойчивость. Больные находятся в приподнятом настроении, для них характерна аккуратность в быту, внимание к хозяйственным мелочам, упрямство. В школе девочки учатся неплохо за счет усидчивости, но у них страдает концентрация внимания и логическое мышление. У многих больных возникают психологические проблемы, связанные с низким ростом и половым недоразвитием.
Часто страдает мочевыделительная система, формируются такие пороки развития:
- аномалии строения чашечек и лоханок;
- подковообразная почка;
- повороты, смещения органа;
- недоразвитие почки;
- удвоение мочеточников и/или лоханок;
- патология со стороны почечных вен и артерий.
У девочек дошкольного возраста часто возникают отиты, что приводит к развитию тугоухости. Прогрессирующее снижение слуха возникает у женщин старше 35 лет и вызвано поражением слухового нерва.
Наконец, у пациенток страдают все виды обмена веществ. У них нередко отмечаются:
- ожирение;
- аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз;
- облысение, белые пятна на коже, большое число невусов (родимых пятен);
- оволосение на предплечьях под действием андрогенов, вырабатываемых в надпочечниках;
- целиакия;
- нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет;
- гипертония.
Основная причина летальности у пациенток с Х-моносомией – расширение аорты с последующим ее разрывом.
Отмечается большое разнообразие внешних проявлений хромосомной патологии – от легко выраженных признаков до тяжелых аномалий развития.
Особенности половой системы
Нарушение формирования яичников начинается с 3-го месяца внутриутробного периода. Зародышевые клетки постепенно вытесняются соединительной тканью. При мозаичном варианте моносомии внешне нормальные яичники обнаруживаются у 18% женщин.
У пациенток имеются многочисленные нарушения со стороны репродуктивной системы, что вызывает у них первичное бесплодие:
- рудиментарные (недоразвитые) яичники;
- полное отсутствие половых желез (агенезия гонад);
- недоразвитие матки и труб.
В результате происходит задержка полового развития, формируется инфантилизм, первичная аменорея, эстрогенная недостаточность.
Самопроизвольное появление вторичных половых признаков возникает у пятой части больных, хотя менструации начинаются лишь у 5% из них.
Первичное нарушение выработки эстрогенов в яичниках приводит к раннему развитию остеопороза с переломами в характерных местах (шейка плеча, бедра, лучевая кость, позвонки). Если у женщины формируется менструальный цикл, он обычно нерегулярный, рано наступает менопауза.
Способность к зачатию и беременности
При моносомии Х даже без лечения у трети пациенток имеется выраженное в той или иной степени половое развитие, а 5% из них способны зачать и выносить ребенка.
Хотя 95% пациенток считаются первично бесплодными, у половины из них в яичниках имеются фолликулы. В основном это встречается при мозаичных формах. Однако фолликулы, а значит, и яйцеклетки, есть у 25% пациенток с немозаичной (самой тяжелой) формой болезни. Поэтому у многих больных возможен забор корковой части яичников и криоконсервация (замораживание) яйцеклеток для лечения бесплодия в будущем.
Другой эффективный способ репродукции, который предлагает современная медицина пациенткам с синдромом Шерешевского-Тернера – донорская яйцеклетка. После переноса эмбриона в матку женщины частота наступления беременности составляет от 30 до 60%. При этом важно, чтобы использовался только один зародыш. Беременность двойней при моносомии Х опасна развитием преэклампсии и гестационного диабета.
Чтобы избежать тяжелых осложнений, перед планированием беременности обязательно проводится обследование у кардиолога.
Передается ли аномалия по наследству?
У женщин с синдромом Шерешевского-Тернера несколько увеличивается риск аномалий развития у их детей и вероятность передачи такого синдрома дочерям.
Разумеется, вынашивание ребенка возможно только при нормальном развитии матки и влагалища, что встречается далеко не у всех пациенток. При тяжелых пороках развития репродуктивной системы беременность невозможна.
Диагностика
Первым этапом распознавания моносомии Х является плановое УЗИ плода. В случае наличия патологии обнаруживаются такие изменения:
- порок сердца (коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан);
- водянка головного мозга плода;
- кистозная гигрома;
- аномалии почек;
- утолщение затылочного изгиба;
- брахицефалия;
- внутриутробная задержка развития.
При обнаружении таких изменений необходимо исследование кариотипа (состава и количества хромосом). Для этого применяются амниоцентез и биопсия хориона, во время которых получают клетки плода. Ошибки диагностики при проведении кариотипирования практически исключены, особенно в случае типичной моносомии.
Вероятность рождения следующего ребенка с синдромом Шерешевского-Тернера такая же, как и в норме. Однако часто семьям, в которых родилась больная девочка, рекомендуется генетическая консультация. Требуется дифференциальная диагностика с синдромом Нунан.
При возможности назначается углубленное лабораторное генетическое исследование, позволяющее точно определить изменения Х-хромосомы и предсказать вероятные нарушения репродуктивной и других систем.
Программа наблюдения
Моносомия Х – неизлечимое заболевание, но его неблагоприятные последствия можно сгладить или предотвратить при регулярном наблюдении. Девочку наблюдают специалисты разного профиля:
- педиатр;
- нефролог;
- кардиолог;
- ЛОР-врач;
- эндокринолог;
- стоматолог и другие.
В возрасте 4-5 лет проводят оценку умений и знаний ребенка, определяют уровень ее психического и физического развития.
У школьниц необходимо ежегодно проверять уровень гормонов щитовидной железы (тироксин) и тиреотропного гормона, а также оценивать работу печени и почек. Каждый год проводится экспертиза для оценки интеллектуального развития и социальной адаптации. Каждые 3-5 лет необходимо сдавать анализ на антитела к трансглутаминазе для своевременного обнаружения целиакии. В это же время проводят и стоматологическую коррекцию.
Девушкам и взрослым женщинам необходимо ежегодно сдавать анализы для оценки работы щитовидной железы, печени, почек, уровня холестерина и сахара в крови.
Для оценки функции сердца проводится следующие обследования:
- при впервые выявленном заболевании – осмотр кардиолога, ЭхоКГ, ЭКГ;
- у детей старше 7 лет, способных лежать неподвижно, выполняют МРТ сердца.
Обследование повторяют каждые 5 лет. В эти же сроки необходимо исследование слуха.
Девочка до года должна быть осмотрена офтальмологом, до 4-х лет – ей выполняется УЗИ тазобедренных суставов для исключения дисплазии. Необходимо вовремя выявлять сколиоз, а после 18 лет начинать денситометрию для ранней диагностики остеопороза.
Лечение
Принципы диетического питания одинаковы для больных детей и взрослых. Низкий рост и недостаточность яичников являются факторами риска остеопороза. Поэтому необходимо принять меры по достаточному поступлению кальция (1-1,5 г) и витамина D (не менее 400 МЕ) с пищей.
Пациенты должны избегать ожирения – это увеличивает и без того высокий риск артериальной гипертензии и инсулинорезистентности (диабета). С учетом низкого роста таким женщинам требуется меньше калорий. Для профилактики ожирения и остеопороза важна физическая активность. После консультации кардиолога разрешены занятия физкультурой и даже спортом.
Терапия направлена на 2 основные цели:
- Стимуляция роста.
- Формирование вторичных половых признаков, становление регулярных менструаций.
Отставание в росте возникает в возрасте от 0 до 3 лет, а затем усиливается после 10 лет.
Для профилактики низкорослости ребенку в период до полового созревания назначают ежедневные инъекции гормона роста, введение прекращают, когда скорость прибавки длины тела снижается до 2 см в год. При полноценной терапии у половины больных удается достичь роста 150 см по сравнению со средним ростом 142 см без использования гормональной терапии. В некоторых случаях для ускорения процесса назначаются дополнительные введения анаболических стероидов.
Для имитирования нормального полового развития назначают женские стероидные гормоны: эстрогены в возрасте 12-15 лет, позднее добавляются прогестины. Многие врачи предпочитают назначать трансдермальные формы (пластыри) с содержанием эстрогенов, а не таблетки или инъекции гормонов. При необходимости могут быть назначены и средства с андрогенным эффектом.
По показаниям назначаются гормоны щитовидной железы (в случае гипотиреоза), средства, снижающие артериальное давление, витамины.
У таких больных повышен риск образования келоидных рубцов. Это необходимо учитывать при планировании косметологических вмешательств, часто показанных пациенткам. Грубые шрамы могут нивелировать положительные результаты пластической хирургии. В частности, они нередко остаются после оперативного удаления кожных складок на шее.
При патологии сердца, в частности, двустворчатом аортальном клапане, по назначению кардиолога перед любой стоматологической или хирургической процедурой женщина должна получать антибиотики для профилактики эндокардита.
Источник