Что это инсулиновый аутоиммунный синдром с гипогликемией

Гипогликемический синдром связан с нарушением равновесия глюкозы в организме человека. Он может возникнуть не только у пациентов, больных сахарным диабетом, но и у здоровых людей. Особенно часто это явление возникает после больших физических нагрузок и длительного голодания, а также у беременных женщин.

Описание

Гипогликемический синдром представляет собой состояние, для которого характерен уровень глюкозы в крови < 2,75 ммоль/л. При этом возникают различные расстройства вегетативной нервной системы. Данный синдром связывают прежде всего с сахарным диабетом, с осложнениями в процессе сахаропонижающей терапии.

В организме здорового человека уровень глюкозы поддерживается на постоянном уровне (с небольшими отклонениями) при помощи гликорегулирующих гормонов. Если ее содержание находится в интервале 2,75-3,5 ммоль/л, то симптомы гипогликемического синдрома могут быть минимальны или полностью отсутствовать. Падение концентрации связано с нарушением между притоком глюкозы в кровь и ее потреблением различными тканями.

По международной классификации болезней МКБ-10 гипогликемический синдром относится к 4 классу патологий, связанных с заболеваниями эндокринной системы и нарушением обмена веществ.

Причины

В патогенезе развития гипогликемии выделяют 2 большие группы факторов:

• Физиологические. Синдром наблюдается у здоровых людей после голодания и самостоятельно исчезает после употребления еды.
• Патологические. Эта категория обусловлена патологиями эндокринной системы и других органов.

В современной медицине насчитывается более 50 видов гипогликемии. Патологическими причинами гипогликемического синдрома являются:

• Внутренние факторы — надпочечниковая недостаточность; опухоли, развивающиеся в эндокринных клетках поджелудочной железы; крайнее истощение организма, длительная лихорадка; крупные злокачественные новообразования в печени и коре надпочечников; инфекционно-токсический шок; инсулинпродуцирующие опухоли (инсулиномы); аутоиммунный инсулиновый синдром (при отсутствии сахарного диабета); злокачественные заболевания крови (лейкемия, лимфома, миелома); состояния, связанные с избыточной выработкой инсулина (послеоперационное осложнение после удаления части желудка, начальная стадия сахарного диабета, повышенная чувствительность к лейцину у детей); патологии печени (цирроз, токсические поражения); гипофизарная недостаточность, уменьшение выработки гормона роста и кортизола; наличие антител к рецепторам инсулина; врожденные метаболические нарушения в печени (гликогеноз и агликогеноз, недостаточность фермента альдолазы, галактоземия).
• Внешние факторы — употребление алкоголя (в результате уменьшается поступление глюкозы из печени); прием некоторых лекарств (перечислены ниже); нарушение питания, недостаточное потребление углеводов вместе с пищей; передозировка инсулина при терапии сахарного диабета; повышение чувствительности к инсулину, длительное лечение сахаропонижающими препаратами.

Лекарственные препараты, вызывающие гипогликемию

Из лекарств данное состояние может спровоцировать прием таких средств:

• препараты сульфонилмочевины;
• салицилаты («Аспирин», «Аскофен», салицилат натрия, «Асфен», «Алка-Зельтцер», «Цитрамон» и другие);
• инсулин и сахароснижающие препараты;
• антидепрессанты;
• сульфаниламидные антибиотики («Стрептоцид», «Сульфазин», «Сульфасалазин», «Сульфадиметоксин», «Фталазол» и другие);
• антигистаминные средства (для устранения аллергических реакций);
• препараты лития («Микалит», «Литарекс», «Седалит», «Приадел», «Литонит», ГОМК и другие);
• бета-адреноблокаторы («Атенолол», «Бетаксолол», «Бисопролол», «Медроксалол» и другие);
• НПВП.

Реактивная тощаковая гипогликемия

Одной из разновидностей гипогликемиии является поздний демпинг-синдром. Гипогликемический синдром развивается по истечении 2-3 ч после употребления пищи (ранняя стадия, быстрое всасывание глюкозы в кишечнике при избыточной выработке инсулина) или спустя 4-5 ч (поздняя стадия). В последнем случае поздняя гипогликемия может сигнализировать о развитии начальной стадии сахарного диабета 2 типа. У таких пациентов в течение 1-2 ч после употребления еды концентрация глюкозы превышает нормальное значение, а затем падает ниже допустимой границы.

Поздняя гипогликемия наблюдается также у людей, употребляющих крепкие спиртные напитки вместе с пивом или соками. Основными причинами гипогликемии являются следующие наследственные метаболические нарушения:

• выработки ферментов в печени;
• окисления жирных кислот;
• обмена карнитина;
• синтеза кетоновых тел.

Гипогликемический синдром после еды в таких случаях наблюдается с детства, преобладают реакции со стороны нервной системы. Приступы не зависят от вида пищевых продуктов, а употребление сладостей облегчает состояние больного. Механизм развития такой гипогликемии недостаточно хорошо изучен. Часто возникает гликемический синдром после тренировки или других видов физической нагрузки в сочетании с несвоевременным приемом еды.

Специалисты считают, что ускоренная эвакуация пищи из желудка в тонкую кишку вызывает повышенную продукцию инсулина в поджелудочной железе, что и приводит к развитию такого состояния.

Постхирургическая гипогликемия

Гипогликемический синдром по хирургии наблюдается у пациентов после операций на органах желудочно-кишечного тракта. В зоне риска находятся те больные, которым производились следующие хирургические вмешательства:

1. Резекция части желудка или кишечника.
2. Пересечение блуждающего нерва с целью сокращения выработки соляной кислоты в желудке.
3. Рассечение привратника с последующим ушиванием дефекта.
4. Соединение тощей кишки с отверстием, сделанным в желудке.

Гипогликемический синдром после резекции желудка может возникнуть спустя 1,5-2 ч после еды. Это явление связано с нарушением резервуарной функции данного органа и быстрым проникновением глюкозы в тонкий кишечник.

Новорожденные дети

Сразу после рождения уровень глюкозы в крови пуповины ребенка находится в пределах 60-80% от концентрации в материнской крови. Спустя 1-2 ч происходит снижение уровня этого вещества. Через 2-3 ч он начинает стабилизироваться, так как благодаря деятельности печени активируется процесс расщепления гликогена до глюкозы. В медицинских исследованиях отмечается, что если ребенок не получил питание в течение первых суток жизни, то гипогликемия развивается почти у половины всех новорожденных.

Многие патологические процессы и факторы риска могут нарушать нормальный механизм адаптации и вызывать гипогликемический синдром у детей:

• наличие сахарного диабета и гипертонии у будущей матери, употребление ею наркотических средств, некоторых лекарств (фторхинолоны, хинин, бета-блокаторы, противоэпилептические препараты);
• недоношенность;
• кислородное голодание;
• переохлаждение;
• многоплодная беременность у матери;
• заболевания крови (полицитемия и другие);
• инфекционные болезни;
• поражения нервной системы;
• дефицит гормонов;
• введение «Индометацина» (при открытом артериальном протоке) и Гепарина;
• патологии, связанные с нарушением выработки аминокислот и другие заболевания.

Неблагоприятным фактором является также то, что во время родов женщины не получают питание и им часто внутривенно вводят глюкозу. Наибольший риск возникновения гипогликемии фиксируется в первые 24 ч после рождения, но у некоторых детей – до 3 суток.

Новорожденные более подвержены этому состоянию, чем взрослые, так как у них больше соотношение массы мозга и тела. Половину всей энергетической потребности ребенка обеспечивает именно глюкоза (остальное – в основном аминокислоты и молочная кислота). Клетки мозга потребляют значительное количество глюкозы. Опасность данного состояния заключается в том, что даже кратковременное «голодание» мозга приводит к повреждению его клеток. Эти последствия могут иметь отдаленный характер и выражаться в последующем в виде отставания в умственном развитии и нарушении зрения у ребенка.

По МКБ-10, гипогликемический синдром у новорожденных относится к группе Р-70. Он может развиться и у здоровых детей, если их масса при рождении составляет меньше 2,5 кг, так как у них снижены запасы гликогена и еще недостаточно развита ферментативная система. Фактором риска является неполноценное питание беременной матери (голодание). Суточная потребность глюкозы для малышей составляет около 7 г.

Признаки

Симптомами гипогликемического синдрома являются:

• мучительное чувство голода;
• боль в брюшной полости, тошнота, рвота;
• общая слабость;
• дрожь в конечностях;
• потоотделение;
• ощущение жара, покраснение или бледность лица;
• сильное сердцебиение, тахикардия, падение артериального давления.

Со стороны ЦНС отмечаются следующие симптомы:

• головокружение;
• сонливость;
• чувство жжения, ползания мурашек;
• головная боль;
• потемнение в глазах;
• нарушения зрения (раздвоение объектов);
• психическая заторможенность;
• конвульсии;
• амнезия;
• потеря сознания, кома.

Степень проявления этих признаков может быть различной – от легкой, при которой приступ длится несколько минут и общее состояние пациента удовлетворительное, до тяжелой, когда больные полностью теряют работоспособность. У тех людей, которые имеют инсулиному, единственной жалобой могут быть частые внезапные потери сознания между приемами еды, ночью или после физических нагрузок.

Симптомы у новорожденных и грудных детей

У новорожденных нет специфических признаков гипогликемического синдрома. Многие проявления могут совпадать и с другими патологиями. Поэтому единственно надежным диагностическим критерием служит уровень глюкозы в крови. У больных новорожденных детей могут отмечаться следующие явления:

• нарушения со стороны зрения – круговые движения глазных яблок, их колебания высокой частоты;
• слабый пронзительный крик;
• тремор конечностей, вялость или повышенная возбудимость;
• слабость, частые срыгивания, отказ от еды;
• повышенная потливость;
• бледность кожных покровов.

Гипогликемическая кома

На последней стадии гипогликемического синдрома наступает кома (потеря сознания, нарушение дыхательной функции и сердцебиения). Причиной этого является тяжелая недостаточность глюкозы в нервных клетках головного мозга, что приводит к их отеку и повреждению клеточных оболочек.

Отличительными признаками такого состояния являются:

• острое начало;
• обильное выделение пота на коже;
• отсутствие ацетонового запаха изо рта;
• двигательная активность, судороги.

Гипогликемическая кома способна привести к необратимым патологическим изменениям в ЦНС, к отеку головного мозга. Если дефицит глюкозы сохраняется длительное время, то наступает летальный исход. Частые эпизоды гипогликемии в тяжелой форме в дальнейшем проявляются в виде изменений личности, потери памяти, психозов, задержки умственного развития.

Диагностика

Выявление гипогликемического синдрома производится по схеме, приведенной ниже.

Выраженные нервно-психические нарушения часто приводят к тому, что пациентам устанавливают неверный диагноз. Такое наблюдается у 75% пациентов с инсулиномой, которым ошибочно проводят терапию от эпилепсии, вегетососудистой дистонии, неврастении.

Больным гипогликемическим синдромом, так же как и пациентам с сахарным диабетом, требуется регулярный самоконтроль с помощью глюкометров.

Лечение

Тактика лечения синдрома зависит от его стадии (степени тяжести). В легких случаях достаточно принять небольшое количество пищи, состоящей из легко усваиваемых углеводов (чай с сахаром, сироп или компот на основе сладких фруктов, конфеты, шоколад, варенье).

При тяжелой гипогликемии требуется госпитализация в стационар для предупреждения осложнений. В больнице внутривенно вводят 40% раствор глюкозы. Лечение гипогликемической комы проводится в реанимационном отделении. Если раствор глюкозы не помогает, то применяют адреналин или глюкагон, после чего больной приходит в сознание в течение 15-20 минут. Используют также другие препараты и методики лечения:

• «Гидрокортизон» (в случае неэффективности предыдущих лекарственных средств);
• раствор глюкозы с кокарбоксилазой, инсулином, препаратами калия (для улучшения обмена веществ);
• раствор аскорбиновой кислоты;
• раствор сернокислой магнезии, «Маннитол» (для предотвращения отека головного мозга);
• оксигенотерапия;
• переливание донорской крови.

После выведения из коматозного состояния пациенту назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и метаболические процессы в организме:

• глутаминовая кислота;
• «Аминалон»;
• «Кавинтон»;
• «Церебролизин» и другие.

В случае наличия инсулиномы самым радикальным способом лечения является хирургический – удаление опухоли.

Для профилактики такого состояния пациентам рекомендуется диетотерапия и дробное питание (не меньше 5-6 приемов пищи в день). Больным назначают также физиотерапевтического лечение (электротерапия, гидропроцедуры).