Что является причиной гипопротеинемии при нефротическом синдроме

Гипопротеинемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением в плазме крови концентрации общего белка менее 64 г/л. Причинами выступает голодание, заболевания почек и печени. Клиническая картина может быть разнообразной – от бессимптомного течения до появления периферических отеков, выпота в брюшную, грудную, перикардиальную полости, повышенной восприимчивости к инфекциям. Уровень белка исследуется в плазме натощак. Для устранения гипопротеинемиии проводится компенсация дефицита белка и лечение основного заболевания.

Классификация

Низкое содержание белка может наблюдаться и у здоровых людей (физиологическая гипопротеинемия), например, у детей в возрасте до 3 месяцев или женщин в III триместре беременности. Также концентрация общего белка может оказаться сниженной при длительной госпитализации у лежачих больных. По происхождению патологические гипопротеинемии разделяют на:

1. Гемодилюционные (ложные). Уменьшение уровня белка происходит за счет его «разбавления» избытком жидкой части крови (гиперволемия) при водной интоксикации, олиго- или анурии, первичном гиперальдостеронизме, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.

2. Истинные. При данной разновидности гипопротеинемия развивается за счет снижения синтеза белка, повышенных его потерь с мочой либо ускоренного распада. В свою очередь подразделяются на:

• Первичные (наследственные, врожденные). К данной группе относятся различные генетические дефекты синтеза основных белков крови – аутосомно-рецессивная анальбуминемия, X-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), врожденные иммунодефициты.
• Вторичные (приобретенные, симптоматические). Наиболее распространенный вариант гипопротеинемий. Возникают преимущественно при заболеваниях печени, почек и голодании.

По снижению содержания отдельной фракции белков выделяют:

• Гипоальбуминемию. Основная разновидность гипопротеинемии, встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях.
• Гипоглобулинемию. Низкое содержание глобулинов ассоциировано с иммунодефицитами.

Причины гипопротеинемии

Заболевания почек

Самая частая причина гипопротеинемии – болезни почек, сопровождающиеся нефротическим синдромом, одним из ключевых компонентов которого является гипоальбуминемия. Падение уровня белка патогенетически напрямую связано с протеинурией. Вследствие повреждения гломерулярного аппарата почек подоциты клубочков теряют отрицательный заряд, из-за чего нарушается основной фильтрационный барьер для альбуминов и они экскретируются с мочой. В результате уровень белка в крови снижается. К заболеваниям, при которых наблюдается нефротический синдром, относятся:

• постстрептококковый гломерулонефрит;
• нефропатии при сахарном диабете;
• поражение почек при различных ревматологических патологиях: системной красной волчанке, системной склеродермии, васкулитах;
• нефропатии при злокачественных заболеваниях;
• болезни накопления – амилоидоз.

В большинстве случаев нефротического синдрома происходит либо незначительное, либо умеренное снижение содержания белка в крови. При моноклональных гаммапатиях, особенно при амилоидозе, показатели белка могут достигнуть довольно низких цифр. Гипопротеинемия возникает медленно, прогрессирует параллельно развитию основного заболевания. После достижения ремиссии под влиянием специфического лечения уровень белка достаточно быстро приходит в норму.

Болезни печени

Основной орган, где происходит образование практически всех белков организма человека, – это печень. При массивной гибели гепатоцитов нарушается синтетическая функция органа, в том числе белковообразовательная. В первую очередь снижается фракция альбуминов. Гипоальбуминемия наряду с другими показателями служит одним из критериев оценки тяжести печеночной недостаточности. Заболевания печени, при которых встречается гипоальбуминемия:

• вирусные гепатиты (B, C, D);
• алкогольный гепатит;
• токсический или медикаментозный гепатит;
• метаболические расстройства: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-антитрипсина;
• гепатоцелюллярный рак;
• цирроз печени любой этиологии.

В зависимости от степени прогрессии печеночной недостаточности гипопротеинемия может возникнуть как остро, в течение нескольких часов (например, при остром вирусном гепатите или токсическом поражении печени), так и постепенно, в течение недель или месяцев (при циррозе печени). Уровень падения белка может быть как незначительным, так и опускаться до очень низких показателей, что иногда требует, помимо терапии основного заболевания, дополнительного введения альбумина.

Заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией

Потери белка через желудочно-кишечный тракт наблюдаются гораздо реже. Гипопротеинемия может развиться из-за нарушения усвоения белка, поступающего в организм с пищей. Это возникает при недостаточности панкреатических и кишечных ферментов, расщепляющих белки (хронический панкреатит), или воспалительном поражении кишечной стенки, препятствующем всасыванию аминокислот из просвета тонкого кишечника в кровоток (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

Также мальабсорбция с нарушением всасывания питательных веществ, в т.ч. белков, встречается при атрофии кишечных ворсинок вследствие их поражения аутоантителами (целиакия глютеновая). Гипопротеинемия при данных заболеваниях может быть тяжелой, особенно при панкреатите и целиакии, что часто требует дополнительного возмещения белкового дефицита.

Преходящая мальабсорбция может наблюдаться при острых кишечных инфекциях – сальмонеллезе, дизентерии, иерсиниозе и пр. Однако, чтобы добиться нормализации уровня белка, в этих случаях достаточно антибактериальной терапии и возобновления питания больного.

Иммунодефицитные состояния

В отличие от других вышеперечисленных причин, низкий уровень белка при иммунодефицитных состояниях возникает за счет фракции глобулинов, а точнее, иммуноглобулинов (антител), что собственно и служит основным звеном патогенеза нарушений гуморального иммунитета. Причиной падения концентрации белков могут быть мутации генов, регулирующих выработку иммуноглобулинов (первичные иммунодефициты) – это синдром Вискотта-Олдрича, синдром Джоба.

Из приобретенных иммунодефицитов гипопротеинемия чаще всего встречается при ВИЧ-инфекции на стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а также при злокачественных лимфомах, хроническом лимфолейкозе. Степень гипопротеинемии при этих заболеваниях довольно значительная, показатели общего белка могут достаточно продолжительное время оставаться ниже референсных значений даже после проведения лечения.

Редкие причины

При данных патологических состояниях падение в крови концентрации белка наблюдается редко и в тяжелых случаях. Основными звеньями патогенеза гипопротеинемии выступают усиленный переход альбуминов из сосудистого русла в интерстициальное пространство (за счет резкого увеличения проницаемости стенок капилляров) и ускоренный катаболизм белков. К таким причинам относятся:

• тиреотоксикоз;
• болезнь или синдром Иценко-Кушинга;
• длительная гектическая лихорадка;
• массивные ожоги;
• длительный прием высоких доз глюкокортикостероидов;
• синдром распада опухоли.

Диагностика

Ввиду большого количества причин гипопротеинемии ее обнаружение требует подробной дифференциальной диагностики. При получении биохимического анализа крови с высоким содержанием белка сначала необходимо обратиться к врачу-терапевту. При физикальном осмотре больного обращают внимание на клинические признаки гипопротеинемии – периферические отеки или пастозность нижних конечностей, увеличение объема живота за счет асцита, приглушение сердечных тонов.

При сборе анамнеза уточняют, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, состоит ли он на учете у какого-то специалиста. Эта информация может помочь в диагностическом поиске причин отклонения в анализе. Назначаются следующие дополнительные методы обследования:

• Рутинные лабораторные исследования. В общем анализе мочи измеряется концентрация белка, производится определение альбумин-креатининового соотношения, суточной протеинурии. В биохимическом анализе крови выявляется наличие ревмофактора, антистрептолизина, маркеров повреждения печени – трансаминаз (АЛТ, АСТ), гамма-глутамил-транспептидазы. Выполняются анализы (ИФА, иммунохроматография) на обнаружение маркеров вирусных гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции.
• Иммунологические исследования. При наличии клинических признаков ревматологических заболеваний проводится исследование аутоантител – антицитоплазматических, антинейтрофильных. При подозрении на воспалительное заболевание кишечника сдается кал на фекальный кальпротектин. Для оценки иммунного статуса и общего содержания иммуноглобулинов выполняется иммунограмма. Для подтверждения диагноза целиакия необходимо проверить наличие антител к глиадину и IgA к тканевой трансглутаминазе.
• УЗИ. При УЗИ органов брюшной полости могут обнаруживаться увеличение печени, снижение ее эхогенности, наличие выпота в брюшной полости. Также при выраженной гипопротеинемии свободная жидкость скапливается в перикардиальной сумке и плевральных полостях.
• Эндоскопия. Для болезни Крона и НЯК характерна специфическая картина при фиброколоноскопии – участки гиперемии, эрозий, изъязвлений слизистой оболочки тонкого или толстого кишечника, наличие свищей. При глютеновой энтеропатии отмечается атрофия ворсинок слизистой 12-перстной кишки.
• Гистологические исследования. Чтобы подтвердить диагноз гломерулонефрита, системных васкулитов и злокачественных заболеваний необходима биопсия пораженных участков (почек, сосудов, лимфатических узлов) с дальнейшим патоморфологическим изучением.

Коррекция

Гемодилюционные и физиологические гипопротеинемии разрешаются самостоятельно и не требуют никакого медицинского вмешательства. Лечение гипопротеинемии преследует две главные цели – коррекция белкового дефицита и терапия основного заболевания. Для этого проводятся следующие мероприятия:

• Нормализация питания. При непродолжительном голодании или нетяжелой острой кишечной инфекции для нормализации показателей белка достаточно возобновления сбалансированного питания с достаточным количеством продуктов, богатых белком – мяса, рыбы, молока. При целиакии диета является главной составляющей частью лечения. Необходимо исключить из рациона все продукты, содержащие глютен: хлеб, мучные изделия, печенье и пр.
• Элиминация инфекционного возбудителя. При ОКИ применяются антибиотики из группы фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и аминогликозидов (гентамицин). При вирусных гепатитах используются комбинации противовирусных препаратов (энтекавир, ламивудин, рибавирин) с пелигированным интерфероном. Пациентам с подтвержденной ВИЧ-инфекцией назначаются антиретровирусные препараты – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, абакавир), ингибиторы протеаз (саквинавир, индинавир).
• Противовоспалительная терапия. Чтобы купировать аутоиммунный воспалительный процесс и достичь ремиссии ревматологических заболеваний, применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), синтетические противомалярийные средства (хлорохин, гидроксихлорохин). При ВЗК используют производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин).
• Диуретическая терапия. При выраженных отеках и скоплении в полостях тела большого количества жидкости назначаются мочегонные лекарственные средства – гидрохлортиазид, фуросемид.
• Возмещение дефицита белка. Очень часто при тяжелой гипопротеинемии используется инфузионное введение раствора альбумина. Иногда прибегают к введению аминокислот для парентерального питания.
• Другое лечение. При хроническом панкреатите используется заместительная терапия ферментами (панкреатин, креон), при печеночной недостаточности показаны гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин), L-орнитин-L-аспартат и ЛС, связывающие аммиак (лактулоза, фенилацетат).

Прогноз

Выраженная гипопротеинемия может повлечь за собой неблагоприятные последствия для пациента. Падение уровня альбуминов снижает онкотическое давление плазмы крови, что приводит к пропотеванию жидкости в полости тела (брюшную, плевральную, перикардиальную). Также при низкой концентрации белка повышается уровень холестерина в крови, возникает жировая дистрофия печени и нарушается выработка противоинфекционных белков – иммуноглобулинов, белков системы комплемента. Поэтому обнаружение гипопротеинемии требует обращения к врачу.