Чем обусловлен синдром отмены пропранолола
Содержание
Структурная формула
Русское название
Пропранолол
Латинское название вещества Пропранолол
Propranololum (род. Propranololi)
Химическое название
1-[(1-Метилэтил)амино]-3-(1-нафталенилокси)-2-пропанол (в виде гидрохлорида); в лекарственной форме содержится рацемическая смесь энантиомеров
Брутто-формула
C16H21NO2
Фармакологическая группа вещества Пропранолол
- Бета-адреноблокаторы
Нозологическая классификация (МКБ-10)
- F10.3 Абстинентное состояние
- F40.0 Агорафобия
- F40.1 Социальные фобии
- F40.2 Специфические (изолированные) фобии
- F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
- F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
- F43.2 Расстройство приспособительных реакций
- F45 Соматоформные расстройства
- G43 Мигрень
- I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
- I15 Вторичная гипертензия
- I20 Стенокардия [грудная жаба]
- I20.0 Нестабильная стенокардия
- I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
- I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана
- I47.1 Наджелудочковая тахикардия
- I49.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация
- I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное
- N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин
- O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности
- R25.1 Тремор неуточненный
- R45.6 Физическая агрессивность
Код CAS
525-66-6
Характеристика вещества Пропранолол
Пропранолола гидрохлорид — белый кристаллический порошок. Растворим в воде и спирте.
Фармакология
Фармакологическое действие — антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое, утеротонизирующее.
Блокирует бета1 и бета2-адренорецепторы, оказывает мембраностабилизирующее действие. Угнетает автоматизм синоатриального узла, подавляет возникновение эктопических очагов в предсердиях, AV соединении, желудочках (в меньшей степени). Уменьшает скорость проведения возбуждения в AV соединении по пучку Кента, преимущественно в антероградном направлении. Урежает ЧСС, уменьшает силу сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Понижает сердечный выброс, секрецию ренина, АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Подавляет реакцию барорецепторов дуги аорты на понижение АД.
После приема однократной дозы гипотензивный эффект продолжается в течение 20–24 ч. Однократный прием пролонгированных форм эквивалентен приему нескольких доз пропранолола гидрохлорида. Гипотензия стабилизируется к концу 2-й нед лечения. При длительном применении уменьшает венозный возврат, оказывает кардиопротективное действие (достоверно уменьшает риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти на 20–50%). У больных с умеренной формой артериальной гипертензии — понижает вероятность развития ИБС и мозговых инсультов. При ИБС уменьшает частоту приступов, повышает переносимость физических нагрузок, понижает потребность в нитроглицерине. Наиболее эффективен у больных молодого возраста (до 40 лет) с гипердинамическим типом кровообращения и при повышенном содержании ренина. Увеличивает тонус бронхов и сократимость матки (уменьшает кровотечение при родах и в послеоперационном периоде), усиливает секреторную и моторную активность ЖКТ. Тормозит агрегацию тромбоцитов и активирует фибринолиз. Угнетает липолиз в жировой ткани, препятствуя повышению уровня свободных жирных кислот (при этом концентрация триглицеридов в плазме и коэффициент атерогенности увеличиваются. Подавляет гликогенолиз, секрецию глюкагона и инсулина, превращение тироксина в трийодтиронин. Понижает внутриглазное давление, уменьшает секрецию водянистой влаги.
Длительное введение (18 мес) крысам и мышам доз до 150 мг/кг/сут не выявило канцерогенных свойств и неблагоприятного влияния на фертильность. При дозе 150 мг/кг/сут, в 10 раз превышающей МРДЧ, оказывал эмбриотоксическое действие (увеличение частоты случаев резорбции плода).
При приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ (90%). Биодоступность составляет 30–40% (эффект «первого прохождения»), зависит от характера пищи и интенсивности печеночного кровотока и увеличивается при длительном приеме (образуются метаболиты, ингибирующие ферменты печени). Cmax в плазме отмечается через 1–1,5 ч или 6 ч (для пролонгированной формы). Связывается с белками плазмы на 90–95%; T1/2 составляет 2–5 ч (10 ч для пролонгированной формы). Объем распределения — 3–5 л/кг. Накапливается в легочной ткани, головном мозге, почках, сердце, проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Подвергается глюкуронированию в печени (99%). Выводится с желчью в кишечник, деглюкуронируется и реабсорбируется (T1/2 на фоне курсового введения может удлиняться до 12 ч). Экскретируется почками в виде метаболитов.
Применение вещества Пропранолол
Артериальная гипертензия, стенокардия, синусовая тахикардия (в т.ч. при гипертиреозе), наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана, субаортальный стеноз, симпатикоадреналовый криз у больных диэнцефальным синдромом, нейроциркуляторная дистония, портальная гипертензия, эссенциальный тремор, панические атаки, агрессивное поведение, мигрень (профилактика), вспомогательное лечение при феохромоцитоме (только в сочетании с альфа-адреноблокаторами), тиреотоксикоз (в т.ч. предоперационная подготовка), тиреотоксический криз, первичная слабость родовой деятельности, менопаузные вазомоторные симптомы, абстинентный синдром; лечение акатизии, вызванной нейролептиками.
Противопоказания
Гиперчувствительность, AV-блокада II–III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (менее 55 уд./мин), синдром слабости синусного узла, артериальная гипотензия, острая и тяжелая хроническая сердечная недостаточность, стенокардия Принцметала, кардиогенный шок, облитерирующие заболевания сосудов, бронхиальная астма.
Ограничения к применению
Хронический бронхит, эмфизема, сахарный диабет, гипогликемия, ацидоз, нарушение функции печени и почек, псориаз, спастический колит, миастения, беременность, кормление грудью, пожилой возраст.
Применение при беременности и кормлении грудью
Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия вещества Пропранолол
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, сердечная недостаточность, AV-блокада, гипотензия, нарушение периферического кровообращения, тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, агранулоцитоз.
Со стороны нервной системы и органов чувств: астения, головокружение, головная боль, бессонница, сонливость, ночные кошмары, уменьшение скорости психических и двигательных реакций, эмоциональная лабильность, депрессия, возбуждение, галлюцинации, дезориентация во времени и пространстве, кратковременная амнезия, нарушение чувствительности, парестезии; сухость глаз, расстройства зрения, кератоконъюнктивит.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, диарея или запор, тромбоз мезентериальной артерии, ишемический колит.
Со стороны респираторной системы: фарингит, боль в грудной клетке, кашель, одышка, бронхо- и ларингоспазм, респираторный дистресс-синдром.
Со стороны кожных покровов: алопеция, сыпь, кожный зуд, обострение псориаза.
Прочие: синдром отмены, ослабление либидо, импотенция, болезнь Пейрони, артралгия, аллергические реакции, волчаночный синдром, гипогликемия, лихорадка.
Взаимодействие
Усиливает (взаимно) отрицательное влияние верапамила и дилтиазема на миокард, пролонгирует действие недеполяризующих миорелаксантов, тормозит выведение лидокаина. Ослабляют гипотензивный эффект НПВС, глюкокортикоиды, эстрогены, кокаин; усиливают — нитраты и другие гипотензивные средства. Гепарин, антациды понижают уровень в плазме; циметидин и фенотиазины — повышают. Не рекомендуется одновременный прием с ингибиторами МАО. Замедляет метаболизм теофиллина и увеличивает его концентрацию в плазме крови.
Передозировка
Симптомы: головокружение, брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, гипотензия, коллапс, затруднение дыхания, акроцианоз, судороги.
Лечение: промывание желудка и назначение адсорбирующих средств, симптоматическая терапия: атропин, бета-адреномиметики (изопреналин, изадрин), седативные (диазепам, лоразепам), кардиотонические (добутамин, допамин, эпинефрин) препараты вазопрессорные средства, глюкагон и др.; возможно проведение трансвенозной стимуляции. Гемодиализ неэффективен.
Пути введения
В/в, внутрь, внутриконъюнктивально.
Меры предосторожности вещества Пропранолол
Лечение следует проводить при регулярном врачебном контроле. При длительном применении следует рассмотреть возможность дополнительного назначения сердечных гликозидов. Уменьшает компенсаторные сердечно-сосудистые реакции в ответ на применение общих анестетиков. За несколько дней до проведения наркоза необходимо прекратить прием или выбрать анестезирующее средство с наименьшим отрицательным инотропным действием. Не рекомендуется в/в введение детям. У пожилых пациентов повышен риск побочных эффектов со стороны ЦНС. При нарушении функции печени рекомендуется уменьшение доз и наблюдение в первые 4 дня терапии. Может маскировать симптомы гипогликемии (тахикардию) у больных сахарным диабетом, принимающих инсулин и др. гипогликемические препараты. Возможно усиление выраженности реакции гиперчувствительности и отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощенного аллергологического анамнеза. На время лечения ремендуется исключить употребление алкогольных напитков. С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. Прекращают лечение постепенно, в течение примерно 2 нед.
Особые указания
Во время лечения возможно изменение результатов тестов при проведении лабораторных исследований (повышение уровня мочевины, трансаминаз, фосфатаз, ЛДГ).
Взаимодействия с другими действующими веществами
Перейти
Торговые названия
Источник
При одновременном применении с гипогликемическими средствами возникает риск развития гипогликемии за счет усиления действия гипогликемических средств.
При одновременном применении с ингибиторами МАО существует вероятность развития нежелательных проявлений лекарственного взаимодействия.
Описаны случаи развития выраженной брадикардии при применении пропранолола по поводу аритмии, вызванной препаратами дигиталиса.
При одновременном применении со средствами для ингаляционного наркоза повышается риск угнетения функции миокарда и развития артериальной гипотензии.
При одновременном применении с амиодароном возможны артериальная гипотензия, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.
При одновременном применении с верапамилом возможны артериальная гипотензия, брадикардия, диспноэ. Повышается Cmax в плазме крови, увеличивается AUC, уменьшается клиренс пропранолола вследствие угнетения его метаболизма в печени под влиянием верапамила.
Пропранолол не влияет на фармакокинетику верапамила.
Описан случай развития тяжелой артериальной гипотензии и остановки сердца при одновременном применении с галоперидолом.
При одновременном применении с гидралазином повышается Cmax в плазме крови и AUC пропранолола. Полагают, что гидралазин может уменьшать печеночный кровоток или ингибировать активность печеночных ферментов, что приводит к замедлению метаболизма пропранолола.
При одновременном применении пропранолол может ингибировать эффекты глибенкламида, глибурида, хлорпропамида, толбутамида, т.к. неселективные бета2-адреноблокаторы способны блокировать β2-адренорецепторы поджелудочной железы, связанные с секрецией инсулина.
Обусловленный действием производных сульфонилмочевины выброс инсулина из поджелудочной железы ингибируется бета-адреноблокаторами, что в некоторой степени препятствует развитию гипогликемического эффекта.
При одновременном применении с дилтиаземом повышается концентрация пропранолола в плазме крови вследствие ингибирования его метаболизма под влиянием дилтиазема. Наблюдается аддитивное угнетающее влияние на деятельность сердца в связи с замедлением проведения импульса через AV-узел, вызываемого дилтиаземом. Возникает риск развития выраженной брадикардии, значительно уменьшается ударный и минутный объем.
При одновременном применении описаны случаи повышения концентрации варфарина и фениндиона в плазме крови.
При одновременном применении с доксорубицином в экспериментальных исследованиях показано усиление кардиотоксичности.
При одновременном применении пропранолол препятствует развитию бронходилатирующего эффекта изопреналина, сальбутамола, тербуталина.
При одновременном применении описаны случаи повышения концентрации имипрамина в плазме крови.
При одновременном применении с индометацином, напроксеном, пироксикамом, ацетилсалициловой кислотой возможно уменьшение антигипертензивного действия пропранолола.
При одновременном применении с кетансерином возможно развитие аддитивного гипотензивного эффекта.
При одновременном применении с клонидином усиливается антигипертензивное действие.
У пациентов, получающих пропранолол, в случае резкой отмены клонидина возможно развитие тяжелой артериальной гипертензии. Полагают, что это связано с повышением содержания катехоламинов в циркулирующей крови и усилением их вазоконстрикторного действия.
При одновременном применении с кофеином возможно уменьшение эффективности пропранолола.
При одновременном применении возможно усиление эффектов лидокаина и бупивакаина (в т.ч. токсических), по-видимому, вследствие замедления метаболизма местных анестетиков в печени.
При одновременном применении с лития карбонатом описан случай развития брадикардии.
При одновременном применении описан случай усиления побочного действия мапротилина, что обусловлено, по-видимому, замедлением его метаболизма в печени и кумуляцией в организме.
При одновременном применении с мефлохином увеличивается интервал QT, описан случай остановки сердца; с морфином — усиливается угнетающее действие на ЦНС, вызываемое морфином; с натрия амидотризоатом — описаны случаи тяжелой артериальной гипотензии.
При одновременном применении с низолдипином возможны повышение Cmax и AUC пропранолола и низолдипина в плазме крови, что приводит к тяжелой артериальной гипотензии. Имеется сообщение об усилении бета-блокирующего действия.
Описаны случаи повышения Cmax и AUC пропранолола, артериальной гипотензии и уменьшения ЧСС при одновременном применении с никардипином.
При одновременном применении с нифедипином у пациентов с ИБС возможно развитие выраженной артериальной гипотензии, повышение риска развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, что может быть обусловлено усилением отрицательного инотропного действия нифедипина.
У пациентов, получающих пропранолол, имеется риск развития выраженной артериальной гипотензии после приема первой дозы празозина.
При одновременном применении с прениламином увеличивается интервал QT.
При одновременном применении с пропафеноном повышается концентрация пропранолола в плазме крови и развивается токсическое действие. Полагают, что пропафенон ингибирует метаболизм пропранолола в печени, уменьшая его клиренс и повышая сывороточные концентрации.
При одновременном применении резерпина, других антигипертензивных средств повышается риск развития артериальной гипотензии и брадикардии.
При одновременном применении повышается Cmax и AUC ризатриптана; с рифампицином — уменьшается концентрация пропранолола в плазме крови; с суксаметония хлоридом, тубокурарина хлоридом — возможно изменение действия миорелаксантов.
При одновременном применении уменьшается клиренс теофиллина вследствие замедления его метаболизма в печени. Возникает риск развития бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой или с ХОБЛ. Бета-адреноблокаторы могут блокировать инотропный эффект теофиллина.
При одновременном применении с фениндионом описаны случаи некоторого повышения кровоточивости без изменений показателей свертываемости крови.
При одновременном применении с флекаинидом возможно аддитивное кардиодепрессивное действие.
Флуоксетин ингибирует изофермент CYP2D6, что приводит к угнетению метаболизма пропранолола и его кумуляции и может усиливать кардиодепрессивное действие (в т.ч. брадикардию). Флуоксетин и, главным образом, его метаболиты характеризуются длительным T1/2, поэтому вероятность лекарственного взаимодействия сохраняется даже через несколько дней после отмены флуоксетина.
Хинидин ингибирует изофермент CYP2D6, что приводит к угнетению метаболизма пропранолола, при этом уменьшается его клиренс. Возможны усиление бета-адреноблокирующего действия, ортостатическая гипотензия.
При одновременном применении в плазме крови повышаются концентрации пропранолола, хлорпромазина, тиоридазина. Возможно резкое уменьшение АД.
Циметидин ингибирует активность микросомальных ферментов печени (в т.ч. изофермента CYP2D6), это приводит к угнетению метаболизма пропранолола и его кумуляции: наблюдается усиление отрицательного инотропного действия и развитие кардиодепрессивного действия.
При одновременном применении усиливается гипертензивное действие эпинефрина, возникает риск развития тяжелых угрожающих жизни гипертензивных реакций и брадикардии. Уменьшается бронхорасширяющее действие симпатомиметиков (эпинефрина, эфедрина).
При одновременном применении описаны случаи уменьшения эффективности эрготамина.
Имеются сообщения об изменении гемодинамических эффектов пропранолола при одновременном применении с этанолом.
Источник
С. Ю. Марцевич, доктор медицинских наук, Н. П.
Кутишенко, И. Е. Колтунов, Е. В. Алимова
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва
C синдромом отмены может столкнуться каждый практикующий врач. Он характерен
для самых разнообразных препаратов — снотворных, транквилизаторов,
кортикостероидов, противоэпилептических средств и др. Не являются исключением и
препараты, использующиеся в кардиологии. Хорошо известен синдром отмены
клофелина, бета-адреноблокаторов и ряда других препаратов.
Проявления синдрома отмены антиангинальных препаратов
У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией
напряжения отмена антиангинального препарата может вызывать значительное
учащение приступов стенокардии и снижение переносимости физической нагрузки. В
редких случаях возможно развитие острого инфаркта миокарда. Поскольку
практически все антиангинальные препараты в той или иной степени снижают
артериальное давление, прекращение их приема нередко вызывает его повышение,
иногда достаточно значительное. В последнее время появились данные о том, что в
ряде случаев отмена антиангинального препарата может вызвать появление так
называемой бессимптомной ишемии миокарда [1].
Под синдромом отмены понимают реакцию организма, возникающую в ответ на прекращение действия лекарственного препарата и выражающуюся в ухудшении состояния больного. Нередко синдром отмены проявляется появлением качественно новых признаков заболевания, отсутствовавших у больного ранее
Синдром отмены наиболее характерен для препаратов, достаточно быстро
выводящихся из организма. Чем быстрее выводится из организма препарат, тем ярче
может быть выражен синдром отмены.
Не следует думать, что синдром отмены развивается только после полного
прекращения приема лекарственного препарата (табл. 1). Установлено, что синдром
отмены может проявиться и на фоне лечения, в промежутках между действием
очередных доз препарата.
Такое возможно, во-первых, когда интервал между приемом
двух доз препарата достаточно велик. Например, не исключено развитие синдрома
отмены в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата, когда
закончилось действие предыдущей его дозы. Этот вид синдрома отмены носит
название “феномен нулевого часа” (по-английски — zero-hour phenomenon) [2]. Таблица 1. Закономерности возникновения синдрома отмены
После полного прекращения приема препарата На фоне лечения:
— если интервал между приемом очередных доз достаточно велик (например, в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата – так называемый феномен нулевого часа)
— в ответ на очень быстрое выведение препарата из организма (например, развитие феномена рикошета в конце действия лекарственных форм нифедипина короткого действия)
Во-вторых, как уже было указано выше, на фоне лечения синдром отмены может
возникать в том случае, если препарат очень быстро выводится из организма. В
таких случаях синдром отмены нередко называют феноменом рикошета (по-английски —
rebound effect) или феноменом отрицательного последействия. Такое возможно, в
частности, при использовании некоторых лекарственных форм короткого действия
(например, нифедипина короткого действия) либо если выбран такой способ введения
препарата в организм, который позволяет резко прекратить поступление лекарства
(например, при резком прекращении внутривенного введения препарата или при
снятии с кожи трансдермальной лекарственной формы препарата).
Все сказанное выше свидетельствует о том, что синдром отмены, во-первых,
может существенно повлиять на безопасность проводимой терапии антиангинальными
препаратами (в некоторых случаях вследствие развития синдрома отмены терапия
может даже дать парадоксальный эффект). Во-вторых, возникновение синдрома
отмены, как правило, вполне предсказуемо, и знание клинической фармакологии
используемых препаратов может помочь предупредить его возникновение.
Ниже приводятся сведения о возможности возникновения синдрома отмены
различных групп антиангинальных препаратов.
Нитраты
Нитраты стали первыми антиангинальными препаратами, для которых был описан
синдром отмены. Еще в 1898 году G. C. Laws сообщил об ухудшении в выходные дни
самочувствия рабочих, занятых на производстве пороха [3]. В дальнейшем появилось
довольно много работ, содержащих документально подтвержденные сведения о случаях
внезапной смерти рабочих, занятых на производстве динамита, которые происходили
в выходные дни, когда прекращался контакт с нитратами [4, 5]. Впервые синдром
отмены нитратов как таковой был описан в середине ХХ века, когда было показано,
что у некоторых работников, имеющих отношение к производству динамита, в
выходные дни наблюдались типичные приступы стенокардии, не связанные с
физической нагрузкой. Сообщалось о нескольких случаях инфаркта миокарда и даже
внезапной смерти у рабочих, занятых на подобных производствах, произошедших в
период прекращения влияния нитратов. Тщательное исследование с проведением
коронароангиографии не выявило атеросклеротических изменений в коронарных
артериях лиц, перенесших инфаркт миокарда в период прекращения контакта с
нитратами [6]. Кроме того, было отмечено, что у рабочих, которые испытывали
загрудинные боли в выходные дни, приступы стенокардии полностью исчезали после
длительной изоляции от воздействия нитратов. Состояние, возникавшее в период
резкого прекращения действия нитратов, стали называть феноменом рикошета [7].
Долгое время считалось, что описанный выше синдром отмены нитратов имеет место
лишь при контакте с большими их дозами на производстве, но не характерен для
клинического применения этих препаратов. Однако специальные исследования
показали, что синдром отмены нитратов возникает и в клинической практике. В
табл. 2 представлены основные симптомы, связанные с проявлением синдрома отмены
изосорбида динитрата у больных стабильной стенокардией напряжения.
Таблица 2. Клинические проявления синдрома отмены изосорбида динитрата и нифедипина
(по данным рандомизированного перекрестного исследования у 18 больных стабильной стенокардией напряжения) [10]
Проявления Изосорбида динитрат Нифедипин Снижение переносимости физической нагрузки (по данным пробы на тредмиле более чем на 1 минуту) 5 12 Учащение приступов стенокардии напряжения (>25%) 2 8 Появление приступов стенокардии в покое 0 3 Увеличение АД (>20/10 мм. рт. ст.) 1 2 Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ 1 1 Примечание. Цифры обозначают количество больных
Интерес к синдрому отмены нитратов значительно возрос в конце 80-х годов,
когда стали широко рекомендоваться различные схемы прерывистого назначения этих
препаратов с целью предупреждения развития привыкания к ним. Прерывистое
назначение нитратов предполагает, что в течение суток должен быть период, когда
организм свободен от действия нитрата (nitrate-free period). За этот период
чувствительность к нитратам, снизившаяся в результате их предшествующего
применения, успевает восстановиться [4].
Оказалось, однако, что на фоне прерывистого назначения нитратов существует
риск развития синдрома отмены. Так, было показано, что после снятия с кожи
наклеек трансдермального нитроглицерина на ночь примерно у 8% больных появляются
приступы стенокардии покоя, отсутствовавшие ранее [8]. Одним из проявлений
синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении также может быть
появление эпизодов бессимптомной ишемии миокарда [1]. Все это свидетельствует о
том, что прерывистое назначение нитратов наряду с несомненными достоинствами
таит в себе и вполне реальную опасность.
Исследования показали, однако, что клиническая значимость синдрома отмены
нитратов при их прерывистом назначении находится в прямой зависимости от тяжести
состояния больных: у пациентов с относительно легким и стабильным течением
заболевания кратковременная отмена препарата, как правило, не вызывает
отрицательных последствий и вполне безопасна. У больных с более тяжелым течением
ишемической болезни сердца, при наличии признаков нарушения гемодинамики,
последствия синдрома отмены могут быть намного более тяжелыми [9]. Поэтому
прерывистое назначение нитратов вполне приемлемо у больных со стабильным и
относительно нетяжелым течением ИБС (сюда можно отнести больных со стабильной
стенокардией 1-3-го функционального класса).
У больных с более тяжелым течением
ИБС (стабильная стенокардия 4-го функционального класса) или признаками
нестабильности состояния (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)
прерывистого назначения нитратов следует избегать [10].
Бета-адреноблокаторы
С возможностью развития синдрома отмены бета-адреноблокаторов клиницисты
столкнулись практически сразу же, как только эти препараты стали использоваться
в клинической практике. Было показано, что внезапная отмена приема пропранолола
может вызвать резкое учащение приступов стенокардии, появление тяжелых нарушений
ритма, острый инфаркт миокарда и даже внезапную смерть. Впоследствии оказалось,
что столь тяжелые проявления синдрома отмены пропранолола наблюдаются не более
чем у 5% больных, гораздо чаще врачи сталкиваются с таким проявлением синдрома
отмены пропранолола, как возникновение тахикардии [11].
Оказалось также, что разные бета-адреноблокаторы обладают способностью
вызывать синдром отмены в неодинаковой степени. Так, выраженность синдрома
отмены кардиоселективных бета-адреноблокаторов, в частности атенолола, оказалась
гораздо меньшей, чем выраженность синдрома отмены пропранолола [12]. Очевидно,
что предотвратить появление синдрома отмены бета-адреноблокаторов можно лишь
путем их постепенной отмены. Схемы отмены этих препаратов, однако, могут
существенно различаться. Так, ряд авторов рекомендуют отменять пропранолол путем
постепенного ступенчатого уменьшения дозы в течение 6-9 дней. Другие авторы
считают более безопасной другую схему: доза пропранолола сразу уменьшается до
небольшой (30 мг в сутки), затем в этой дозировке препарат принимается в течение
двух недель, а затем полностью отменяется [13].
Антагонисты кальция
Возможность возникновения синдрома отмены этой группы препаратов до недавнего
времени вызывала споры среди исследователей [14]. В настоящее время стало
очевидным, что эти препараты достаточно сильно различаются между собой по
фармакологическим свойствам, соответственно они в разной степени способны
вызывать и синдром отмены.
Рисунок 1. Сравнение выраженности синдрома отмены нифедипина и дилтиазема
после отмены четырехнедельного регулярного приема этих препаратов (у 24 больных
ИБС со стабильной стенокардией напряжения)
По оси ординат показана продолжительность пробы с дозированной физической
нагрузкой на тредмиле до развития приступа стенокардии средней интенсивности, с
К — контрольный период
Л — лечение препаратом
О — отмена препарата
* — достоверность различий с контрольным периодом (p
Источник