Часто длительно болеющие дети код мкб

Отсутствие в МКБ–10 широко используемого в Рос­сии термина ЧБД еще раз подтверждает, что этот термин не является диагнозом, а объединяет в группу диспансерного наблюдения детей, которые чаще, чем их сверстники, болеют ОРИ. До на­стоя­щего времени в группу ЧБД относят детей на основании критериев, предложенных А.А. Барановым и В.Ю. Аль­бицким в 1986 году, которые основаны на «до­пустимой» частоте острых респираторных заболеваний в год в зависимости от возраста ребенка (табл. 1).
Частые ОРИ могут приводить к нарушению физического и нервно–психического развития детей, формированию невротических реакций. Ограничение возможности общения со сверстниками приводит к социальной дезадаптации ребенка. Прямые и косвенные расходы на лечение и уход за детьми с частыми ОРИ наносят су­ще­ственный экономический ущерб не только семье ребенка, но и бюджету страны в целом. По разным данным, ущерб государству, наносимый только одним случаем ОРИ, составляет от 3 до 5 тыс. руб. При этом экономические затраты на каждого заболевшего, включающие в себя стоимость базового набора медикаментов, могут колебаться в пределах 450–3000 руб.
Ранний и дошкольный детский возраст (от 6 мес. до 6 лет) характеризуется повышенной восприимчивостью организма ребенка к ОРИ, и это не отклонение о нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода. Однако в том случае, когда частота ОРИ превышает порог толерантности иммунной системы, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит. Много­чис­лен­ные исследования иммунного статуса у ЧБД показали, что реального иммунодефицита у них нет, но может выявляться преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая их восприимчивость к инфекции.
При допустимой частоте ОРИ у детей происходит формирование адаптивного иммунитета, однако слишком частые респираторные заболевания не проходят для ребенка бесследно. У ЧБД в подростковом возрасте чаще формируются хронические заболевания желудочно–ки­шеч­ного тракта, сосудистые дистонии; выше частота ревматизма, гломерулонефрита и других заболеваний. Бе­зус­ловна роль частых ОРИ в формировании бронхиальной астмы у детей.
Общеизвестны эндогенные факторы риска час­тых ОРИ: неблагоприятное течение беременности, не­до­ношенность, анте– и интранатальное поражение ЦНС, дефицитные состояния, раннее искусственное вскарм­ли­ва­ние, инфицированность микобактериями ту­бер­ку­леза. Более частым (по сравнению со сверстниками) ОРИ подвержены дети с экссудативно–ка­та­раль­ной и лимфатико–гипо­пластической аномалиями конституции. Эти дети имеют «акцентуированные» анато­мо–фи­­зио­логи­ческие особенности, а именно склонность к более выраженной экссудативной фазе воспаления (экссудатики) и повышенную восприимчивость к инфекции (лимфатики), которые нивелируются с возрастом, но являются причиной частых ОРИ в раннем детстве.
К значимым экзогенным факторам риска можно отнести высокую контагиозность возбудителей ОРИ, наличие взрослых и других детей в семье с хроническими очагами инфекции, пассивное курение, дефицитное по микронутриентам питание, раннее (в возрастном аспекте) начало посещения детских учреждений, экологические факторы (загрязнение воздуха, как атмосферного, так и окружающей среды), наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков.
Следует еще раз подчеркнуть, что ребенка правомочно отнести к группе ЧБД только в тех случаях, когда повышенная подверженность респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными (наследственными) или приобретенными патологическими состояниями. В связи с этим одним из существенных моментов диспансеризации ЧБД является обследование ребенка (при наличии показаний) с целью исключения ряда заболеваний.
Дети с атопическими заболеваниями (атопическим дерматитом, респираторной аллергией) могут часто болеть ОРИ в раннем детстве и, следовательно, быть отнесенными в группу ЧБД. Однако довольно часто обострения аллергических заболеваний верхних дыхательных путей расцениваются участковыми педиатрами как ОРИ и ребенок многократно получает необоснованную терапию. Это, вероятно, связано с тем, что имеются определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики ОРИ и аллергического ринита, фарингита, ларингита, трахеита у детей раннего возраста. Например, при обострении аллергического ринита, связанного с пищевой сенсибилизацией, может наблюдаться нарушение самочувствия, выделения из носа в виде «молочной пены», отек кончика носа, мацерация кожи, что служит основанием для ошибочной диагностики ОРИ. Для того чтобы избежать подобных диагностических ошибок, необходимо уточнить семейный и лич­ный аллергологический анамнез, а при подозрении на аллергическую природу респираторных проявлений – своевременно направить ребенка к аллер­го­ло­гу. Ран­няя диагностика аллергических заболеваний верхних дыхательных путей очень важна и для назначения адекватной противоаллергической терапии, которая является вторичной профилактикой формирования бронхиальной астмы у детей.
Уточнение анамнеза жизни и заболевания, проведение дополнительных методов обследования позволяют вычленить из группы ЧБД такие заболевания, как бронхолегочная дисплазия, рецидивирующий бронхит, вторичный хронический бронхит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки развития легких, первичная цилиарная дискинезия. Одной из частых причин кашля у детей может быть аспирационный синдром – хроническая микроаспирация пищи при диско­ор­динации акта глотания у детей раннего возраста с неврологическими проблемами, аспирация инородного тела.
Лечение ЧБД складывается из адекватной терапии ОРИ и воздействия на эндогенные и экзогенные факторы риска, перечисленные выше. Длительное грудное вскармливание, своевременная диагностика изменений со стороны нервной системы, выявление и адекватная терапия дефицитных состояний у детей первого года жизни может существенно снизить восприимчивость к респираторным инфекциям. Большое значение в снижении частоты ОРИ имеет выявление и лечение (при наличии показаний) инфицированности микобактериями туберкулеза.
Обеспечение ребенка полноценным, соответствующим возрасту питанием способствует поступлению в организм веществ, которые называются иммунонутриенты: аминокислоты, длинноцепочечные жирные кислоты, фосфолипиды, минералы, витамины и др.
Частые инфекционные заболевания, изменения микробного пейзажа кишечника в результате лечения антибактериальными препаратами, неблагоприятные средовые влияния (возросшая “агрессивность” питьевой воды, длительное действие малых доз радионуклеотидов, ксенобиотиков) могут приводить к возникновению дефицита витаминов у детей. При отсутствии манифестных признаков витаминной недостаточности многие дети из группы ЧБД имеют признаки субнормальной обеспеченности витаминами. Это состояние не характеризуется выраженными клиническими нарушениями, но может сопровождаться появлением от­дель­ных клинических микросимптомов: раздражительность, головная боль, сухость кожи, снижение физической и умственной работоспособности. При субнормальной обеспеченности витаминами значительно снижается устойчивость детей к действию инфекционных и токсических факторов, замедляются сроки выздоровления от ОРИ, что обусловливает целесообразность применения витаминотерапии у ЧБД.
Нами было проведено открытое рандомизированное контролируемое наблюдение в параллельных группах по изучению эффективности и безопасности витаминно–минерального комплекса Пиковит (пастилки) у детей с атопическим дерматитом (АД) и у часто болеющих детей. Работа выполнена на кафедре детских болезней Воен­но–ме­дицинской академии в 2007 году.
На первом визите («0» день) на каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта (ИРК), содержащая вопросы, отражающие возможное наличие клинических признаков гиповитаминоза (по витаминам, входящим в состав Пиковита), неспецифических симптомов субнормальной обеспеченности витаминами, а также выраженность симптомов АД и частоту ОРИ. Каждому пациенту был произведен забор крови для определения содержания витаминов А и Е. Пациентам 1 группы назначали Пиковит в дозировке, со­от­ветствующей возрасту (детям от 4 до 6 лет по 1 пастилке 4 раза в сутки; детям от 7 до 14 лет – по 1 пастилке 5 раз в сутки). Курс лечения составил 30 дней. На втором визите («30» день) также проведено заполнение ИРК и проведен забор крови для определения содержания витаминов А и Е.
Анализ ИРК показал, что у всех пациентов имели место жалобы и симптомы, которые могут указывать не на гиповитаминоз, а на субнормальное обеспечение ви­та­минами. Общая сумма баллов по признакам субнормального обеспечения витаминами у детей, получивших курс лечения Пиковитом, снизилась с 57,63±5,59 до 36,52±4,01 баллов (p<0,05). У детей группы сравнения общая сумма баллов через 30 дней практически не изменилась (65,52±6,13 на первом визите и 59,42±5,89 на втором визите).
Концентрации витаминов А и Е в крови до лечения соответствовали возрастным нормам как у детей с АД, так и у ЧБД. Однако после месячного приема Пиковита концентрация витаминов А и Е была статистически значимо выше, чем у пациентов, не получавших витаминотерапию.
Длительность наблюдения пока не позволяет нам говорить о влиянии витаминотерапии на частоту ОРИ у ЧБД. Тем не менее улучшение самочувствия пациентов, снижение частоты жалоб детей, указывающих на возможное наличие субклинической витаминной недостаточности, повышение концентрации в крови витаминов А и Е указывают на целесообразность проведения курсов витаминотерапии у детей с частыми ОРИ.
В последние годы в отечественной литературе появилось много публикаций, посвященных ЧБД, что, вероятно, связано с интенсивным внедрением в педиатрическую практику иммунотропных препаратов.
Как уже было сказано, многочисленные исследования иммунного статуса у ЧБД показали, что иммунодефицита у этих детей нет, но может выявляться преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая их восприимчивость к инфекции. В связи с этим прицельный под­бор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико–иммунологического обследования ЧБД на сегодня, как правило, не осуществим. В большинстве случаев им­му­нокорригирующая терапия назначается по клиническим показаниям, а выбор препарата осуществляется эмпирически. Предпочтение следует отдавать проверенным иммуномодуляторам с множественным механизмом действия.
Появление в арсенале врачей–педиатров современных имммуномодуляторов бактериального происхождения, назначение которых не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, позволяет существенно расширить возможности иммунокоррекции у ЧБД. Эф­фек­тивность этих препаратов в профилактике ОРИ в целом связана с тем, что они имитируют стимулирующее действие вирулентной инфекции на иммунную систему ребенка, необходимое для ее созревания.
В ротоглоточном сегменте у ЧБД преимущественно выявляются следующие возбудители: S. pneumoniae (25–30%), H. influenzae (15–20%), M. сatarrhalis (15–20%), Str. pyogenes (2–5%), представители грам­отри­цательной микрофлоры, различные вирусы.
Желудочно–кишечный тракт является не только ор­ганом пищеварения, но и важнейшим органом им­мун­ной системы. Около 80% всех иммунокомпетентных кле­ток организма локализовано в слизистой оболочке кишечника. Все клеточные и структурные элементы составляют ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань (Gut Associated Lymphoid Tissue – GALT). Лимфоидные фолликулы распределены от кардиального отдела желудка до ректо–анального соединения и играют исключительно важную роль не только для желудочно–кишечного тракта, но и для всего организма. Иммуномодуляторы бактериального происхождения действуют на иммунную систему организма через лимфоидные фолликулы слизистой оболочки кишечника, стимулируя макрофаги, что приводит к увеличению специфического ответа Т– и В–лим­фо­ци­тов, повышению гуморального и клеточного иммунитета, т.е. являются иммуномодуляторами системного действия.
Профессором Т.И. Гаращенко с соавт. в 1999–2001 годах проведено углубленное клинико–иммуноло­ги­че­ское исследование ЧБД, целью которого являлась оценка влияния одного из представителей иммуномодуляторов бактериального происхождения на целый ряд иммунологических показателей у детей данной группы. Результаты исследования убедительно подтвердили позитивное влияние препарата на специфические и неспецифические механизмы иммунитета у ЧБД. Отмечено повышение функциональной активности и активности системы перекисного окисления макрофагов, увеличение количества и повышение цитотоксической ак­тив­ности Т–киллеров, повышение способности клеток периферической крови вырабатывать INF?. После про­ве­де­ния кур­са лечения препаратом отмечалось достоверное повышение уровня IgG и IgA в сыворотке крови, что привело к уменьшению суммарной длительности заболеваний 6,3 раза, при этом антибактериальная нагрузка на ЧБД уменьшилась в 12 раз.
При составлении плана реабилитации детей с частыми ОРИ следует помнить об эффективной профилактике возникновении гемофильной и пневмококковой инфекции. Носительство Haemophilus influenzae типа b в детских организованных коллективах достигает 40%. Данный возбудитель является одной из ведущих причин частых респираторных инфекций у детей в возрасте от 3 до 5 лет.
ЧБД относят к группе риска инфицирования и другим распространенным возбудителем ОРИ – пневмококком. В настоящее время возможна эффективная вакцинация как против Haemophilus influenzae типа b, так и против пневмококка («Акт–Хиб», «Пневмо 23» и другие вакцины).
Таким образом, дети с частыми респираторными за­болеваниями, отнесенные в группу ЧБД, требуют составления индивидуального плана диспансеризации и систематического наблюдения педиатра. Врач, на­блю­дающий часто болеющего ребенка, должен не только адекватно лечить возникшую ОРИ, но и понять, какие эндогенные и экзогенные факторы сформировали склон­ность конкретного пациента к повышенной восприимчивости к инфекционным агентам, и попытаться всеми возможными эффективными (но не агрессивными) способами повлиять на эти факторы.