Бржеский лечение синдрома сухого глаза

with various clinical forms of dry eye syndrome
V.V. Brzheskii

St.-Petersburg state pediatric medical academy

Purpose: selection of rational tactics of medicamental treatment of patients with various clinical forms of dry eye syndrome according to peculiarities of disease clinical course.
Materials and methods: treatment of 975 patients (1701 eyes) with conjunctival and corneal xerosis of various etiology, pathogenesis and severity was analyzed. All patients were divided into 4 groups: of light severity (325 patients, 576 eyes), mild (476, 880), severe (127, 182) and extremely severe (47, 63) clinical forms of xerosis.
Results and conclusion: topical medicines of low viscosity turned out to be the most effective in patients with slight xerosis, especially not containing conservatives( Oxial, Hylocomod). In patients with severe and mild xerosis – gel stuctured topical drugs ( oftagel, vidisic, systein). Treatment of patients with extremely severe xerosis is based on drugs of low viscosity (oxial, hylocomod).

Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) является актуальной в нашей стране уже на протяжении двух десятилетий. При этом отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости. Так, по данным, относящимся к 1980 году, она составляла 30% от числа первичных обращений к офтальмологу [10]. По нашим сведениям [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003], в последние годы этим заболеванием страдает каждый второй пациент офтальмолога. При этом роговично–конъ­юнк­тивальным ксерозом страдают до 12% больных оф­тальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов – старше 50 лет [2]. В таблице 1 представлены данные о распространенности синдрома «сухого глаза» в развитых странах мира.
Известно, что патологические изменения роговицы, свойственные синдрому «сухого глаза», сопровождаются не только выраженным субъективным дискомфортом, но и развитием изменений, которые могут приводить к стойкому снижению зрения.
При этом зачастую синдром «сухого глаза» служит причиной потери работоспособности, вынужденной сме­ны профессии, а при наличии осложнений со стороны роговицы (бельмо, язва и др.) – инвалидности.
Лечение больных с ССГ представляет собой сложную и пока далекую от оптимального решения проблему. При этом наибольший прогресс достигнут в области медикаментозной терапии роговично–конъюнк­тиваль­ного ксероза. Однако несмотря на активно проводимые исследования многие вопросы, связанные с консервативным лечением таких больных, остаются не изученными, а эффективность соответствующих лечебных мероприятий – недостаточной. В частности, это касается тактики медикаментозного лечения пациентов с различной выраженностью роговично–конъюнк­ти­валь­ного ксероза.
Клиническая практика показывает, что эффективность медикаментозной терапии больных с синдромом «сухого глаза» зависит от степени тяжести заболевания. Это об­стоятельство касается прежде всего выбора больным оп­тимального препарата «искусственной слезы». Вместе с тем назначаемый таким больным комплекс медикаментозной терапии должен быть ориентирован и на наличие у пациентов сопутствующей патологии глазной поверхности воспалительной, аллергической, дистрофической или иной природы.
Выбору рациональной тактики медикаментозной терапии больных с синдромом «сухого глаза» в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и было посвящено выполненное исследование.
Материалом его послужил анализ результатов обследования и лечения 975 больных (1701 глаз) с роговично–конъюнктивальным ксерозом различной тяжести и этиопатогенеза.
По тяжести клинического течения ССГ, в зависимости от результатов обследования все пациенты были распределены на 4 группы: с легкой (325 больных, 576 глаз), средней (476, 880), тяжелой (127, 182) и особо тяжелой (47, 63) клиническими формами ксероза. В основу подразделения больных по группам легли данные их клинического и функционального обследования.
ССГ легкой степени характеризовался наличием у больных микропризнаков заболевания субъективного и объективного характера, которые развивались на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции.
Клиническое течение ССГ средней степени тяжести определялось со¬вокупностью тех же микропризнаков, но частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышали таковые у больных с легкой формой ССГ. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже от­сутствовало рефлекторное слезотечение и развивались достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции [2].
Тяжелый роговично–конъюнк¬тивальный ксероз встре­чался в виде «нит¬чатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей ¬эрозии роговицы [2].
Особо тяжелый роговично–конъюнк¬тивальный ксероз проявлялся развитием у больных с синдромом «сухого глаза» кератита (вследствие несмыкания глазной щели), ксеротической язвы роговицы, а также наблюдался у больных с пемфигоидом и недостаточностью в организме витамина А.
Как известно, основу лечебных мероприятий, осуществляемых больным с ССГ, составляют препараты «искусственной слезы». Закапанная в конъюнктивальную по­лость «искусственная слеза» образует на поверхности глаз­ного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты нативной слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Причем по¬вышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует быстрому от­то¬ку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фак¬тором [4].
В настоящее время в России зарегистрированы 10 различных составов «искусственной слезы». К препаратам низкой вязкости относятся бесконсервантные препараты Оксиал (Santen), Хило–Комод (Ursapharm), а также со­ста­вы, содержащие консервант – Слеза Натуральная (Alcon), Гипромелоза–П (Unimed Pharma), Лакрисифи (SIFI), Дефислез (Синтез, РФ). К гелевым препаратам – Офтагель (Santen), Видисик (Bausch & Lomb) и Систейн (Alcon). Промежуточное по вязкости положение занимает препарат «искусственной слезы» Лакрисин (Spofa).
На основании анализа результативности применения препаратов «искусственной слезы» больным с ССГ различной тяжести следует отметить, что наиболее эффективными в лечении пациентов с легким рогович­но–конъюнктивальным ксерозом явились составы низкой вяз­кости, особенно – не содержащие консервантов (Оксиал, Хи­ло–Комод). В отношении больных с тяжелым ССГ и ксе­розом средней тяжести – гелевые препараты (Офтагель, Видисик, Систейн). Лечение же пациентов с особо тяжелым роговично–конъюнктивальным ксерозом базируется ис­клю­чительно на применении бесконсервантных препаратов низкой вязкости (Оксиал, Хило–Комод).
Следует также отметить, что при наличии у пациента с роговично–конъюнктивальным ксерозом дегенеративных изменений эпителия роговицы целесообразно использовать препараты «искусственной слезы», содержащие стимуляторы регенерации тканей. Среди препаратов низкой вязкости (применительно к больным с легким и особо тяжелым ксерозом) в таких ситуациях наиболее эффективны Оксиал, Хило–Комод и Гипромелоза–П. Стиму­ля­ция регенерации эпителия роговицы на фоне инстилляций Оксиала и Хило–Комода достигается за счет входящего в состав этих препаратов натрия гиалуроната и отсутствия токсичных консервантов. При закапывании гипромелозы–П – за счет присутствия в препарате декспантенола. Пациентам с роговично–конъюнктивальным ксерозом средней тяжести, а также при тяжелом клиническом течении ССГ высокий эффект в отношении дегенеративных изменений роговицы имеет гелевый препарат Корнерегель (Bausch & Lomb), также содержащий декспантенол.
В таблице 2 представлены сведения, касающиеся выбора наиболее эффективных препаратов «искусственной слезы» при различных клинических формах синдрома «сухого глаза». Приведенные в таблице рекомендации применимы в отношении большинства больных с рас­смотренными особенностями клинического течения ССГ. Безусловно, имеются и исключения, связанные с индивидуальной непереносимостью того или иного препарата «искусственной слезы». Однако медикаментозное лечение рассматриваемых пациентов мы начинаем, ориентируясь все же на эти рекомендации.
Важным аспектом при назначении препаратов «искусственной слезы» является ограничение частоты их ин­стил­ляций. В противном случае происходит систематическое вымывание из конъюнктивальной полости остатков нативной слезной жидкости, содержащей важные в метаболическом отношении субстанции. В связи с этим по­требность пациентов в частых (более 4 раз) инстилляциях препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости слу­жит показанием к их замене на гелевые препараты, при­меняемые с меньшей частотой. Необходимость же чрез­мерно часто закапывать и гелевые препараты уже требует обтурации слезоотводящих путей одним из существующих способов [1,6].
Безусловно, назначение препаратов «искусственной слезы» пациентам с различным клиническим течением ССГ служит основным, но не единственным средством консервативного лечения таких больных.
При наличии выраженных изменений роговицы и конъюн­ктивы дегенеративного характера достаточно результативным оказалось применение метаболических препаратов (Корнерегель, витамин А–Пос, Солкосерил и др.). Препарат витамин А–Пос (Ursapharm) оказался эффективным в терапии ксероза конъюнктивы и роговицы на почве дефицита витамина А. Показанием к назначению этого препарата служат клинические признаки чешуйчатой метаплазии конъюнктивы, а также наличие на ее поверхности бляшек Искерского–Бито.
При наличии выраженного фолликулеза конъюнктивы и других признаков аллергии эффективным оказалось применение десенсибилизирующих средств (Задитен, Опатанол, Лекролин, Дексагемодез).
Клинические признаки воспалительного процесса, протекающего в тканях поверхности глазного яблока, служат показанием для применения противовоспалительных препаратов (Дексагемодез, Индоколлир и др.).
В заключение следует указать, что несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом «сухого глаза» и широкий ассортимент препаратов «искусственной слезы» рассматриваемая проблема все еще далека от своего оптимального решения. Возможно, поиск новых лечебных средств, в большей степени ориентированных на патогенез ксеротического процесса, и послужит совершенствованию медикаментозной терапии таких больных.

Литература
1. Бржеский В.В., Садовникова Н.Н., Прозорная Л.П. Обтурация слезных канальцев в лечении больных с тяжелым и особо тяжелым синдромом «сухого глаза» // VI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. под ред. Проф. Е.А. Егорова. – М., 2007. – С. 315–321.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – Изд. 2–е, част. перераб. и доп. – СПб.: «Изд–во Левша. Санкт–Петербург», 2003. – 119с.
3. Bjerrum K.B. Keratokonjunctivitis sicca and primary Sjogren’s syndrome in a Danish population aged 30–60 years // Acta Ophthalmologica. – 1997. – Vol.75. – P.281–286.
4. Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg.: Kaden, 2001. – 214 S.
5. Doughty M.J., Fonn D., Richter D., et al. A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presemting to optometric practices across Canada // Optom. Vis. Scie. – 1997. – Vol.74. – P.624–631.
6. Herrick R.S. A subjective approach to the treatment of dry eye syndrome //Lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes / Ed. Sullivan D.A. – NY.: Plenum Press, 1994. – P. 571–576.
7. Hikichi T., Yoshida A., Fukui Y. et al. Prevalence of dry eye in Japanese eye centers // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1995. – Vol.233. – P.555–558.
8. Jacobsson L.T.H., Axel T.E., Hansen B.U. Dry eyes or mouth: an epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjogren’s syndrome // J. Autoimmunol. – 1989. – Vol.2. – P.521–527.
9. McCarty C.A., Bansal A.K., et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia // Ophthalmology. – 1998. – Vol.105. – P.1114–1119.
10. Marquardt R., Wenz F.N. Untersuchunden zur Tranenfilmstabilitat // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1980. – Bd 176, H. 6. – S. 879–884.
11. Schein O.D., Munoz B. et al. Prevalence of dry eye among the elderly // Amer. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol.124. – P.723–728.