Бронхообструктивный синдром у детей скачать

Presentation on theme: «Бронхообструктивный синдром у детей»— Presentation transcript:

Бронхообструктивный синдром у детей
Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения

Бронхообструктивный синдром – симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др.

Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни
Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2004 Clough J.B., 1999

Синдром «шумного, свистящего дыхания» (wheezing)
Термин «Бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз ! Термин «wheezing» принят за рубежом для описания клинической картины, характерной синдрому бронхиальной обструкции. Синдром «шумного, свистящего дыхания» (wheezing)

Бронхообструктивный синдром наиболее часто встречается
у детей в возрасте до 6 лет

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста
гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы

Этиология бронхообструктивного синдрома у детей (наиболее частые причины)
Острая респираторная инфекция (до 65% всех случаев БОС) обструктивный бронхит бронхиолит Бронхиальная астма (около 30% всех случаев БОС)

ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли

ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболевания органов дыхания Инородные тела дыхательных путей Заболевания аспирационного генеза Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Наследственные заболевания Гельминтозы Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания нервной системы Иммунодефициты Прочие

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ
! Наличие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. — у ЧБД (Часто Болеющих Детей) — при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.)

Механизм формирования обратимой бронхиальной обструкции: — бронхоспазм — отек слизистой бронха, — гиперпродукция вязкого секрета,

Патогенез бронхоспазма
— Медиаторы 1 и 2 типа (гистамин, лейкотриены,ФАТ) Бронхоспазм -Холинэргическая регуляция — Адренэргическая регуляция (блокада β2 адренорецепторов, блок аденилатциклазы) -Нейрогуморальная регуляция (нейропептидазы)

Диагностика заболеваний, протекающих с БОС
Анамнез! Клинические симптомы Аллергологическое обследование Функциональные показатели внешнего дыхания Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию Консультация ЛОР-врача

Клинические критерии БА
наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания — при контакте с аллергенами — при воздействии неспецифических факторов; — чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Аллергологическое обследование детей с БОС
Кожные скарификационные пробы (или prik-тесты) Общий IgE Специфические IgE Специфические IgG4 Ил-4 и др. интерлейкины ИФН статус Назначает аллерголог- иммунолог!

Исследование функции внешнего дыхания и пробы на ГРБ возможны у детей старше 5-6 лет

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД)
В период обострения В период ремиссии Проба с бронхолитиком Проба на гиперреактивность Пикфлуометрия ежедневно

Пикфлуометрия возможны у детей старше 5-6 лет
Пикфлуометрия возможны у детей старше 5-6 лет

Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию
Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусо- логическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A)

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста
Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Бронхиальная астма у детей раннего возраста
Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев + Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище F.D.Martines,1995

Основные направления терапии БОС
Лечение основного заболевания Бронхолитическая терапия Противовоспалительная терапия Муколитическая терапия Немедикаментозные методы лечения Обучение пациентов

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей
Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет — без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания
Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу «мишени». Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами

Способы доставки лекарства в легкие у детей
Небулайзеры Дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсером Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом Порошковые ингаляторы

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!

Небулайзеры Громоздки Дороги Часть препарата остается в полости носа

Дозированные аэрозольные ингаляторы
Более 70% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора V. Giraud, N. Roche, Eur.Respir.J.2002;19:

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ
Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)

Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером
Громоздки Часто теряются Дети не используют их самостоятельно!

Порошковые ингаляторы — требуют больших усилий при вдохе

Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом – ингалятор Легкое Дыхание
Легко использовать  Легко обучить Не требуется координации вдоха с нажатием на баллончик Низкая скорость вдоха (<25 л/мин) Высвобождение лекарства инициируется вдохом Высокая легочная депозиция Улучшение контроля астмы

Устройство Порошковый ингалятор 60-90 л/мин Обычный ДАИ 25-30 л/мин
Средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной ингаляции Устройство Cкорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции Порошковый ингалятор 60-90 л/мин Обычный ДАИ 25-30 л/мин Ингалятор Легкое Дыхание 10-25 л/мин

Ингалятор Легкое Дыхание – всегда правильная техника ингаляции
Ингалятор Легкое Дыхание – всегда правильная техника ингаляции Открыть крышку ингалятора Сделать вдох Закрыть крышку ингалятора

Бронхолитическая терапия
β2-адреномиметики (агонисты) (сальбутамол, фенотерол) М-холинолитики (ипратропиум) Комбинированные препараты (ипратропиум + фенотерол) Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин, теофиллин)

Аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, для бронхолитической терапии Саламол Эко Легкое Дыхание
Респирабельная фракция в 3 раза больше, чем в ДАИ (поступление лекарственного средства (сальбутамола) в легкие до 21%) Не требует синхронизации нажатия на баллончик с вдохом больного Скорость вдоха в момент приступа 10-15 л/мин достаточна для активации СЭЛД у детей дошкольного возраста

Саламол Эко Легкое Дыхание в лечении БА: — увеличивает ОФВ1 — быстро купирует бронхоспазм
Newman SP et al.:Thorax 1991; 46: 14

Новые Российские данные:
Цель исследования: Сравнение различных способов доставки сальбутамола у детей с приступом БА Открытое сравнительное мультицентровое проспективное N= 65 детей от лет в приступном периоде БА легкая ст. приступа 40 чел., ср. ст. тяж. – 25 чел. Клиническое обследование: аускультация , ЧСС, ЧД, оценка симптомов, ФВД (дети > 6 лет)( до инг., через 15 мин., через 4 ч.) Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

Оценить преимущества и недостатки использования:
ингалятора Легкое Дыхание (Саламол Эко Легкое Дыхание) N=30, лет, (0,1-0,2 мг), ДАИ сальбутамола со спейсером N= 20, 6-15 лет (0,1-0,2 мг), раствора сальбутамола для небулайзера N= 15, 6-15 лет, (0,1-0,25 мг) Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

Небулайзер и СЭЛД одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и среднетяжелого течения
*р<0,05 * % больных с наличием симптомов Через 4 часа после ингаляции сальбутамола посредством разных способов доставки было отмечено уменьшение дистантных хрипов, равное в группе детей на небулайзерной терапии и на Саламоле Эко Легкое Дыхание, достоверно менее выраженное на ДАИ сальбутамола Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

Прирост показателей ФВД в % от исходного
Небулайзер и Саламол Эко Легкое Дыхание одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и среднетяжелого течения (прирост показателей ФВД) *р<0,05 * * * Прирост показателей ФВД в % от исходного Достоверно более выраженный бронхорасширяющий эффект (PEF- максимальной скорости выдоха) в средних и периферических отделах бронхов в случае применения СЭЛД по сравнению с ДАИ сальбутамола. Равная эффективность Саламола Эко Легкое Дыхание и небулайзерной терапии сальбутамолом по бронхолитическому эффекту со стороны мелких и средних бронхов (FEF50 и FEF 75) в отличие от ДАИ сальбутамола. Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

Дети дошкольного возраста (с 3 до 6 лет), n =12
Выполнение ингаляций с использованием Саламола Эко Легкое Дыхание технически возможно у детей с 3 лет Дети дошкольного возраста (с 3 до 6 лет), n =12 Объемная скорость вдоха — во время приступа 22,7+ 6,8 л/мин Невозможность использования ДАИ (синхронизация) При использовании ингалятора Легкое Дыхание Легко обучить Меньше ошибок Компактность Высокий комплайнс Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

Динамика пиковой объемной скорости вдоха у детей дошкольного возраста на фоне терапии Саламолом Эко Легкое Дыхание 45,7 ±5,05 36,9±8,3 л/мин 22,7±6,8

«Отличная» оценка Саламола Эко Легкое Дыхание детьми от 3 до 15 лет и их родителями
Саламол Эко Легкое Дыхание ДАИ сальбутамола Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

Базисная (контролирующая) терапия БА – профилактика развития приступа.
Ингаляционные кортикостероиды у детей Беклометазон (Беклазон Эко Легкое Дыхание) – «золотой стандарт базисной терапии БА» будесонид флутиказон

Беклазон Эко Легкое Дыхание
• Аэрозольный ингалятор беклометазона, активируемый вдохом 50, 100 и 250 мкг 200 доз • Уникально простой в использовании ингалятор для детей Достижение контроля БА Высокая безопасность терапии

Более высокая легочная депозиция беклометазона в ингаляторе Легкое Дыхание по сравнению с ДАИ обеспечивает большую эффективность и безопасность терапии БА Newman S.P. et al. // Thorax V. 46. № 10. Р Leach C.L. et al. // Chest V № 2. P. 510.

Что означает повышение легочной депозиции на практике?
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДОСТИЖЕНИИ МИНИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ

Правильная техника ингаляции «Легким Дыханием»
Правильная техника ингаляции «Легким Дыханием» Le Cocguic Y., Zureik M. // Rev. Pneumol. Clin V. 53. № 1. Р. 13. Zureik M., Delacourt C. // Arch. Pediatr V. 6. № 11. Р

Беклазон Эко Легкое Дыхание снижает частоту использования антибиотиков у детей с БА на фоне респираторной инфекции 62% N = 1701 P < 0,05 Средняя выписка системных антибиотиков (упаковок/пациент/год) Thomas M. et al.// ERS Congress. Berlin. 2001

Беклазон Эко Легкое Дыхание уменьшает частоту развития кандидоза ротовой полости у детей с БА
61% N = 1701 P < 0,05 Частота развития кандидоза рот. полости, % пациентов Thomas M. et al.// ERS Congress. Berlin. 2001

В период обострения БА – комбинированная терапия:
Российские данные: возможность назначения Беклазона Эко Легкое Дыхание для комбинированной терапии БА с формотеролом 30 пациентов со среднетяжелым течением БА Средний возраст 8,2 ± 0,4 года Длительность болезни – не менее 2-х лет Длительность наблюдения – 6 мес. Критерии включения Неэффективность проводимой базисной терапии иГКС (в дозах ≤ 400 мкг) в виде сохранения БОС ОФВ1 ≥ 70% от должного и прирост ОФВ1 > 12% в пробе с бронхолитиком В период обострения БА – комбинированная терапия: Беклазон Эко Легкое Дыхание 200 мкг/сут + формотерол 12 мкг 2 раза в день При достижении контроля БА – монотерапия Беклазоном Эко Легкое Дыхание По потребности – сальбутамол, не более 4-х раз/сутки Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005

Беклазон Эко Легкое Дыхание обеспечивает контроль БА у детей (ПСВ на фоне лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание) N=30 Представлен ступенчатый подход к достижению и сохранению контроля БА (по ФВД) – 3 месяца терапии Беклазоном Эко Легкое Дыхание + формотерол, с последующей отменой длительно-действующего бета-2 агониста по достижении контроля, с 3 по 6 месяц терапии – только базисная терапия Беклазоном Эко Легкое Дыхание Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005

Безопасность терапии Беклазоном Эко Легкое Дыхание у детей с БА: отсутствие изменений функционального состояния коры надпочечников N=30 Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005

Увеличение контроля над симптомами астмы, при использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание (Результаты «Asthma Control Test») До начала лечения Через 6 мес. N=30 Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005

Алгоритм коррекции базисной терапии БА
Предлагается алгоритм коррекции базисной терапии бронхиальной астмы с целью повышения эффективности и безопасности путем улучшения формы доставки иГКС.

Выводы: ДАИ, активируемый вдохом «Легкое Дыхание», обладает рядом преимуществ перед обычными ДАИ и порошковыми ингаляторами: Позволяет решить проблемы с техникой ингаляции (уникально простая техника ингаляции, пациенты легко обучаются) и добиться высокого комплайнса; Обеспечивает высокую и стабильную легочную депозицию препаратов; Увеличивает эффективность и безопасность терапии; Может применяться у детей дошкольного и школьного возраста, с бронхиальной обструкцией и обострением БА Благодаря дозировке 50 и 100 мкг Беклазона Эко Легкое Дыхание возможна низкодозная терапия иГКС, титрование дозы

являются устройствами первого выбора для профилактики и терапии БА
Ингаляторы «Легкое Дыхание» являются устройствами первого выбора для профилактики и терапии БА и бронхообструктивного синдрома у детей GINA 2002

Источник