Бронхообструктивный синдром неотложная помощь по стандарту
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века наряду с сердечно-сосудистой патологией. Как БА, так и ХОБЛ, несмотря на клинико-функциональные различия, проявляются бронхообструктивным синдромом (БОС).
При этом достигнутые успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ не умаляют актуальность бронхолитических препаратов короткого действия (КД) для оказания неотложной помощи при БОС. Бронхолитики КД назначаются при обострении, угрозе развития обострения и в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ.
В совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) обострение БА определяется как ухудшение состояния пациента, выходящее за рамки обычной ежедневной вариабельности симптомов.
Тяжелые обострения бронхиальной астмы характеризуются как события, требующие неотложных действий для предотвращения серьезного исхода (например, госпитализации).
Среднетяжелые обострения бронхиальной астмы – события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными.
Легкие обострения бронхиальной астмы в практической работе невозможно отличить от временной утраты контроля БА, поэтому данный термин утрачивает свое значение.
Для определения необходимости в своевременном усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях β2-агонистов быстрого действия в течение 1 -2 дней. На всех ступенях лечения БА пациент должен иметь препарат для купирования приступов.
Успех терапии обострения БА зависит от тяжести обострения, опыта медицинского персонала, выбора терапии, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи.
Основой лечения обострения БА являются многократное назначение ингаляционных бронходилататоров КД, раннее использование глюкокортикостероидов (ГКО) и обязательная кислородотерапия.
Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА становится недостаточно частое применение бронходилататоров КД (реже чем каждые 20 мин в течение первого часа). При небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА грубой ошибкой является использование в качестве рабочего газа воздуха вместо кислорода.
Крайне важным для лечения тяжелого обострения бронхиальной астмы является мониторинг клинических симптомов БА, пиковой скорости выдоха (ПСВ), показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом (SaО2). Показатели SaO2 и ПСВ должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с приступом БА.
Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСВ <50% от должной величины (или <250 л/мин) после применения β2-агонистов КД, уровнем парциального давления кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или парциального давления углекислого газа в артериальной крови >45 мм рт. ст., SaO2 <90%.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно бригадой СМП или в отделении интенсивной терапии.
Развитие обострений ХОБЛ служит характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов.
Во всех случаях обострений ХОБЛ, независимо от их тяжести и причин, назначаются ингаляционные бронхолитики или увеличивается их доза и/или кратность приема. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и, в итоге, к облегчению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости β2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт, увеличивая частоту биения ресничек эпителиальных клеток.
Причиной обострений как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ часто становится вирусная инфекция. Вирусы гриппа или аденовирусы с помощью фермента нейраминидазы повреждают М-холинергический механизм регуляции тонуса бронхов. Антихолинергические препараты (АХП), такие как ипратропия бромид (ИБ), блокируют М1- и М3-холино- рецепторы, уменьшая поствирусную гиперреактивность.
Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена В4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Бронхолитические препараты являются универсальными средствами неотложной терапии БОС при наиболее часто встречающихся в практике заболеваниях: БА и ХОБЛ. По выраженности бронхолитического эффекта β2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество β2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия, а АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.
Наиболее часто для оказания неотложной помощи при БОС используются различные ингаляционные формы фиксированной комбинации бронхолитиков КД – β2-агонист + М-холинолитик).
В течение многих лет врачи СМП, поликлиник и стационаров РФ при оказании неотложной помощи больным с БОС применяют Беродуал – фиксированную комбинацию β2-агониста КД фенотерола и М-холинолитика ипратропия бромида. Данный лекарственный препарат выпускается в виде бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) – Беродуал Н или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал).
К сожалению, на практике до сих пор отмечаются случаи парентерального применения в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СГКС).
Еще печальнее, если в качестве СГКС используется дексаметазон, обладающий длительным действием. Следует помнить, что противовоспалительное действие СГКС начинает развиваться через 1-2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие уже в течение первого часа.
В метаанализе 10 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитиков (фенотерол + ИБ) по сравнению с монотерапией симпатомиметиками приводит к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСВ и снижению риска госпитализации на 27%.
Наибольший эффект комбинированная небулайзерная терапия бронхолитиками (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией будесонида может оказывать у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <1,0 л или ПСВ <140 л/мин).
Доказательная база, обосновывающая использование для купирования приступа БА фиксированной комбинации фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида, а также ее преимущества по сравнению с парентеральной терапией, начала формироваться в 1997 г. В это время в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА, которая получила одобрение Министерства здравоохранения РФ.
Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства служил небулизированный раствор фенотерол + ИБ, а в качестве ГКС – небулизированная суспензия будесонида. Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА неоднократно публиковались и докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания.
В наших исследованиях принимало участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент – 61,4%) и тяжелым (229 пациентов – 38,6%) приступом бронхиальной астмы. Было доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором Беродуала в сочетании с суспензией будесонида имеет неоспоримое преимущество перед парентеральным введением раствора зуфиллина и СГКС.
В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА применялся кислород. Осложнений и нежелательных явлений при оказании бригадой СМП неотложной помощи больным с различным по тяжести приступом БА не наблюдалось. Стоимость парентеральной терапии на 1 больного с приступом БА средней тяжести оказалась выше, чем стоимость небулайзерной терапии, за счет расходных материалов и транспортных расходов.
Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом бронхиальной астмы требует большего объема терапии и больших материальных затрат по сравнению с менее тяжелым приступом БА. При практически одинаковой стоимости небулайзерная терапия была более эффективной, чем парентеральная, что привело к сокращению потребности в госпитализациях.
За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи больным с приступом бронхиальной астмы на СМП в г. Екатеринбурге число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание больным с приступом БА высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз.
Клинический и фармакоэкономический анализ применения раствора Беродуала и суспензии будесонида в условиях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА показал, что небулайзерная терапия обладает несомненными преимуществами перед парентеральным введением эуфиллина и СГКС. Небулайзерная терапия позволила сократить расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого приступа БА, на 28,8%, а при тяжелом приступе БА – на 35,8%.
В таблице приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС на этапе первичной помощи (в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое), который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с обострением БА и ХОБЛ.
Таким образом, собственные и литературные данные позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромида в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым бронхообструктивным синдромом. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей бронходилататоры короткого действия и будесонид.
И.В. Лещенко
2011 г.
Источник
1. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме
Выполнила Шулаева З.Н.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ
2.
. Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром
бронхиальной обструкции – это
симптомокомплекс, связанный с нарушением
бронхиальной проходимости функционального
или органического происхождения
По определению ВОЗ, «Обструкция дыхательных
путей — сужение или окклюзия дыхательных
путей, которая может быть результатом
скопления материала в просвете, утолщения
стенки, сокращения бронхиальных мышц,
уменьшения сил ретракции легкого, разрушения
дыхательных путей без соответствующей потери
альвеолярной ткани и/или компрессии
дыхательных путей».
3. Причины бронхиальной обструкции
ПРИЧИНЫ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
Аллергические реакции.
Попадание инородных предметов или рвотных масс в дыхательные пути.
Пневмонии.
Бронхиты, особенно хронические.
Бронхиальная астма.
ОРВИ (в частности, инфицирование респираторно-синтициальным
вирусом).
Застой жидкости в легких при болезнях сосудов и сердца (приобретенных
либо врожденных).
Опухоли в системе дыхания.
Вдыхание ядовитых газов.
Работа в запыленном помещении.
Муковисцидоз.
Туберкулез.
4.
Виды бронхообструктивного синдрома:
По этологии:
инфекционный
аллергический
обтурационный
Гемодинамический
По длительности течения:
• острый (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней)
• затяжной
• рецидивирующий
• непрерывно-рецидивирующий
По выраженности обструкции:
• легкая степень тяжести
• среднетяжелая
• тяжелая
• скрытая бронхиальная обструкция
5.
СИМПТОМЫ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА:
* Экспираторная одышка (затруднен и удлинен выдох). При выраженной бронхиальной
обструкции экспираторная одышка достигает степени удушья. В конце приступа удушья обычно
откашливается тягучая вязкая мокрота.
* Непродуктивный, иногда беззвучный кашель;
* Во время приступа удушья грудная клетка как бы находится в состоянии форсированного
вдоха, границы легких расширяются, межреберные промежутки выбухают. При длительном
течении заболевания развивается эмфизема
* вынужденное положение сидя с упором на руки. В акт дыхания включается вспомогательная
дыхательная мускулатура;
* Определяется симметричное ограничение дыхательных экскурсий обоих легких;
* Ослабление голосового дрожания;
* Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями;
* Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, большое
количество сухих свистящих, жужжащих хрипов. В крайне тяжелых случаях дыхательные шумы
вообще не прослушиваются. Развивается, так называемое, «молчащее» или «немое» легкое;
* При рентгенологическом исследовании выявляется повышенная прозрачность легочных
полей;
* При спирографическом исследовании уменьшается жизненная емкость легких и
снижается индекс Вотчала-Тиффно ОФВ1 (норма не менее 85%);
* При пневмотахиметрическом исследовании уменьшается объемная скорость
форсированного выдоха;
* Улучшение состояния больных после введения селективных бета-адреностимуляторов,
эуфиллина.
6.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клиническая
картина
I степень ДН
II степень ДН
III степень ДН
Сознание
Сохранено, иногда
возбуждение
Возбуждение
Угнетение, сопор,
кома
Физическая
активность
Сохранена
Ограничена
Резко снижена,
вынужденное
положение
Частота
дыхания
Нормальное или
учащено до 30% от
нормы, экспираторная
одышка при
беспокойстве,
физической активности
Выраженная
экспираторная
одышка 30-50% от
нормы в покое
Резко выраженная
одышка
смешанного х-ра,
более 50% от
нормы или
брадипноэ
Участие в акте
дыхания
вспомогательно
й мускулатуры
Нерезко выражено
(яремная,
надключичные ямки)
Выражено
Резко выражено
+ межреберья
+ подреберья
(сокращение
мыщц живота)
7. Неотложная помощь
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Приступ средней степени тяжести
Небулайзерная терапия: Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл)
Ингаляции суспензии пульмикорта или будесонида 4,0 мл (2мг)
Тяжелый приступ
Кислородотерапия под контролем Sa02
Раствор беродуала 3,0-4,0 мл
Суспезия пульмикорта 4,0 мл (2мг) мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ.р-ра. Повторно оценка
симптомов через 15-20 минут.
Эуфиллин в/в 240 мг
При отсутствии эффекта от ингаляций: преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон 0,6 мг/кг в/м, в/в.
Инфузионная терапия:
гепарин 5-10 тыс.ед. в/в кап.;
физ. раствор 400,0;
— реополиглюкин 400,0;
-при коме –
натрия гидрокарбанат 4% р-ра (2-3 мл/кг) в/в кап.;
, сердечно-сосудистом коллапсе,
ЧД> 40 в’ — интубация трахеи ИВЛ и СЛР при необходимости.
При отсутствии эффекта — госпитализация в неотложном порядке
8. Неотложная помощь детям с БОС:
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С БОС:
Последовательно провести ингаляцию беродуала и будесонида.
Ингаляция с бронхолитиком – беродуал (комбинированный препарат:
ипратропия бромид + фенотерола гидробромид):
Дети до 1 года – 10 капель
Дети до 3 лет – 15 капель
Дети до 6 лет – не более 20 капель (1мл) с 2 мл физ. р-ра. NB!!! Меньшие
дозы не эффективны!
Эффективность оценивается по частоте дыхания через 20 минут: частота
должна уменьшится на 10-15 дыхательных движений в минуту.
Будесонид или пульмикорт суспензия 0,5 мг ингаляционно через
небулайзер с 2 мл физ.р-ра. Повторно оценка симптомов через 15-20
минут.
При отсутствии эффекта от ингаляций: преднизолон 1-2 мг/кг (при
бронхиолите 5-10 мг/кг) или дексаметазон 0,6 мг/кг в/м, в/в.
Госпитализации подлежат все дети, независимо от степени тяжести
бронхиальной обструкции, транспортировка в положении сидя.
Источник
1. «Пропедевтика внутренних болезней» М. Медицина,2012г.
2., «Внутренние болезни», М. Медицина, 2001г.
3., «Клиническая фармакология», Минск, 2014г.
4. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» М. Медицина, 2009г.
5. «Синдром бронхиальной обструкции на догоспитальном этапе». Приложение к журналу «Неотложная терапия». М 2010 г.
6.«Стандарты неотложной помощи» приказ МЗРФ от 25 сентября 2006 г. № 000
7.«Пульмонология». Клинические рекомендации. М, «Медиа». 2011г. .
Литература для студентов:
1. «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия», СпецЛит, Санкт-Петербург, 2013г.
2. «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия», учебное пособие для студентов.
3. «Терапия для фельдшера», Ростов-на Дону, «Феникс», 2011г.
Критерии оценки ответов на вопросы фронтального опроса
5 («отлично») — ответ полный, правильный;
4 («хорошо») — ответ неполный, неточности в ответе;
3 («удовлетворительно») — ответ неполный, ошибки в ответе.
2 («неудовлетворительно») — ответ неправильный (отсутствует).
Критерии оценки при решении ситуационных задач
5 «отлично» — комплексная оценка предложенной ситуации, правильная постановка диагноза и его обоснование, знание теоретического материала, правильный выбор тактики действий;
4 «хорошо» — комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при постановке диагноза и его обоснование; неполное представление о предстоящем обследовании и лечении;
3 «удовлетворительно» — затруднения с комплексной оценкой ситуации; неполный ответ, постановка диагноза возможны при наводящих вопросах педагога.
2 «неудовлетворительно» — неверная оценка ситуации; ошибка при постановке диагноза; неправильное обоснование диагноза, незнание теоретического материала, методов обследования, лечения и реабилитации.
Критерии оценок тестовых заданий
Количество баллов | Правильных ответов, % |
5 («отлично») | 90-100 |
4 («хорошо») | 80-89 |
3 («удовлетворительно») | 70-79 |
2 («неудовлетворительно») | < 70 |
Оценочный лист группы №________.
Инструкция к оценочному листу: контроль знаний и умений проводится преподавателем на каждом этапе на протяжении всего занятия и фиксируется в оценочном листе группы.
№ | Ф. И.О студента | Внеауд. работа | Устный опрос | Тест троль (контроль КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ | Задача | Самост. Раб. | Итог |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
7 | |||||||
8 | |||||||
9 | |||||||
5 баллов | 5 баллов | 5 баллов | 5 баллов | 5 баллов | |||
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Мотивация темы.
Заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома, неоднородны по этиологическим факторам. Бронхообструктивный синдром возникает при многих патологических состояниях, локализованных как в бронхолегочной системе, так и вне её. Наиболее часто в клинической практике встречается первичный бронхоспастический синдром — при БА.
Вторичный СБО связан с другими заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции (отек Квинке и анафилактический шок, ХОБЛ, острый бронхит, пневмония, туберкулез, опухоли органов дыхания, ожог дыхательных путей, истерия, передозировка β – блокаторов, легочная гипертензия, ТЭЛА, застойная левожелудочковая недостаточность).
Установление причины развития бронхиальной обструкции требует целенаправленного исследования больного. Целью первого этапа диагностического поиска является умение диагностировать не только бронхообструктивный синдром, но и другие клинические симптомы, позволяющие определить дальнейшее направление диагностического поиска, тактику ведения пациента на догоспитальном этапе.
От умения фельдшера быстро ориентироваться в сущности возникшего патологического состояния, своевременности проведенных лечебных мероприятий зависит жизнь больного.
Бронхообструктивный синдром — это симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения и проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья.
Синонимы: «синдром нарушения бронхиальной проходимости», «синдром бронхиальной обструкции», «бронхообтурационный синдром».
Заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома, неоднородны по этиологическим факторам. Бронхообструктинный синдром возникает при многих патологических состояниях, локализованных как в бронхолегочной системе, так и вне её.
Клинические проявления бронхиальной обструкции однотипны независимо от причины, их вызвавшей.
Синдромом бронхиальной обструкции сопровождается целый ряд заболеваний:
· заболевания органов дыхания (инфекционно-воспалительные, аллергические заболевания, бронхолёгочная дисплазия, пороки развития бронхолёгочной системы, опухоли трахеи и бронхов, инородные тела трахеи, бронхов, пищевода),
· заболевания аспирационного генеза (гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа),
· заболевания сердечно-сосудистой системы врождённого и приобретенного характера (ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врождённые неревматические кардиты),
· заболевания центральной и периферической нервной системы,
· наследственные нарушения обмена веществ, врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния,
· прочие состояния (травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды, сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения).
В зависимости от этиологических и патогенетических механизмов выделяют 4 варианта бронхообструктивного синдрома:
1. инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления бронхах и бронхиолах;
2. аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными;
3. обтурационный — при аспирации инородного тела и при сдавлении бронхов;
4. гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
Бронхообструктивный синдром разделяется:
I. По этиологическому признаку:
1. первичный;
2. вторичный (симптоматический);
II. По характеру течения:
1. пароксизмальный (приступообразный);
2. хронический.
Первичный бронхоспастический синдром наблюдается при БА.
Вторичный – связан с другими заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции (анафилактический шок, пневмокониозы, СКВ, ХОБЛ, острый бронхит, пневмония, туберкулез, опухоли, ожог дыхательных путей, истерия, передозировка β– блокаторов, легочная гипертензия, ТЭЛА, застойная левожелудочковая недостаточность).
Клинические проявления.
Независимо от этиологии и патогенетических механизмов, проявления бронхоспастического синдрома однотипны:
— одышка;
— приступы удушья экспираторного типа;
— приступообразный кашель;
— слышны на расстоянии дыхательные шумы (чаще сухие хрипы);
— симптомы гиперкапнии: нарушение сна, головная боль, повышенная потливость, тремор, в тяжелых случаях, спутанное сознание, судороги, кома.
Пароксизмальный бронхоспазм протекает в виде приступа удушья, который развивается внезапно, чаще ночью.
Кашель может быть сухим и влажным, сухой кашель (кашель раздражения, бесполезный кашель).
Продуктивный (влажный) кашель, при котором отделяется мокрота, наблюда-ется при гиперсекреции слизи, образовании экссудата.
По характеру продуктивного кашля можно приблизительно представить уровень обструкции в бронхах:
— если мокрота отхаркивается легко, это показывает, что она находится недалеко от голосовой щели;
— когда мокрота находится глубже, она отхаркивается с трудом, в виде небольшого комка, после продолжительного кашля.
По характеру мокроты можно судить о патологическом процессе:
— кашель со стекловидной, слизистой, вязкой мокротой – при трахеите, бронхите в начале заболевания, затем мокрота становится гнойной;
— при бронхоспастическим синдроме мокрота слизисто-гнойная, (гнойная), количество умеренное;
— при локализации процесса в мелких бронхах (обструктивный бронхит), мокрота в небольшом количестве, отделяется с трудом, вязкая, густая, слизистая или слизисто-гнойная.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
Источник