Ботокс в неврологии миофасциальный синдром

Публикации    
МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ: Лечение локальными инъекциями ботулотоксина типа А (Релатокс®): Часть 1

Журнал: Вестник МООСБТ. Метаморфозы. №10 (май) 2015 г.

Коновалова Загидат Наримановна, к.м.н., невролог, член МООСБТ, Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии (ЦМСиН), Москва
Орлова Ольга Ратмировна,
д.м.н., президент МООСБТ, профессор кафедры нервных болезней ИПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва
 

Коновалова Загидат Наримановна, к.м.н., невролог, член МООСБТ, Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии (ЦМСиН), Москва

Орлова Ольга Ратмировна,
д.м.н., президент МООСБТ, профессор кафедры нервных болезней ИПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва

Среди лидирующих причин хронической боли в клинике нервных болезней большинство исследователей отмечают боли, связанные с
мышечно-скелетными проблемами. Еще Иваничев Г.А., один из основателей казанской школы мануальной терапии, внесший большой
вклад в понимание проблемы миофасциального болевого синдрома, отмечал, что миогенная боль является основной болью в двигательной системе. Она сопровождает все болезненности, то есть включается в оформление суставной, дискогенной и связочной боли, может быть представлена в «чистом» виде, без вовлечения других составляющих, ведет к изменению осанки, статики, конфигурации лица [1].
От 30 до 85% населения страдают разной степенью выраженности МФБС. Основу МФБС составляет триггерный пункт (ТП) – миофасциальный гипертонус (МГ) [1].

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – одно из проявлений миогенной боли, является одним из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся болью.

ТП могут быть как активными (АТП), так и латентными (ЛТП). АТП – участок уплотнения мышцы со спонтанной и отраженной болезненностью при пальпации может возникнуть симптом «прыжка». ЛТП – участок уплотнения мышцы, отсутствие «спонтанной» боли и симптома «прыжка» при пальпации. Надо отметить, что АТП в процессе лечения (массаж, физиотерапия, медикаментозная терапия), а также и самостоятельно под воздействием тепла, благоприятной психологической обстановки, во время отдыха могут переходить из активной стадии в латентную и, наоборот, под воздействием холода, нервного перенапряжения, физической нагрузки, длительного изометрического напряжения – из латентного состояния в активную стадию.

Диагностируется миофасциальная боль путем пальпации мышц с целью обнаружения ТП. Для этого необходима правильная техника пальпации (рис. 1). При использовании метода глубокой пальпации врач пальпирует кончиками пальцев поперек мышечных волокон (рис. 1А). При использовании метода клещевой пальпации (рис. 1Б) врач захватывает брюшко мышцы большим и остальными пальцами руки и как бы прокатывает мышцу между ними.

Этиология и патогенез МФБС

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (JASP) МФБС – это хроническая боль, возникающая от одного или нескольких триггерных пунктов (ТП) одной или нескольких мышц позвоночника (1994 г.). Данное определение не совсем точное, так как ТП могут возникнуть в любой мышце, а также в сухожилиях. Более точно МФБС можно определить как симптомокомплекс, состоящий из чувствительных (боль, ощущение онемения или жжения, парестезии, дизестезии, гиперестезии), двигательных (уменьшение объема движений, тугоподвижность суставов) и вегетативных (нарушенное потоотделение, персистирующее слезотечение, ринорея, шумв ушах, нарушение равновесия) симптомов, вызываемых ТП.

Учитывая такой обширный перечень возможных проявлений заболевания, становится ясно, почему иногда диагностика может вызывать затруднения. МФБС, вызванный ТП, является доминирующей причиной возникновения боли в любой части туловища и порой
служит «маской» широкого спектра заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачам разных специальностей (табл.).

Среди врачей, к сожалению, нет общего понимания проблемы МФБС, поэтому пациенты часто не получают адекватного лечения. Многие специалисты не считают МФБС серьезным заболеванием, хотя боль может быть настолько сильной, что приносит ощутимые
страдания пациентам. Некоторые специалисты причисляют МФБС к эмоциональным расстройствам, который к таковым не относится,
хотя может развиться у людей с высокой тревогой, мнительностью, склонных к депрессивным реакциям, но надо учитывать и то, что длительный болевой феномен способствует развитию тревожных и депрессивных явлений. Также среди некоторых специалистов бытует мнение, что необходимо лечить конкретные ТП (но без устранения причины такой подход не приносит результатов) или что МФБС может пройти спонтанно (в действительности АТП могут переходить в латентное состояние, но в последующем, под воздействием провоцирующих факторов, вернуться в активную стадию).

Причина формирования МФБС многогранна, но основной фактор развития – это изменение функционального состояния мышечной ткани в виде микротравматизации.

Травматизацию мышц, приводящую к формированию МФБС, связывают, прежде всего, с мышечной перегрузкой, вызванной постоянными повторяющимися мышечными сокращениями низкого уровня. При непрерывном длительном сокращении мышцы страдает капиллярный внутримышечный кровоток, снижается уровень кислорода и глюкозы, нарушается метаболизм внутри клеток, что приводит к их повреждению [2]. Считается, что именно при работе минимальной интенсивности в течение длительного времени происходит пространственная перегруппировка сократительного субстрата, а сильные и кратковременные нагрузки в мышце не ведут к перегруппировке ткани, так как наступающее утомление препятствует этим изменениям. В развитии МФБС существенную роль играет и позное перенапряжение вследствие структурной аномалии скелета (деформация стопы, плоско- стопие, длинная 2-я плюсневая кость, разница в длине ног, торсия таза, сколиоз, кифоз, короткие плечи). Причинно-следственную связь возникновения МФБС можно представить следующим образом: деформация стопы – «укорочение» конечности – перекос таза – компенсаторный сколиоз – асимметрия надплечий – наклон головы – асимметрия лица – нарушение овала лица – в последующем наступает декомпенсация и развивается МФБС.

Диагностика

Диагностика МФБС требует от врача комплексного подхода и оценки общего состояния пациента. Она включает полноценный клинический осмотр: неврологический, общесоматический, ортопедический. Необходимо учитывать психологические и поведенческие нарушения. Замечено, что одни и те же болевые стимулы вызывают разные ощущения у разных людей. У одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. На характер болевой реакции влияет несколько факторов сам индивидуум, пережитый в прошлом опыт, культурологические особенности и даже обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие. Диагноз МФБС ставится на основе клинического обследования.

Необходимо тщательно собрать жалобы пациента, дать ему возможность рассказать о его боли: какая она, где локализуется, куда иррадиирует, как долго он с ней живет и насколько она ему причиняет страдания. Боль обычно носит тупой и продолжительный характер Часто она ощущается в глубине тканей, а ее интенсивность варьирует от дискомфорта до жестоких и мучительных болей, усиливающихся ночью. При осмотре надо обратить внимание на ортопедические проблемы. Например, длинная вторая плюсневая кость или палец Мортона приводит к чрезмерному давлению на головку второй плюсневой кости на подошвенной поверхности стопы и к боли. Постоянное давление на ногтевую фалангу второго пальца при ходьбе и стоянии может вызвать не только появление мозоли в этом месте, но и боль в пояснице, бедре, колене, голени и стопе за счет напряжения позы, на восстановление которой требуются значительные мышечные усилия многих мышечных групп, а синдром короткой ноги может привести к скручиванию таза и развитию S-образного сколиоза, что, в свою очередь, приводит к формированию ТП в мышцах спины и шеи [4].

Необходима тщательная пальпация мышц, в которых возможно образование ТП. Локализация его, как правило, не совпадает с зонами боли, на которые указывает пациент. Пациенты обычно жалуются на зону отраженной боли, поэтому необходимо знание мышц, способных отражать боль в различные зоны организма, например, боль в области темени может быть отраженной от активного ТП, расположенного в грудино-ключично-сосцевидной или в ременной мышцах.

Учитывая, что боль – это субъективный феномен, плохо поддающийся объективизации, мы используем в работе с пациентами для оценки МФБС и эффективности лечения «карту боли» (рис. 2) и ВАШ (визуально-аналоговую шкалу). На «карте боли» представлена схема тела человека, на которой врач после тщательного опроса и осмотра пациента отмечает локализацию ТП (на рис. – черные точки) и зоны иррадиации боли (на рис. отмечены оранжевым цветом).

ВАШ представляет собой прямую линию, начало которой (0) соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале (10) отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Пациенту предлагается оценить свою боль в баллах соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болевых ощущений. После инъекций ботулотоксина, через 2 недели, «карта боли» и ВАШ заполняются повторно.

Лечение МФБС

В лечении МФБС всегда применяется комплексный подход, который включает воздействие на все звенья патогенеза. Это и создание покоя пораженной мышце; назначение миорелаксантов, НПВП, антидепрессантов; локальные инъекции анестетиков в область ТП; аппликации гелей и мазей; иглорефлексотерапия; упражнения на растяжение мышц в совокупности с мягкими миорелаксическими техниками ПИР; расслабляющий массаж; лечение основного заболевания (при вторичном МФБС); инъекции ботулотоксина типа А (БТА).

Одним из принципиально новых направлений среди терапевтических методов является использование препаратов БТА [5, 6].

Вряд ли какой-либо другой токсин имеет подобную историю успешного применения в различных областях медицины и потенциально высокие возможности для расширения показаний к его использованию в будущем. Изначально он использовался для лечения косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма, затем начал применяться при лечении фокальной дистонии и спастичности, в медицинской косметологии – для коррекции морщин, потливости, при очень многих других показаниях.

Обезболивающий эффект препаратов БТА впервые был замечен при лечении дистонии и других спастических расстройств, которые сопровождались болью [7]. Кроме того, их успешно применяют для лечения мигрени [8, 9–12].

Между тем боль стала отдельным объектом изучения воздействия БТА. В последние годы проведено много исследований, в результате которых получены противоречивые данные. Опубликованы работы применения БТА при МФБС, миогенной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, хронических болях в крупных суставах, тригеминальной и постгерпетической невралгиях, хронической лицевой боли при гиперактивности жевательных мышц [4, 13–15].

Задачей многих исследований был поиск ответа на вопрос: почему ботулинический токсин приносит облегчение при болевом синдроме? Терапевтическая активность БТА обусловлена, прежде всего, его способностью вызывать обратимую денервацию и локальное расслабление мышцы-мишени. Вызывая расслабление мышц, БТА блокирует активацию периферических ноцицепторов и соответственно патологическую импульсацию по болевым волокнам, что приводит к снижению гипервозбудимости периферических ноцицептивных нейронов в тригеминальных или спинальных ганглиях и, таким образом, уменьшает периферическую сенситизацию [16, 17].

Хотя на сегодняшний день не подлежит сомнению, что БТА обладает антиноцицептивным действием, вероятно, отсутствие эффекта или недостаточный эффект при некоторых болевых синдромах связан с неточной диагностикой (необходимы четкие критерии отбора пациентов для проводимых инъекций), выбором оптимальной дозы токсина и места инъекции. При МФБС могут страдать несколько мышц, а зоны отраженных болей – перекрывать друг друга. В результате наблюдается комбинация различных болевых зон, вызванных ТП, расположенными в нескольких мышцах.

Почему все-таки при наличии такого разнообразия методов лечения МФБС мы отдаем предпочтение применению БТА?

У этого метода есть ряд существенных преимуществ:
1) локальное воздействие. В обычной практике лечения МФБС мы чаще воздействуем на всю мышцу, так как она вовлекается в процесс, но воздействие на триггерный пункт – это наиболее короткий путь к лечению мышечного гипертонуса, ликвидации отраженной боли, а следовательно, и более эффективное использование лечебного ресурса;
2) экономия времени. Многие пациенты не могут себе позволить ходить недели, а то и месяцы, на массажи, физиотерапию, иглотерапию. Им необходим быстрый эффект;
3) невозможность приема пероральных препаратов. У кого-то из пациентов есть противопоказания к приему медикаментов либо предубеждение против их длительного приема;
4) продолжительность действия. Эффект от применения БТА длится 3–6 месяцев, а это – достаточный период для необходимых реабилитационных мероприятий и ортопедической коррекции. «Безболевой» период такой длительности важен для изменения двигательного стереотипа и изменения осанки;
5) противопоказания – абсолютные практически отсутствуют.

Профилактические мероприятия

Профилактику мышечно-тонического синдрома лучше начинать с детства: сформировать у ребенка правильную осанку, приучить к занятиям спортом, своевременно выявлять и лечить костно-мышечные аномалии. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений миофасциальных болей и формирование новых триггерных пунктов. Для этих целей необходимо ежедневное выполнение физических упражнений, ЛФК, рекомендуются занятия плаванием, избавление от лишнего веса, курсы массажа, правильная организация режима дня.

И в заключение

Во второй части статьи будет представлена методика лечения МФБС инъекциями БТА, препаратом Релатокс® (мастер-класс).

Сегодня в мире существует более 10 препаратов БТА, Релатокс® является одним из них. Это препарат российского производства, выпускается на предприятии «Иммунопрепарат» (филиал ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, г. Уфа). В его создании использовались современные технологии фильтрации, хроматографии, лиофилизации, позволяющие обеспечить высокое качество препарата. Главное отличие Релатокса® от других препаратов БТА заключается в том, что в процессе очистки применяется метод хроматографии, который помогает избавиться от высокомолекулярных белковых загрязнителей и обеспечивает защиту продукта от дополнительного загрязнения «химическими очистителями». При этом сохраняется активность с максимальным обеспечением заявленного количества самого нейротоксина во флаконе [18, 19].

Один флакон содержит комплекс БТА 50 и 100 Ед, что удобно при работе с МФБС.

Наш опыт применения препарата Релатокс® в клинической практике показал его безопасность и эффективность в лечении неврологических синдромов, проявляющихся локальным мышечным спазмом и болью, в том числе миофасциальных болевых синдромов [20]. Этот опыт будет представлен в следующем номере «Вестника МООСБТ» в виде мастер-класса по технике инъекций препарата Релатокс® для лечения миофасциальных синдромов, проведенного на базе Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии ЦМСиН, Москва).

1. [1] Иваничев Г.А. Клинические болевые мышечные синдромы // Казанский медицинский журнал. – 2011. – № 2, Т. 92.
2. [2] Gerwin R. Myofascial pain syndrome: here we are, where must we go? // J. Musculoskeletal Pain. 2010. Vol. 18. P. 329–347.
3. [3] Трэвелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции. – М.: Медицина, 2005. – Т. 1.
4. [4] Пилипович А.А. Миофасциальный болевой синдром // Новая аптека. – 2011. – № 9. – C. 68–72.
5. [5] Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. – М.: Каталог, 2001. – 201 с.
6. [6] Brin M.F., Jankovic J., Hallett M. (Eds). Scientific and Therapeutic Aspects of Botulinum Toxin. Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 507 p.
7. [7] Costa J., Esp?Rito-Santo C., Borges A. et al., «Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia», Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, Article ID CD003633, 2005. View at Scopus).
8. [8] Brin M.F., Swope D.M., O’Brian C. et al (2000) Botox for migraine: doubleblind, placebo-controlled, region-specific evaluation. Cephalalgia 20: 421–422.
9. [9] Mathew N.T., Frishberg B.M., Gawel M. et al (2005) Botulinum toxin type A (BOTOX) for the prophylactic treatment
   of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 45: 293–307.
10. [10] Farinelli I., Coloprisco G., De Filippis S., Martelletti P. (2006) Longterm benefits of botulinum toxin type A (BOTOX) in chronic daily headache: a five-year long experience. J Headache Pain 7: 407–412.
11. [11] Porta M., Camerlingo M. (2005) Headache and botulinum toxin. J Headache Pain 6: 325–327.
12. [12] Silberstein S., Mathew N., Saper J., Jenkins S. (2000) Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache 40: 445–450.
13. [13] Мингазова Л.Р. Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 25 с.
14. [14] Мозолевский Ю.В. Ботокс возвращает на корт // Теннис и гольф. – 2000. – № 3 (6). – С. 5.
15. [15] Jos? M. Climent,Ta-Shen Kuan, Pedro Fenollosa, and Francisco Martindel-Rosario. Received 28 November 2012; Accepted 21 January 2013 Botulinum Toxin for the Treatment of Myofascial Pain Syndromes Involving the Neck and Back: A Review from a Clinical Perspective.
16. [16] Aoki K.R. (2005) Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A. NeuroToxicology 26: 785–793.
17. [17] Goadsby P.J., Edvinsson L (1993) The trigeminovascular system and migraine: studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Ann Neurol 33: 48–56.
18. [18] Остерман Л.А. Хроматография белков и нуклеиновых кислот. – М.: Наука, 1985. – 536 с.
19. [18] Скоупс Р. Методы очистки белков. – М.: Мир, 1985. – 358 с.
20. [20] Опыт применения нового ботулотоксина типа А Релатокс® в клинической практике / О.Р. Орлова, З.Н. Коновалова, Л.Р. Мингазова и др. // Метаморфозы. – 2014. – № 8. – С. 90–92.