Боли в животе псевдоабдоминальный синдром

    Псевдоабдоминальный синдром (ложный «острый живот») представляет собой комплекс симптомов, имитирующих острые хирургические заболевания брюшной полости, но в отличие от подобных заболеваний псевдоабдоминальный синдром не требует экстренного оперативного вмешательства.
    Грудной радикулит, при котором наблюдается поражение нервных корешков на уровне Th VIII — Th XII, нередко является одной из основных причин развития псевдоабдоминального синдрома. В медицинской литературе можно найти немало примеров описания диагностических ошибок, когда приступ грудного радикулита диагностировался как острая катастрофа в брюшной полости, что приводило к выполнению неоправданных оперативных вмешательств.
    Особенно часто встречается так называемый псевдоаппендикулярный синдром, возникающий при правостороннем радикулите на уровне Th X — Th XII и проявляющейся клинической картиной острого аппендицита.
    При псевдоабдоминальном синдроме, вызванным грудным радикулитом, больные могут предъявлять жалобы на разлитые или локализованные боли в животе, которые нередко сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки и/или симптомами раздражения брюшины, например Щеткина-Блюмберга. Псевдоабдоминальному синдрому иногда сопутствует повышение температуры тела, развитие диспепсического синдрома, имеющего разную степень выраженности.
    В развитии псевдоабдоминального синдрома большую роль играет воспаление или ущемление нервного корешка, в дальнейшем образующего спинномозговой нерв, который иннервирует органы брюшной полости.
    Боли в брюшной полости при псевдоабдоминальном синдроме сочетаются с болями в области грудной клетки, спины, поясницы.
    Учитывая схожесть клинической картины псевдоабдоминального синдрома с заболеваниями, вызывающими синдром «острого живота» (аппендицит, кишечная непроходимость, перфорация полых органов и т.д.), данная патология является показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара с целью проведения динамического наблюдения и обследования. Своевременная точная диагностика позволяет поставить правильный диагноз и провести необходимое лечение. Особенно сложно выполнить правильную дифференциальную диагностику между псевдоабдоминальным синдромом, вызванном корешковым синдромом при поражении нижнегрудных нервных корешков, и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у пациентов в пожилом или детском возрасте, что обусловлено снижение общей реактивности организма. Трудности диагностики возникают и у пациентов с выраженной сопутствующей патологией (заболевания центральной нервной системы, эндокринными нарушениями и т.п.), так как у этих пациентов нередко наблюдается атипичное протекание многих патологических процессов в брюшной полости.
    Для проведения правильной диагностики заболевания необходимо собрать тщательный анамнез его развития. Большое внимание обращают на характер болей в области живота. При псевдоабдоминальном синдроме она чаще всего носит давящий, тупой характер, больные не всегда могут указать ее точную локализацию. Для хирургических заболеваний органов брюшной полости более характерной является боль, имеющая четкую локализацию, носящая острый, упорный характер.
    Огромное значение для постановки правильного диагноза имеют методы лабораторной и инструментальной диагностики. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, предположительно, подтверждают диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости. По показаниям пациентам выполняют УЗИ, компьютерную или магниторезонансную томографию. Если, несмотря на проведенный комплекс диагностических процедур, исключить полностью патологию органов брюшной полости не предоставляется возможным, то показана диагностическая лапароскопия.

ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (греч. pseudes ложный + лат. abdominalis брюшной синдром; син. ложный острый живот) — термин, широко распространенный в клинической литературе, объединяющий заболевания и патологические состояния различных органов и систем организма с симптоматикой, характерной для острой патологии органов брюшной полости.

К числу заболеваний и патол, состояний, сопровождающихся в ряде случаев развитием П. с., относятся заболевания органов дыхания (пневмония, плеврит), сердечно-сосудистой системы (стенокардия, некоторые формы инфаркта миокарда, хрон, нарушения кровообращения кишечника — так наз. angina abdominalis), урологические заболевания (острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит, острая задержка мочеиспускания, мочекаменная болезнь, кортикальный некроз почек), заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы (менингит, энцефалит, опухоли, субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мозга, острый пояснично-крестцовый радикулит, опоясывающий лишай, межреберная невралгия и др.), геморрагические диатезы, некоторые инф. болезни (грипп, пищевая токсикоинфекция, корь, скарлатина, ветряная оспа) и ряд других заболеваний (сахарный диабет, периодическая болезнь, ревматизм, хроническая свинцовая интоксикация, эндометриоз и др.).

При осмотре больного с П. с. важнейшим является установление истинного заболевания, при к-ром П. с. лишь одно из его проявлений.

Характерным для П. с. является боль в животе различной локализации. Одновременно может наблюдаться боль в разных отделах грудной клетки, поясничной, области, наружных половых органах и др. Так, напр., при нижнедолевой плевропневмонии, некоторых формах инфаркта миокарда, остром гастрите боль локализуется в эпигастральной области, при почечной колике, как правило, захватывает поясничную область, зону проекции мочеточника на передней брюшной стенке, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра. В то же время при остром энтероколите, пищевой токсикоинфекции, геморрагических диатезах боль обычно распространяется по всему животу. При некоторых заболеваниях и синдромах (инфаркт миокарда, почечная колика) боль бывает очень интенсивной, что может служить причиной диагностических ошибок.

При ряде заболеваний, сопровождающихся П. с., часто возникает рвота (см.) вскоре после приема пищи или (при пищевой токсикоинфекции) через несколько часов после еды. Рвота может быть и не связана с приемом пищи, в таких случаях она обусловлена рефлекторными (напр., при почечной колике) или центральными (при заболеваниях и повреждениях ц. н. с.) механизмами. Характерной особенностью рвоты при П. с. является то, что она, как правило, не содержит примесь застойного содержимого, что столь свойственно нек-рым заболеваниям, обусловливающим картину острого живота (см.).

При пневмонии, инфаркте миокарда, сопровождающихся П. с., возможна задержка стула и газов, обусловленная парезом жел.-киш. тракта. Отличительной чертой такого пареза является быстрое его исчезновение под влиянием консервативных мероприятий. Однако иногда (напр., при так наз. свинцовой колике) стул не удается вызвать в течение нескольких дней. Учащенный стул с жидкими испражнениями бывает при остром энтероколите и пищевой токсикоинфекции. При геморрагических диатезах может появиться мелена или примесь алой крови в кале.

В дифференциальной диагностике П. с. и острого живота важное значение имеет анамнез основного заболевания и его осложнений с учетом в прошлом приступов болей в животе, характера и результатов проведенных диагностических и леч. мероприятий. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся развитием П. с., у больного может наступить потеря сознания, напр, при черепно-мозговой травме, пищевой токсикоинфекции, инфаркте миокарда, диабетической коме. Одышка, гиперемия лица, кашель характерны для пневмонии. При резко выраженном болевом синдроме, напр, при инфаркте миокарда, почечной колике, может отмечаться резкое возбуждение: больной стонет, кричит, мечется в постели. При воспалительных заболеваниях (пневмонии, плеврите, пиелите, паранефрите) температура тела часто повышается до 38° и выше.

При большинстве заболеваний, протекающих с П. с., передняя брюшная стенка не изменена, иногда (при парезе кишечника) равномерно растянута или отстает при дыхании. При заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией и обезвоживанием, напр, пищевой токсикоинфекции, язык становится сухим, покрывается желтым или бурым налетом. Изменения пульса могут быть различными. Иногда (при повышении внутричерепного давления) отмечается брадикардии. В большинстве случаев (при пневмонии, инфаркте миокарда) пульс учащен. Для пищевой токсикоинфекции, крупозной пневмонии, обширного инфаркта миокарда характерны выраженная тахикардия, а также снижение АД, что может привести к развитию коллапса (см.).

Для установления истинного заболевания, к-рое могло вызвать П. с., больного обследуют. Начинают обычно с физикального исследования грудной клетки. Так, при межреберной невралгии пальпация позволяет обнаружить болезненность в межреберных промежутках, для пневмонии характерно усиленное голосовое дрожание. При пневмонии и плеврите с помощью перкуссии обнаруживают притупление легочного звука и изменение границ легких, а при аускультации — ослабление дыхания и влажные хрипы, шум трения плевры.

Болезненность — при пальпации, особенно глубокой, всей передней брюшной стенки или ее части всегда обнаруживается при заболеваниях и патол, состояниях, протекающих с П. с. В значительной мере это относится и к двум другим важным симптомам — напряжению мышц передней брюшной стенки (см. Мышечной защиты симптом) и симптому Щеткина — Блюмберга (см. Щеткина-Блюмберга симптом). Однако в большинстве случаев все эти признаки выражены не резко, а главное, могут неоднократно менять интенсивность при динамическом наблюдении.

Аускультация живота позволяет оценить характер перистальтики кишечника, к-рая может быть ослаблена (при парезе) или усилена (напр., при остром энтероколите).

Ректальное и влагалищное исследования при подозрении на П. с. имеют вспомогательное значение. Так, при геморрагических диатезах при ректальном исследовании может быть обнаружена кровь, а при энтероколите — слизь. Выявление увеличенной предстательной железы может объяснить причину острой задержки мочеиспускания. Оба эти исследования важны также при дифференциальной диагностике П. с. с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Важную информацию часто получают при исследовании мочеполовой системы. Так, при пиелите, паранефрите можно обнаружить болезненность при пальпации и поколачивании поясничной области. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря позволяют выявить резкое его увеличение, обусловленное острой задержкой мочеиспускания.

Необходимо также тщательное исследование центральной и периферической нервной системы, включающее изучение нарушений кожной чувствительности, сухожильных рефлексов, функции черепно-мозговых (черепных.Т.) нервов, наличия патол, симптомов и др. Это позволяет заподозрить или диагностировать заболевания и повреждение различных отделов нервной системы, которые могут обусловить возникновение П, с.

Рентгенол. диагностика при подозрении на П. с. основывается на обзорном рентгенол, исследовании органов грудной клетки, брюшной полости, а по показаниям также черепа, позвоночника, мочеполовой системы. По специальным показаниям применяют контрастные рентгенол, методы исследования, в т. ч. исследование жел.-киш. тракта при язвенной болезни, целиакографию (см.) и мезентерикографию (см.) при подозрении на angina abdominalis, экскреторную урографию (см.) и ретроградную пиелографию (см.) при некоторых урол. заболеваниях.

Важное значение в ряде случаев имеют эндоскопические методы исследования (см. Эндоскопия), напр, гастродуоденоскопия (см. Гастроскопия) при остром гастрите или обострении язвенной болезни, хромоцистоскопия (см.) при почечной колике и др. В трудных в диагностическом отношении случаях весьма информативными методами являются лапароцентез (см.) и лапароско пия (см. Перитонеоскопия), позволяющие исключить острое заболевание органов брюшной полости. При некоторых заболеваниях, являющихся причиной П. с., напр, геморрагических диатезах, остром энтероколите, при лапароскопии видны множественные мелкие кровоизлияния в брюшину. Обязательным является электрокардиографическое исследование (см. Электрокардиография); его иногда следует проводить неоднократно с тем, чтобы подтвердить или отвергнуть острое нарушение коронарного кровообращения, к-рое также может протекать с П. с. Необходимо также исследование крови.

Больной с П. с. должен быть срочно госпитализирован, желательно в многопрофильный стационар, где имеются условия для комплексного обследования. Лечение, как правило, консервативное, направлено на основное заболевание, обусловившее развитие П. с.

Прогноз зависит от характера и тяжести заболевания или патол, состояния, вызвавшего П. с., а также от времени, прошедшего с начала заболевания до поступления больного в стационар, возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Псевдоабдоминальный синдром у детей

В детской хирургии чаще употребляется термин «абдоминальный синдром». П. с. у детей наблюдается часто и имеет свои характерные особенности. У детей раннего возраста его обычно выявляют на основании косвенных признаков, к к-рым относятся беспокойство, плач, отталкивание руки врача, активное напряжение передней брюшной стенки при осмотре. При этом в раннем детском возрасте большинство воспалительных заболеваний внебрюшной локализации (отит, менингит, остеомиелит и др.) сопровождаются, как правило, высокой температурой, многократной рвотой, нарушением функции кишечника, т. е. симптомами, характерными и для острых заболеваний органов брюшной полости.

При установлении диагноза решающее значение имеет дифференциация активного и пассивного мышечного напряжения передней брюшной стенки. Для этого важно успокоить ребенка, отвлечь его внимание. Рекомендуется сравнительная одновременная пальпация правой и левой подвздошных областей, а также пальпация на вдохе. В сомнительных случаях эффективна пальпация брюшной стенки в состоянии естественного или медикаментозного сна больного. При этом удается определить, что живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, ребенок на исследование не реагирует, не меняет положения и не просыпается.

При ряде заболеваний (острые респираторные заболевания, грипп, ревматизм, геморрагический васкулит, корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит, инфекционный гепатит) могут возникать боли в животе, что дает повод для диагностики П. с. Однако эти боли, как правило, непостоянны и не имеют четкой локализации. Чаще они бывают по ходу корня брыжейки тонкой кишки. Пассивное мышечное напряжение отсутствует. Генез П. с. у таких больных связан с вовлечением в процесс лимф, узлов брюшной полости.

У детей раннего возраста пневмония протекает тяжело, нередко с плевральными осложнениями, выраженными явлениями интоксикации. При этом часто наблюдается парез кишечника, сопровождающийся болями в животе. С подобными клин, проявлениями протекает и сепсис.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) боли в животе обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки и париетальную брюшину. Образующиеся при этом су бее розные гематомы и реактивный выпот в брюшной полости симулируют клин, картину острого живота (см. Острый живот). Боли в подобных случаях носят приступообразный характер, локализуются в области пупка. Установлению правильного диагноза способствуют тщательно собранный анамнез (предшествующие кровоизлияния и кровоточивость) и наличие геморрагической сыпи на коже нижних конечностей и ягодичной области.

Ревматизм часто сопровождается П. с. Боли в животе при ревматизме связаны с поражением брюшины (полисерозит) и носят приступообразный характер. В промежутках между приступами самочувствие ребенка значительно улучшается. При ревматизме поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая. Тщательно собранный анамнез, исследование сердца (ЭКГ, ФКГ), суставов (отмечаются боли) и анализ крови помогают поставить правильный диагноз.

Лечение направлено на основное заболевание.

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания.

Библиография: Караванов А. Г. и Данилов И. В. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота, Киев, 1975; Подоненко-Богданова А. П. К вопросу о механизме напряжения мышц передней брюшной стенки при «остром животе» и ложном абдоминальном синдроме, Клин, хир., № 1, с. 22, 1975, библиогр.

Г. А. Покровский, И. В. Климинский; А. Ф. Дронов (дет. хир.).