Болезни детей с синдромом диареи
Каждый родитель наверняка сталкивался с диареей у новорожденного. Неудивительно, ведь в педиатрии это один из наиболее распространенных симптомов. Например, острыми кишечными инфекциями, которые сопровождаются диареей, ежедневно заболевают около тысячи малышей по всей России. Жидким стулом может проявиться и транзиторный дисбиоз — временный дисбаланс микрофлоры, свойственный всем грудничкам. Словом, диарея у ребенка может быть вызвана самыми разными причинами. К счастью, большая часть эпизодов проходит довольно быстро.
Причины диареи у детей
В зависимости от формы диареи — острой или хронической — различаются причины ее появления. Чаще возникает острая, она длится не больше недели, может сопровождаться высокой температурой и рвотой. Причина обычно кроется в инфекции. Исследование, которое провели медики в Казани, показало, что более чем в 70% случаев острая кишечная инфекция у детей до трех лет была вызвана вирусами.
По данным ВОЗ, причиной диареи могут стать следующие возбудители:
- вирусы — ротавирус, аденовирус, норовирус;
- бактерии — сальмонеллы, шигеллы, стафилококки, патогенные кишечные палочки, клостридии, иерсинии, холерный вибрион;
- простейшие микроорганизмы (гораздо реже) — лямблии, амебы, криптоспоридии.
Иногда диарею вызывает даже не сам микроб, а его токсины. Во многих случаях установить причину диареи вообще не удается.
Если диарея длится более 14 дней, она относится к хронической. Хотя некоторые специалисты считают, что о хронической форме можно говорить при продолжительности от трех–четырех недель. В любом случае эта форма диареи у маленьких детей бывает гораздо реже и обычно развивается постепенно. При этом ребенок худеет, ему требуется лечение или переход на специальное питание.
Возможные причины хронической диареи у детей:
- наследственные болезни — муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность, врожденные аномалии кишечника;
- пищевые аллергии. Чаще всего встречается реакция на белок коровьего молока;
- воспаления кишечника — неспецифический язвенный колит, аутоиммунные заболевания;
- функциональные расстройства. Сам кишечник не поражен, но его движения нарушены: сокращения слишком сильные или, наоборот, слабые;
- нарушения баланса микрофлоры после перенесенной острой диареи, дисбиоз или синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.
Понос у новорожденных
В зависимости от возраста у детей преобладают различные причины развития диареи. Диарея у новорожденного может быть физиологической: в этот период происходит «настройка» пищеварительного тракта. У малыша до трех месяцев стул бывает пять–семь раз в день и обычно совпадает с частотой кормлений. Если больше никаких симптомов нет, то не стоит беспокоиться.
С самого рождения могут проявиться наследственные заболевания, например дефицит ферментов, врожденная хлоридная диарея, врожденная экссудативная энтеропатия (лимфангиэктазия). Кроме них, причиной диареи у грудного ребенка может стать инфекция (чаще вирусная), а также дисбиоз, развитию которого способствует множество факторов: это и позднее прикладывание к груди, и искусственное вскармливание, и нарушения в питании, и лечение антибиотиками.
Нужно отметить, что диарея в любом случае сильно влияет на баланс микроорганизмов, даже если изначально кишечная микрофлора у ребенка и не была нарушена. Ведь в этот период собственная микрофлора малыша только начинает формироваться, и на ней отражается любое заболевание кишечника. Поэтому в курс лечения диареи часто включают полезные микроорганизмы вместе с питанием или в виде добавок.
Понос у грудного ребенка до года
С введением прикорма (или если малыш сразу на искусственном вскармливании) проявляются новые проблемы. Это пищевые аллергии и непереносимости, которые обычно сопровождаются пенистым стулом, вздутием и болью в животе.
Непереносимость глютена — целиакия — развивается примерно через один–три месяца после введения в рацион продуктов, содержащих пшеницу, рожь и ячмень. Другой частой причиной диареи у малыша до года является аллергия на белки коровьего молока (после введения молочных продуктов), а также другие пищевые аллергии.
К учащению и разжижению испражнений приводит избыток фруктовых соков, воды, смеси в рационе ребенка. Такое нарушение стула не является заболеванием и проходит, если наладить кормление. Но после введения в рацион сладостей, соков и сладкого питья может проявиться диареей нехватка ферментов сахаразы и изомальтазы.
Понос у детей от года
В этом возрасте дети начинают активно знакомиться с внешним миром, все пробуют на зуб. В результате значительно вырастает вероятность отравления и инфекционной диареи, как вирусной, так и бактериальной.
Кроме того, причиной диареи у годовалого ребенка могут стать функциональные нарушения, при которых кишечник либо сокращается слишком сильно, либо, наоборот, находится в состоянии атонии. Обычно этот тип диареи связан с поражением нервной системы или эмоциональным состоянием малыша.
После полутора лет у деток может возникнуть лактазная недостаточность взрослого типа, то есть в младенчестве лактазы хватало, но с возрастом активность этого фермента стала угасать. Также после года начинают проявляться воспалительные и аутоиммунные заболевания кишечника у детей, например неспецифический язвенный колит или аутоиммунная энтеропатия. Из других «взрослых» болезней в этом возрасте можно выявить синдром раздраженного кишечника. Начало заболевания нередко совпадает со стрессовыми ситуациями.
К сожалению, причин для диареи у маленьких детей множество, и не всегда можно понять, что именно вызвало приступ. Но иногда за диарею принимают другие состояния. Поэтому важно разобраться в характерных признаках диареи у детей.
Признаки диареи
Очевидно, что при поносе ребенок чаще пачкает подгузники. Но нужно учесть, что частота стула у детей различается в зависимости от возраста. До трех месяцев ребенок ходит в туалет так же часто, как и ест, то есть стул пять–семь раз в сутки для новорожденного — это норма. Для детей с трех месяцев и до года считается естественным опорожнять кишечник от одного до четырех раз в день. После года норма — это оформленный, без патологических примесей стул один–два раза в сутки.
Также нужно обратить внимание на вид кала. У грудничков кал чаще неоформленный и может быть довольно жидким, но он не должен содержать примеси пены, гноя или крови.
Признаками диареи будут:
- жидкий, водянистый (в виде рисового отвара), пенистый стул;
- примеси слизи или гноя (зелень);
- прожилки крови.
По определению ВОЗ, диареей считается водянистый жидкий стул чаще трех раз в сутки. Однако, так как частота дефекаций с возрастом меняется, важнее сравнивать частоту стула у ребенка с предыдущими сутками, до болезни.
Кроме изменений в кале, диарея может сопровождаться и другими симптомами, такими как:
- повышение температуры;
- тошнота, рвота;
- спазмы, боль и вздутие в животе;
- слабость, вялость;
- плач, крик, беспокойство.
Лечение диареи у детей: новорожденных, грудничков и малышей от года
Понос у ребенка — не редкость. И мам очень часто волнует вопрос: чем лечить диарею у ребенка или как остановить диарею у грудничка, чтобы можно было обойтись без больницы? И вот здесь кроется серьезная опасность. Дело в том, что маленькие дети, особенно новорожденные, переносят диарею гораздо хуже, чем взрослые. Главную опасность для них представляет обезвоживание. Если взрослый человек сможет восполнить потерю жидкости из внутренних запасов, то у младенца таких запасов практически нет.
Поэтому, если у ребенка очень частый и очень жидкий стул, если у него повышена температура или если в стуле неоднократно появляется кровь, нужно обязательно обратиться в больницу. Дожидаясь врача, можно понемногу поить малыша, замещая потерянную жидкость. Питьевой режим важен и при более легких формах диареи, не требующих госпитализации.
Отпаивание
Чем восполнять потерянную жидкость?
Можно пить слегка подсоленную воду, для детей постарше — рисовый отвар, некрепкий и несладкий чай, простой бульон или специальные аптечные растворы для регидратации. Нельзя: сладкие и газированные напитки, соки, травяные настои, коровье молоко, крепкий сладкий чай и кофе.
Сколько нужно пить?
Если ребенок маленький, то ему дают около 50 мл жидкости после каждого жидкого стула. Если малыш уже пьет самостоятельно, то ограничивать его не нужно — он может пить столько, сколько захочет. К сожалению, в тяжелых случаях этих мер может не хватить, тогда жидкость вводят внутривенно.
Питание
Очень часто при диарейных болезнях есть совсем не хочется, а иногда в советах встречаются водно-чайные паузы с отказом от пищи более четырех–шести часов. Но эта схема совершенно не подходит маленьким детям. При диарее и так нарушается всасывание питательных веществ, поэтому их нужно вовремя восполнять.
Еда должна быть легкой, питательной и максимально щадить слизистую желудка и кишечника. В рацион обычно включают некрепкий бульон, сухарики, можно каши и легкие супы. В остром периоде диареи иногда рекомендуют диету BRAT (бананы, рис, пюре из яблок, тосты/сухарики) или BRATТ — то же, но с добавлением чая. Однако эта схема бедна белком и не подходит для длительной диеты.
Так как диарея может быть вызвана пищевой непереносимостью, из питания стоит убрать манную и пшеничную каши, хлеб, молочные продукты. При диарее у грудничка врач может посоветовать перейти на щадящие безлактозные смеси. Если диарея началась с введением прикорма, то его тоже стоит пересмотреть или временно отменить.
Средства от диареи для детей
Препараты против инфекции, противовирусные или антибиотики назначает только врач. Во многих случаях от применения антибиотика при диарее вред превышает пользу. Если причина диареи в нарушении всасывания жиров, как, например, при муковисцидозе, врач может посоветовать прием ферментных препаратов.
Энтеросорбенты, или адсорбенты, впитывают токсины и лишнюю жидкость и помогают удалить их из организма. Детям можно давать диосмектит («Смекту»), а вот активированный уголь не рекомендуется: крупные фрагменты могут повредить слизистую.
В качестве средств от диареи часто рекламируют лекарства, которые влияют на перистальтику, снижают или нормализуют сокращения кишечника. При этом они действуют на уровне нервной системы и могут уменьшать симптомы, но не влияют ни на причину диареи, ни на механизм ее возникновения. Среди средств против диареи для детей можно отметить «Тримедат» — его применение допустимо с трех лет. А вот широко распространенный «Лоперамид» детям не подходит.
Часто в схему лечения включают пробиотики — полезные микроорганизмы. Так как при диарее практически всегда страдает микрофлора, прием пробиотика помогает быстрее восстановить баланс микроорганизмов в кишечнике, уменьшить длительность диареи и защитить ребенка от дисбиоза. К пробиотикам относят различные микроорганизмы, самые известные из них — это лактобактерии и бифидобактерии. И те и другие являются компонентом нормальной микрофлоры кишечника, поэтому для наилучшего результата необходим комбинированный прием обоих видов бактерий.
Лактобактерии Lactobacillus rhamnosus участвуют в образовании молочной кислоты, которая подавляет рост патогенных микробов и помогает расти бифидобактериям. Отмечено, что эти лактобациллы помогают уменьшить диарею при приеме антибиотиков, а также облегчают состояние при пищевых аллергиях. В то время как Bifidobacterium longum (бифидобактерии лонгум) снижают рост вредных микроорганизмов в кишечнике, улучшают перистальтику и помогают при переваривании и усвоении пищи.
Выбирая средства для своего ребенка, стоит обратить внимание на форму выпуска: новорожденному проще дать лекарство в виде капель или раствора, чем в форме капсул или таблеток. Также необходимо проверить, с какого возраста разрешен препарат: иногда разные формы одного и того же средства имеют различные возрастные ограничения.
Источник
Диарея у ребенка – очень распространенное заболевание. Потеря воды и солей (электролитов) может быстро привести к очень серьезной болезни, особенно у младенцев, которая требует немедленной медицинской помощи. Это обусловлено тем, что их иммунная система еще не может надежно отбить все патогены, а пищеварительная система все еще чувствительна к нарушениям.
Признаки и этология диареи у детей
Как правило, диарея у ребенка проходи без последствий, она безвредна и при правильном лечении организм быстро восстанавливается. Но когда речь идет о младенцах, то это – серьезная проблема, требующая срочной медицинской помощи.
В подавляющем большинстве случаев это вирусы, вызывающие желудочно-кишечную инфекцию с диареей. В детском возрасте характерны, прежде всего, инфекции ротавирусами и норовирусами.
Иногда виновниками становятся бактерии, которые могут передаваться через загрязненные пищевые продукты и вызывают тяжелые инфекции. Сальмонеллы также являются одними из наиболее распространенных бактериальных возбудителей диареи.
Другие причины поноса: неправильное питание (например, слишком много фруктов или фруктовых соков, слишком сладкое или жирное) или пищевая непереносимость (например, целиакия, непереносимость лактозы).
Диарея у ребенка также может быть сопутствующей при некоторых заболеваниях (например, воспаление среднего уха, болезнь крона, синдром раздраженного кишечника) или как побочный эффект лекарств (например, антибиотики).
Обратите внимание! Простая диарея проявляется испражнением более чем 3 тонких стула в день у детей старшего возраста, и более 5 тонких стульев у младенцев. Острая диарея обычно вызывается различными вирусами и бактериями.
Обычно фактическая диарея предшествует ½ — 1 ½ дневной фазе с лихорадкой, болью в животе и часто рвотой. Появление кровавых поносов – особый предупреждающий признак наличия тяжелого заболевания, ребенка в подобном случае следует по возможности незамедлительно отвести к врачу.
Тонкий кишечник больше не может расщеплять пищу и поглощать питательные вещества. Слизистая оболочка становится проницаемой, что приводит к потере жидкости в организме. В кратчайшие сроки возникает серьезный дефицит жидкости и минералов, который может стать очень опасным, особенно для младенцев.
Причины диареи
Диарея у ребенка может иметь множество причин. Чаще всего триггерами являются кишечные инфекции. Заражение обычно происходит через продукты питания и питьевую воду, которые загрязнены. Реже заражение происходит при контакте с больными.
Пищевое отравление от испорченной пищи или грибов также может привести к диарее. Лекарства (например, антибиотики, средство от запоров) в качестве побочного эффекта могут также вызвать диарею.
Но диарея также может быть вызвана пищевой аллергией (например, на морепродукты, клубника, злаки, орехи, коровье молоко). У детей с дефицитом лактозы – фермента, участвующего в переваривании молока и молочных продуктов – также может быть диарея.
Возникает она при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, таких как болезнь Крона и язвенный колит или рак толстой кишки. Кроме того, могут быть серьезные заболевания поджелудочной железы или желчного пузыря, сахарный диабет также может привести к диарее.
Факторы, способствующие диарее, включают стресс, психологическую нагрузку, изменение времени и климата, непривычную, острую или жирную пищу и, самое главное, плохие гигиенические условия.
Возбудители болезни
Вирусы отличаются от бактерий тем, что первые не имеют собственного метаболизма. Они вмешиваются в нормальный клеточный метаболизм ребенка и вызывают там выработку других вирусов. Диарея с сильной рвотой, головными и мышечными болями характерны для вирусных инфекций, иногда также возникают лихорадка, насморк или воспаление горла.
Escherichia coli – кишечная бактерия, которая в толстой кишке находит идеальные условия. Таким образом, кишечник является частью их естественной среды обитания.
Бактерии Эшерихия коли подразделяются по разным типам. Некоторые из них вызывают болезни, распространяясь на желчный пузырь, мочевыводящие пути. В самой толстой кишке они не вызывают заболеваний.
Другие типы, в свою очередь, вызывают заболевания в кишечнике. Они относятся к группе Эшерихия коли. Можно различать различные типы бактерий Escherichia coli по вызванным ими клиническим картинам.
Они могут прикрепляться к клеткам на поверхности тонкой кишки (энтеропатогенная) или вырабатывать вещества (токсины), которые препятствуют поступлению натрия и хлорида из кишечника, что приводит к накоплению воды в кишечнике (энтеротоксическая).
Они отвечают за 50 % всех случаев диареи у детей. Другие типы попадают в слизистую оболочку кишечника и вызывают там воспаление (энтероинвазивная).
Причиной инфекции обычно является отсутствие гигиены. Заражение происходит через продукты питания и питьевую воду, содержащие эти бактерии коли. Легкая диарея у ребенка, а иногда и рвота указывает на заражение бактериями коли. Обычно она длится 1-2 дня и чаще встречается летом.
Стафилококки
Это гнойные бактерии, наряду с Эшерихия коли они являются одними из наиболее распространенных возбудителей бактериальных инфекций. Выделяют жаростойкие токсины, которые не разрушаются даже при термической обработке.
Стафилококки «любят» селиться в яичных и сливочных блюдах, молочных продуктах, свинине, птице, попадают в кишечник при употреблении испорченной пищи.
Внезапная сильная рвота и сильная диарея у ребенка указывает на стафилококковую инфекцию. Посещение врача абсолютно необходимо.
Сальмонелла
В наших широтах это наиболее распространенный возбудитель, который вызывает инфекционную диарею. Бактерии встречаются в основном у домашней птицы и крупного рогатого скота, не делая их больными. Их распространению способствуют современные методы животноводства.
Сальмонеллы попадают в кишечник через продукты питания, например, недоваренное мясо, яйца, мороженое или майонез, а также через прямой контакт с больными, и могут вызвать тяжелую водянистую и часто кровавую диарею, которая может сопровождаться высокой температурой, тошнотой, рвотой и сильной болью.
Для здоровых людей сальмонеллезная инфекция не очень опасна, она обычно стихает через несколько дней. Но она может стать опасной для младенцев – это грозит коллапсом кровообращения или почечной недостаточностью.
Определенный тип сальмонеллы (Salmonellatyphi) вызывает брюшной тиф. Опасность заражения возрастает при плохих гигиенических условиях.
Кампилобактериоз
Вызывает кишечные инфекции, связанные с рвотой, болью в животе и гриппом (лихорадка, дискомфорт в суставах). Заражение происходит через продукты, питьевую воду или через контакты с животными. Тяжелыми кишечными инфекциями считаются также брюшной тиф, дизентерия и холера.
Возбудитель брюшного тифа – это определенный тип сальмонеллы. Заражение происходит через загрязненную питьевую воду и продукты питания. Заболевание начинается с запоров, высокой температуры, головной боли, потери аппетита и бронхита; только на второй-третьей неделе болезни появляются поносы гороховой каши.
Возбудителями дизентерии являются шигеллы (бактерии) или амебы (тропические паразиты). Заражение происходит через загрязненную питьевую воду и продукты питания патогены, но также могут быть переданы больным персоналом кухни. Лихорадка, сильные судорожные боли в животе, тошнота, рвота, кроваво-слизистые поносы являются свидетельствами заболевания дизентерией.
Холеробактериоз
Вызывается бактериями холеры, которые были поглощены загрязненной питьевой водой, морепродуктами или продуктами питания. Типичными признаками заболевания являются молочно-водянистая диарея, постоянная рвота и сильно пониженная температура тела.
У плохо питающихся и больных детей холера принимает тяжелое течение, особенно если заболевание не лечится своевременно. В некоторых странах, где преобладает холера, при въезде требуется свидетельство о вакцинации, хотя вакцинация от холеры не обеспечивает надежной защиты от заболевания холерой.
Симптомы диареи у детей и младенцев
Из основных признаков диареи у детей можно выделить:
- раздутый живот;
- боль в животе до коликообразных спазмов в животе;
- отчетливо слышимые звуки кишечника;
- тошнота и рвота;
- лихорадка.
Кал – слизистый и пенистый иногда со сгустками крови. Имеет неприятный запах и зеленый цвет.
Младенцы обычно очень плаксивы при диарее. Родители определяют боль в животе у ребенка, когда он тянет ножки вперед или подгибает их к животу и плачет. Кроме того – и это особенно проблематично – дети быстро очень ослаблены диареей, что также проявляется в их питье: они мало пьют и слабо сосут.
Чем младше ребенок, тем более вероятно, что он подвергается риску обезвоживания. Проблему можно определить по ряду признаков:
- сухие губы, язык и слизистые оболочки рта;
- глубоко посаженные глаза;
- беспокойное поведение;
- слабость;
- «стоячие» складки кожи (если вы поднимаете кожу на животе между двумя пальцами, отпустите, и она останется неподвижной).
Если вы обнаружите у ребенка один или несколько признаков обезвоживания, немедленно обратитесь к врачу, или в скорую помощь.
Хроническая диарея у ребенка или взрослого
Хронической называется диарея, когда проблема длится более 10-20 дней.
За хронической диареей стоят безобидные причины, например, функциональные нарушения пищеварения, такие как раздражение желудка или синдром скрытого раздраженного кишечника. Исследование причин врачом здесь абсолютно необходимо, потому что диарея у ребенка также может быть симптомом серьезного заболевания, требующего лечения.
Раздраженная кишка
Также ее называют нервной кишкой. Это одна из самых распространенных проблем с пищеварением. Это желудочно-кишечный недуг, не имеющий обнаруживаемой органической причины. Несмотря на это, раздраженный кишечник вызывает мучительный дискомфорт:
- появляются боли в животе,
- ощущение наполненности и вздутие живота,
- попеременно возникают запор и понос.
Характерно, что изменение состояния стула связано с судорожными болями, что дискомфорт улучшается после дефекации и что диарея никогда не возникает ночью, а в основном утром, вскоре после пробуждения.
Нарушения всасывания также могут быть причиной хронической диареи. Особенно распространенным заболеванием является целиакия.
Целиакия
Это расстройство всасывания из-за пищевой непереносимости различных злаковых белков. Часто возникает уже в детском возрасте. Обычно симптомы целиакии появляются только тогда, когда малыши переходят от чистого молочного питания к зерновой пище – то есть примерно между шестым и двенадцатым месяцами жизни.
Причиной является повышенная клейковина (глютен), которая находится во многих местных зерновых (например, ржи, пшеницы, овса, ячменя). Также причина может быть в результате аллергической реакции, что серьезно повреждает слизистую оболочку тонкой кишки.
Как следствие, кишечник не может правильно поглощать (рассасывать) питательные вещества. Дети страдают от анемии крови, тошнотворной желтоватой диареи и вздутия живота.
Профилактически новорожденных нужно как можно позже отлучать от груди и на первых порах переводить на полностью адаптированное меню – на зерновую кашу, например, из риса, кукурузы, гречки или пшена.
Чем позже кишечник вступает в контакт с аллергеном клейковиной, тем меньше он повреждается. Нормальным при этом считается проявление трех или более случаев жидкого стула в течение дня при нормальной работе кишечника.
Лечение диареи у детей, препараты
При диарее ребенок должен много пить воды, компотов, лучше – чаев из ромашки, мяты, фенхеля, ежевики, черники, малины. Для стабилизации минерального баланса в аптеке есть специальные электролитные смеси, которые также могут быть использованы как дополнительное средство.
Дозировка и продолжительность приема зависят от возраста и веса юного пациента.
При поносе ребенок вялый, присутствует слабость, сонливость, кожа приобретает сухость и шершавость, могут отсутствовать слезы во время плача, моча становится темной. В кратчайшие сроки нужно обратиться к детскому гастроэнтерологу, чтобы получить правильное лечение препаратами, ведь средства, которые продаются в аптеке, могут иметь много противопоказаний.
Лекарства от диареи можно разделить на такие группы:
Антибиотики. Применяются для остановки жидкого стула у ребенка при инфекциях. Это Нифуроксазид, Экофурил.
Пробиотики. Содержат микроорганизмы, которые нормализуют работу кишечника. Они приходят на смену патогенным организмам, нормализуя стул. Это Бифидумбактерин, Бифиформ, Энтерожермина. Применятся многократно.
Синбиотик. Современное лекарство от поноса. Имеет в составе пробиотики и неперевариваемые углеводы. Например, это Максилак Бэби, который можно давать с 4 месяцев.
Средства для восстановления электролитного баланса. Предотвращают серьезное обезвоживание организма, защищают от осложнений. К таким препаратам можно отнести Регидрон, Нормогидрон, Регисол, Ре-Соль.
Энтеросорбент. Быстро выводят из организма токсины, если это отравление.
Важно с началом лечения соблюдать щадящую диету. В этом случае приветствуется дробное питание. Нужно увеличить количество приема пищи, а порцию уменьшить вдвое. Если ребенок в тяжелом состоянии, можно пропустить два приема пищи, если он отказывается.
Диета начинается с супа-пюре на основе гречки или овсянки, которые готовятся только на воде. Можно употреблять галетное печенье, вареный протертый картофель, рисовую проваренную воду, вареную курицу и нежирную рыбу.
При диарее следует воздержаться от некоторых продуктов, среди которых:
- Молоко и цельные жирные молочные продукты,
- Сахар,
- Фруктовые соки,
- Цитрусовые,
- Жирная и острая пища.
Если соблюдать эти правила питания при диарее у ребенка, его состояние улучшится в течение двух, максимум – трех дней. В противном случае нужно повторно обратиться к педиатру.
Источник