Болезнь кароли и синдром кароли

Болезнь Кароли и синдром Кароли – редкие врожденные нарушения внутрипеченочных желчных протоков. Эти расстройства характеризуются расширением внутрипеченочных желчных протоков. Термин «болезнь Кароли» применяется тогда, когда заболевание ограничивается сегментным расширением крупных внутрипеченочных протоков. Эта форма встречается реже, чем синдром Кароли, при которой с расширением развиваются еще пороки развития малых желчных протоков и врожденный фиброз печени. Этот процесс может быть либо диффузным либо сегментарным и он может быть ограничен одной долей печени, обычно левой долей. Болезнь Кароли является спорадической, в то время как синдром Кароли, как правило, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Как и врожденный фиброз печени, синдром Кароли часто ассоциируется с аутосомно-рецессивным поликистозом почек (ARPKD).

Болезнь и синдром Кароли. Причины

Мутации в гене PKHD1, на хромосоме 6p21, были идентифицированны у пациентов с синдромом Кароли. Ген PKHD1 кодирует белок, фиброцистин, который выделяется в протоках, в почках, а также в поджелудочной железе. Фиброцистин является одним из многих белков из широкого семейства белков, которые принимают участие в формировании первичных ресничек.

Последние исследования подтверждают механистическую связь между дисфункцией ресничек и развитием поликистоза почек, хотя эти результаты еще остаются спорными.

Болезнь и синдром Кароли. Патофизиология

При болезни Кароли, аномалии желчного протока развиваются на уровне крупных внутрипеченочных протоков (т.е., левый и правый печеночные протоки, сегментные каналы), в результате чего развиваются расширения и эктазии. В результате таких аномалий у человека может развиться застой желчи, который, в свою очередь, может привести к желчно-каменной болезни, холангиту, сепсису, а также к повышенному риску развития холангиокарцином.

При синдроме Кароли, порок может присутствовать на уровне мельчайших портальных протоков. Эти пороки могут привести к портальному фиброзу. Такие трансформации являются типичными при врожденном фиброзе печени. Поэтому, синдром Кароли, как полагают, принадлежит к тому же спектру заболеваний, в котором находится врожденный фиброз печени.

Болезнь и синдром Кароли. Симптомы и проявления

Пациенты с болезнью Кароли или с синдромом Кароли могут иметь историю прерывистой боли в животе, которая отражает эпизоды застоя желчи или прохождения камней.

Пациенты могут ощущать зуд, лихорадку и боль в правом верхнем квадранте.
При синдроме Кароли, портальная гипертензия может привести к кровавой рвоте или мелене, вторично к кровотечению из варикозно расширенных вен. Пациенты могут также развить асцит в связи с портальной гипертензией.

При проведении физического обследования, можно выявить следующие аспекты

Гепатомегалия.
Спленомегалия.
Нежность в правом верхнем квадранте.
Прощупывание брюшных масс (крупный поликистоз).
Желтуха (присутствует редко).

Болезнь и синдром Кароли. Диагностика

Лабораторные исследования

Уровни билирубина, как правило, находятся в нормальном диапазоне.
Уровни трансаминаз могут быть слегка повышенными.
У некоторых пациентов могут быть проблемы с всасыванием витамина K.
Повышенные уровни креатинина и мочевины могут ассоциироваться с почечной болезнью.

Визуализация

УЗИ является лучшим первоначальным диагностическим методом (на УЗИ можно обнаружить неправильную дилатацию больших внутрипеченочных желчных протоков, что является типичной картиной болезни Кароли и синдрома Кароли).

На УЗИ также можно обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков, в результате желчно-каменной болезни.
При проведении доплеровского УЗИ можно обнаружить портальную гипертензию.
Почки также могут быть проверенны на наличие поликистоза.

Магнитно-резонансная холангиография все чаще используется в диагностике болезни Кароли и синдрома Кароли.

МРТ может предоставить врачам отличные по качеству изображения внутрипеченочных и внепеченочных желчных деревьев.
Однако, его использование, в настоящее время, ограничивается наличием необходимого оборудования и опыта у персонала.

КТ также может быть применено, в частности, если УЗИ невозможно выполнить из-за газа в кишечнике или из-за крупного телосложения пациента.

Гепатобилиарная сцинтиграфия может быть полезна для документирования связи между кистами и желчной системой.

Инвазивные методы, такие как эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография могут предоставить отличные результаты в визуализации желчных протоков.

Процедуры

Биопсия печени и анализы крови должны быть выполнены при подозрении на хронический холангит.
ЭРХПГ должна быть использована для выявления и лечения желчных камней у пациентов с болезнью Кароли или с синдром Кароли.
Портосистемное шунтирование может быть показано пациентам, которые имеют портальную гипертензию.

Болезнь и синдром Кароли. Лечение

Медикаментозные терапии

Урсодезоксихолевая кислота может уменьшить частоту осложнений заболевания Кароли. Антибиотикотерапии широкого спектра действия, указываются в случаях холангита. Пациенты с холестазом должны принимать жирорастворимые витаминные добавки. Поскольку пациенты с болезнью Кароли имею увеличенный риск развития холангиокарциномы, рентгенологические (т.е., УЗИ, МРТ) и серологические скрининги должны выполняться на постоянной основе.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство может быть необходимо для рецидивирующего или рефрактерного холангита. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление камней с протоков. В случаях локализованного стаза, лобэктомия может снизить риск развития холангиокарцином. Трансплантация печени может быть указана в тяжелых случаях (хронический холангит, печеночная недостаточность, или злокачественная трансформация).

Болезнь и синдром Кароли. Прогноз

Пациенты с болезнью Кароли или с синдромом Кароли могут развивать повторные эпизоды холангита, а также, они могут находиться в опасности от попутного развития бактериемии и сепсиса. Пациенты с болезнью Кароли могут иметь холангит, а также портальную гипертензию, эта картина часто наблюдается у лиц с врожденным фиброзом печени. Как болезнь так и синдром Кароли связаны с очень высоким риском развития холангиокарциномы, приблизительно в 100 раз выше, чем у здорового человека.

Источник

Болезнь Кароли

Болезнь Кароли — это редкое генетически обусловленное заболевание, при котором происходит расширение внутрипеченочных желчных протоков. Патология проявляется интенсивными болями в области правого подреберья, желтухой, изменениями цвета мочи и кала. Для болезни Кароли также характерны сильный кожный зуд, лихорадка, слабость. Диагностика заболевания предполагает биохимический анализ крови, инструментальную визуализацию (УЗИ, КТ, холангиографию). Для верификации диагноза проводится генетическое обследование. Используется симптоматическое медикаментозное лечение, а также радикальные хирургические вмешательства.

Общие сведения

Болезнь описана французским врачом Дж. Кароли в 1958 году. В современной гастроэнтерологии принято синонимичное название — кавернозная эктазия желчевыводящих путей. Если помимо дилатации протоков наблюдается врожденный печеночный фиброз, такая форма заболевания называется синдромом Кароли. Патология относится к категории орфанных: частота встречаемости составляет 1 случай на 1 млн. населения. Кавернозная эктазия ЖВП чаще диагностируется у мужчин. Средний возраст клинической манифестации болезни — 40-50 лет.

Болезнь Кароли

Причины

Поражение гепатобилиарной системы обусловлено мутацией гена PKHD1, локализованного на коротком плече 6-й хромосомы. Этот ген отвечает за синтез белка фиброцистина, который формирует первичные реснички эпителиальных клеток, выстилающих желчные ходы. Фиброцистин также содержится в почечном эпителии, поэтому при аномалиях гена PKHD1 болезнь Кароли нередко сопровождается поликистозом почек. Тип наследования − аутосомно-рецессивный.

Патогенез

Морфологическую основу болезни составляют фиброзно-кистозные мешотчатые расширения внутрипеченочных желчных ходов. При этом области поражения чередуются с участками нормального анатомического строения. Такие патологические изменения происходят в периоде внутриутробного развития ребенка и заканчиваются к моменту рождения. В результате формирования эктазий происходит застой желчи в протоках, образуются желчные камни.

Для синдрома Кароли характерно поражение печени на уровне мельчайших портальных протоков. Одновременно с дилатацией протоков начинается разрастание соединительной ткани в печеночной паренхиме, что приводит к портальному фиброзу. Помимо нарушений выделения желчи у таких больных формируются коллатерали для шунтирования венозной крови в обход печени. Типично венозное переполнение брюшных органов.

Симптомы болезни Кароли

Хотя анатомические дефекты присутствуют у человека с рождения, появление клинической симптоматики болезни более характерно для взрослых людей. Наиболее частая жалоба — возникновение острых спастических болей в правом подреберье. Боли развиваются без видимых причин. Типична иррадиация болевого синдрома в область поясницы, правой лопатки. Иногда боли настолько сильные, что напоминают приступ желчной колики.

Реже первым проявлением болезни Кароли является желтуха. Важный признак — кожа приобретает желто-зеленый оттенок, обусловленный накоплением пигмента биливердина. Одновременно начинается мучительный кожный зуд, из-за которого больные не могут заснуть, расчесывают кожу до крови. Пациенты замечают потемнение мочи. Кал приобретает светло-серый цвет, содержит большое количество непереваренного жира (стеаторея).

Зачастую вышеописанные симптомы болезни сопровождаются повышением температуры тела и ознобом. Наблюдается резкая слабость, снижение аппетита. Больных беспокоит горечь во рту и несвежее дыхание. На высоте боли возможна рвота желудочным содержимым, иногда с примесью желчи. У страдающих синдромом Кароли в рвотных массах может появляться кровь, что указывает на разрывы варикозно расширенных вен пищевода.

Осложнения

Заболевание отличается неуклонным прогрессированием и циклическим характером обострений. Без лечения каждое последующее обострение протекает тяжелее, провоцирует серьезные нарушения работы гепатобилиарной системы. Частыми осложнениями болезни Кароли являются гнойные холангиты. Скопление желчи и гноя в протоках под высоким давлением создает риск развития множественных внутрипеченочных абсцессов, при разрыве которых начинается гнойный перитонит.

Более высокая вероятность осложнений для тяжелого варианта болезни — синдрома Кароли. У больных наблюдается прогрессирующий фиброз печени с переходом в цирроз. Возникает тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, печеночная энцефалопатия. Опасным состоянием является кровотечение из пищеводных вен, которое без должной медицинской помощи заканчивается смертью. При наличии болезни Кароли риск появления холангиокарциномы в 100 раз выше, чем средний показатель в популяции.

Диагностика

Физикальное обследование при болезни Кароли неинформативно, поэтому врач-гастроэнтеролог использует ряд лабораторно-инструментальных методик. Учитывая наследственный характер патологии, после проведения классической диагностики, пациента направляют на консультацию генетика. Для исследования анатомических и функциональных особенностей гепатобилиарной системы назначаются:

Биохимические исследования. В анализе крови определяют синдром цитолиза — повышение уровня печеночных трансаминаз и ГГТП. На характерный для болезни застой желчи указывает увеличение показателя щелочной фосфатазы и общего холестерина в крови. Билирубин в норме или незначительно повышен.
УЗИ органов брюшной полости. Сонография — основной неинвазивный метод диагностики, с помощью которого визуализируется дилатация крупных внутрипеченочных протоков. Часто наблюдается увеличение размеров печени, фиброзные изменения ее паренхимы. Обязательно обследуют почки, чтобы исключить поликистоз.
КТ брюшной полости. Компьютерная томография используется как альтернативный метод визуализации, если выполнение УЗИ затруднено в связи с большим весом пациента или наличием газов в кишечнике. КТ обладает большей чувствительностью для диагностики болезни Кароли, помогает выявить расширения даже небольших протоков.
Холангиография. Эксперты EASL называют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию золотым стандартом диагностики. Исследование высокоинформативно, не вызывает осложнений и побочных реакций. При отсутствии технических возможностей рекомендована классическая ЭРХПГ или чрескожная чреспеченочная холангиография.

РХПГ. Дилатация внутрипеченочных протоков, а также множественные дефекты наполнения протоков (желчные камни), характерные для болезни Кароли.

Лечение болезни Кароли

Консервативная терапия

Общепринятых рекомендаций по лекарственной терапии не существует. Лечение пациентов в основном направлено на купирование клинических проявлений при обострении и предотвращение серьезных осложнений. Чтобы уменьшить вероятность образования камней в просвете желчных протоков, назначают курсы уродезоксихолевой кислоты. При холангитах показана антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства являются наиболее оптимальными методами при болезни и синдрома Кароли. Они улучшают долговременный прогноз выживаемости. При обнаружении конкрементов в желчных протоках прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим удалением камней. Метод отличается минимальной травматичностью, не требует длительного реабилитационного периода.

При запущенном процессе и локализации патологических изменений в ограниченном участке печени операцией выбора является сегментэктомия или резекция пораженной доли органа. При синдроме Кароли с диффузным поражением печеночной паренхимы наилучшие результаты показывает трансплантация печени. Иногда для улучшения оттока желчи проводят наложение гепатикоеюноанастомозов.

Экспериментальное лечение

Ученые активно изучают патогенетические механизмы болезни Кароли в лабораторных условиях. В ходе исследований установлена способность специфических хемокинов останавливать прогрессирование печеночного фиброза и уменьшать воспалительный процесс. Существуют перспективы разработки генно-модифицированных лекарств, которые будут разрешены к применению, начиная с детского возраста.

Прогноз и профилактика

При использовании современных хирургических методов лечения прогноз болезни относительно благоприятный, наблюдается длительная ремиссия (10 и более лет). Вызывают опасения осложненные формы синдрома Кароли, при которых возникает билиарный цирроз печени. Меры первичной профилактики патологии не разработаны. Учитывая высокую вероятность развития холангиокарциномы, пациенты с болезнью Кароли подлежат регулярным рентгенологическим и биохимическим скринингам.

Источник

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Синоним: Врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков

Описание

Болезнь Кароли – редкое наследственное заболевание, характеризующееся аномальным расширением протоков, которые выводят желчь из печени (внутрипеченочные желчные протоки). Согласно медицинской литературе, существуют две формы болезни Кароли. Изолированная, или простая форма в большинстве случаев характеризуется только расширением (дилатацией, или эктазией) желчных протоков. Вторая, более сложная форма часто называется синдромом Кароли. Комплексная форма, или синдром связана с наличием участков фиброзной ткани в печени (врожденный фиброз печени) и высоким артериальным давлением в портальной артерии (портальная гипертензия). Эта форма болезни Кароли, по непонятной причине, часто связана с поликистозной болезнью почек, и, в тяжелых случаях – с печеночной недостаточностью.

Генетика болезни Кароли также сложна. Изолированная, или простая форма передается как аутосомно-доминантный признак, а сложная форма, связанная с поликистозной болезнью почек, наследуется как аутосомно-рецессивный признак.

Признаки и симптомы

Болезнь Кароли – редкое заболевание, которое может возникать как изолированная патология или быть связанным с врожденным фиброзом печени. Обе формы болезни Кароли характеризуются аномальным расширением каналов, которые переносят желчь из печени (внутрипеченочные желчные протоки). Это расширение может происходить в результате образования заполненных жидкостью мешочков или выпячиваний (холедохальные кисты) в желчных протоках.

Изолированная, или простая форма болезни Кароли характеризуется частым рецидивирующим воспалением желчных протоков в печени. Также могут возникать локализованные скопления гноя (абсцессы), камни, которые развиваются внутри желчных протоков (интрадуктальный литиоз), боли в животе и/или лихорадка. В редких случаях у людей наблюдается пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (желтуха) и/или аномальное увеличение печени (гепатомегалия).

Вторая форма болезни Кароли связана с аномальным формированием участков волокнистой ткани в портальном отделе печени (врожденный фиброз печени). В портальном отделе печени находятся воротная вена и печеночная артерия. Воротная, или портальная вена – это кровеносный сосуд, который переносит кровь из желудка, кишечника и селезенки в печень, а печеночная артерия – кровеносный сосуд, который переносит кровь от аорты. Синдром Кароли часто связан с высоким кровяным давлением в портальной вене (портальная гипертензия) и абсцессом печени. Кроме того, эта форма болезни Кароли также может быть связана с поликистозной болезнью почек, а в тяжелых случаях – с печеночной недостаточностью.

Считается, что у лиц, страдающих болезнью Кароли, большая склонность к развитию некоторых доброкачественных опухолей или злокачественных новообразований (например, холангиокарциномы), чем в среднем в популяции.

Причины

Болезнь Кароли – это врожденный дефект, образующийся в результате аномального пренатального развития желчного протока в печени. Точная причина этого неизвестна. Предположительно, в большинстве случаев простая, или изолированная форма болезни Кароли, является результатом спонтанного генетического изменения (мутации), которое происходит по неизвестным причинам, т. е. является спорадическим. Исследователи считают, что эта форма наследуется как аутосомно-доминантный генетический признак. В то же время более сложная форма болезни Кароли представляется унаследованной как аутосомно-рецессивный генетический признак. Ген, ответственный за более сложную форму расстройства, был отслежен до хромосомы 6 (6p21.1-p12).

Хромосомы, которые присутствуют в ядре человеческих клеток, несут генетическую информацию для каждого человека. Клетки человеческого тела обычно имеют 46 хромосом. Пары хромосом человека пронумерованы от 1 до 22, а половые хромосомы обозначены X и Y. У мужчин есть одна Х и одна Y-хромосома, а у женщин – две Х-хромосомы. Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначаемое «р», и длинное плечо, которое обозначается «q». Далее хромосомы подразделяются на множество групп, которые нумеруются. Например, хромосома 6p21.1-p12 относится к области между полосами 21.1 и 12 на коротком плече хромосомы 6. Пронумерованные полосы определяют местоположение тысяч генов, присутствующих на каждой хромосоме.

Генетические заболевания определяются комбинацией генов, которые находятся на хромосомах, полученных от отца и матери, для каждого конкретного признака.

Рецессивные генетические нарушения возникают, когда индивидуум наследует один и тот же аномальный ген одного и того же признака от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген, несущий заболевание, человек будет носителем заболевания, но симптомов у него обычно не проявляется. Риск для двух родителей-носителей обоим передать дефектный ген, и в результате получить пострадавшего ребенка, составляет 25% в каждой беременности. Риск иметь ребенка, который будет носителем, таким же, как родители, составляет 50% в каждой беременности. Шанс для ребенка получить нормальные гены от обоих родителей и быть генетически нормальным в отношении этого конкретного признака составляет 25%. Риск одинаков как для мужчин, так и для женщин.

Все люди являются носителями 4-5 аномальных генов. Родители, состоящие друг с другом в близком (кровном) родстве, имеют более высокий шанс, чем неродственные родители, обладать одним и тем же аномальным геном, что увеличивает для них риск рождения детей с рецессивным генетическим расстройством.

Доминантные генетические расстройства возникают, когда для появления болезни необходима только одна копия аномального гена (а не две, как в случае рецессивного заболевания). Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может стать результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека. Риск передачи аномального гена от пострадавшего родителя потомству составляет 50% для каждой беременности независимо от пола родившегося ребенка.

Затронутые популяции

Простая форма болезни Кароли, по-видимому, встречается гораздо реже, чем более сложная форма. Обе формы чаще обнаруживаются у женщин, чем у мужчин. Чаще всего расстройство проявляется у взрослых, хотя регистрируются случаи неонатальной и детской презентации симптомов.

Ассоциированные нарушения

Симптомы следующих расстройств могут иметь сходство с симптомами болезни Кароли, их сравнение может быть полезным для дифференциальной диагностики:

Гельминтоз желчных протоков. Вызывается двумя паразитами, которые могут обитать в желчных протоках, известных как Ascaris lumbricoides (человеческая аскарида) и Clonorchis sinensis (китайская двуустка). A. lumbricoides обитает почти во всех частях мира, тогда как C. sinensis встречается практически только на Востоке.
Доброкачественные опухоли внепеченочных желчных протоков. Это не такая уж редкая патология. Наиболее распространены папилломы и аденомы, могут также встречаться другие доброкачественные опухоли, в том числе фиброаденомы, аденомиомы, лейомиомы, зернистоклеточные миобластомы, невриномы и гамартомы. Преобладающими симптомами являются перемежающася желтуха и боль. Лечение выбора в этом случае – операция по удалению опухоли.
Карцинома внепеченочных желчных протоков. Это редкий вид опухоли, которая бросает вызов диагностике и лечению. Из анатомических соображений возникает необходимость делить рак внепеченочных желчных протоков на три типа: верхний, средний и нижний (периампуллярный). Верхние части протоков прилегают к печени, средние части к воротной вене и печеночной артерии, а нижние части – к панкреатическому и дуоденальному отделу желудка.

Диагностика

Когда печень и селезенка аномально увеличены (гепатомегалия и спленомегалия) и наблюдается перемежающася боль в животе, врач может предложить провести визуализацию (например, УЗИ и КТ). По результатам этих исследований выставляется диагноз болезни Кароли.

Стандартная терапия

Лечение болезни Кароли может заключаться в хирургическом вмешательстве с целью удаления кист печени или камней в желчных протоках.

path:

энциклопедия/болезнь-кароли

Источник