Болезнь кальве пертеса код мкб
Клинические проявления, стадии заболевания, варианты консервативного и хирургического лечения.
Болезнь Пертеса (МКБ-10 М91.1) — заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, которое проявляется асептическим некрозом головки бедренной кости в результате нарушения ее кровоснабжения и питания. Манифестирует у детей (в 5 раз чаще у мальчиков) в возрасте от 4 до 8-9 лет.
В МКБ-10 болезнь Пертеса относится к юношескому остеохондрозу костей таза и бедра и кодируется как М91.1.
Синонимами заболевания являются остеохондропатия бедренной кости (БК), асептический некроз головки БК у детей, субхондральный некроз ядра окостенения головки БК.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Причины
Фоном для развития патологии является недоразвитие поясничного отдела позвоночника (миелодисплазия). В результате у таких детей количество сосудов и нервных окончаний, которые отвечают за иннервацию и кровоснабжение тазобедренного сустава, значительно меньше, чем у здоровых сверстников.
Это ведет к тому, что сустав изначально (с рождения) имеет сниженный кровоток и, следовательно, дефицит питания, что является значимым фактором, определяющим последующее развитие болезни.
Однако болезнь Пертеса возникает только в случае, если у ребенка с миелодисплазией кровоснабжение головки бедра полностью прекращается. Такое возможно при воздействии на организм и сустав неблагоприятных факторов.
Это могут быть:
- даже небольшие по силе травмы, которые приводят к декомпрессии недоразвитых сосудов;
- воспаление сустава, которое может быть осложнением ОРВИ или другой инфекции.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
В результате прекращения кровоснабжения головки бедренной кости возникает ее частичный или полный некроз. Нарушаются анатомия и биомеханика сустава, строение вертлужной впадины.
Патогенетически можно выделить пять стадий болезни Пертеса:
- I — возникает омертвение ядер окостенения в головке бедренной кости, обратимая стадия;
- II — появляется вторичный компрессионный/импрессионный перелом головки бедренной кости;
- III — некротизированные ткани фрагментируются и рассасываются, в результате возникает укорочение шейки бедра;
- IV — вместо костных структур разрастаются соединительнотканные;
- V — во вновь образованной соединительной ткани возникают ядра окостенения и формируется новая головка бедренной кости.
Клинические проявления
Чаще всего заболевание поражает один сустав, и некоторое время никак себя не проявляет.
В этом и заключается его коварность, так как обнаружение изменений на ранних стадиях позволяет избежать полного некроза головки БК, значительно сокращает период лечения и повышает вероятность благоприятного прогноза для ребенка.
Обычно первый симптом, на который обращают внимание — незначительная болезненность в области тазобедренного сустава и/или паха. Сильные болевые ощущения встречаются крайне редко.
Боль может иррадиировать в колено или поясницу. Она усиливается при движении и значительно уменьшается в состоянии покоя. В редких случаях болезнь может манифестировать с болей в коленном суставе.
В дополнение к болям возникает хромота. Ребенок может незаметно для себя «припадать» на одну ногу или «приволакивать» ее. Однако это не грубая хромота, поэтому также часто остается без должного внимания.
Если патология не выявлена на ранней стадии, ребенок продолжает вести свой привычный образ жизни, и даже обычные нагрузки, такие как ходьба, бег, прыжки у детей с начальным некрозом головки БК приводят к дальнейшей ее деформации.
Возникает усталость при непродолжительной ходьбе, более выражена хромота. Движения в тазобедренном суставе ограничены, могут быть болезненными — ребенок уже не способен вывернуть ногу внутрь и наружу. Возникает укорочение конечности.
Диспластические коксартрозы: этиопатогенез, классификация, инструментальная диагностика. Полный текст клинических рекомендаций смотрите в Системе Консилиум.
Дополнительно могут беспокоить отечность в области сустава, слабость ягодичных мышц, вегетативные расстройства в виде мраморности кожи конечностей, повышенная потливость, бледность кожи.
На более поздних стадиях ребенок либо выздоравливает при адекватном лечении, и признаков заболевания нет, либо остаются выраженные изменения — коксартроз.
Болезнь Пертеса (код по МКБ-10 М91.1): симптомы по стадиям
Стадия | Проявления |
I | Усталость во время ходьбы, легкая хромота, боль в коленном суставе, в области бедра или паха, которая исчезает в покое или во время сна. |
II | Боль после нагрузки, хромота; объем движений в суставе уменьшается, отмечается незначительная гипотрофия мышц. |
III | Боль и хромота приобретают постоянный характер, гипотрофия мышц увеличивается, появляется ограничение движений в сагиттальной плоскости, развивается сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. |
IV | Интенсивность болевого синдрома снижается, но сохраняются атрофия мышц пораженной конечности и ограничение амплитуды движений в пораженном суставе. |
V | Выздоровление или деформирующий коксартроз |
Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам повышать квалификацию в 2020 году, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».
Диагностика
«Золотым стандартом» в диагностике болезни Пертеса (по МКБ-10 М91.1) является рентгенологическое исследование — выполняют полипозиционную рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну.
Часто метод сочетают на ранних стадиях с КТ и УЗИ, на поздних — с МРТ (в том числе с контрастированием для оценки кровоснабжения). При выполнении КТ необходимо учитывать лучевую нагрузку на детский организм, в то время как МРТ абсолютно безвредна для детей, но обладает несколько меньшей информативностью для изучения костей.
Дополнительно назначаются:
- денситометрия;
- изучение реологических свойств крови — гиперкоагуляция и повышенная агрегация тромбоцитов свидетельствуют об активной фазе процесса.
Лечение
Лечение может быть консервативным и хирургическим, но преследуют оно одну цель — необходимо разгрузить пораженный сустав. Опираться на ногу нельзя до выздоровления. Рекомендуется постельный или полупостельный режим с ограничением передвижения на костылях.
График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.
С целью разгрузки сустава используются:
- лейкопластырное или манжеточное вытяжение;
- специальные укладки;
- ортодезы;
- гипсовые повязки и шины.
Для поддержания тонуса мышц и нормализации кровообращения в конечности назначается ЛФК, массаж, электростимуляция мышц, физиолечение.
Из лекарственных препаратов используются противовоспалительные и обезболивающие лекарства, ангиопротекторы (например, Пентоксифиллин), хондропротекторы. Полезно комплексное санаторно-курортное лечение. Продолжительность лечения варьирует от 1 года до 4 лет.
Выполняемые операции также направлены на снятие нагрузки с сустава и улучшение трофики его тканей. Единого подхода нет.
Проводится туннелизация шейки бедренной кости с аутогетеротрансплантацией для улучшения кровоснабжения. Такие операции эффективны на ранних стадиях.
Повышение зарплат врачам предусмотрели в программе госгарантий 2020, подробности – в журнале «Заместитель главного врача».
Разгружающие сустав вмешательства — наложение эндоаппарата, комбинированные операции с демпферной динамической разгрузкой — актуальны в любом возрасте ребенка на более поздних стадиях.
Также выполняются корригирующие остеотомии, реконструктивные операции (эндопротезирование).
Осложнения и прогноз
Прогноз зависит от времени начала лечения и степени некроза в головке бедренной кости.
Обнаружение заболевания на ранней стадии приводит к быстрому полному выздоровлению.
Если патология выявлена на стадии перелома головки, или зона некроза головки изначально большая и с неудачным расположением, прогноз неблагоприятный. В этом случае практически всегда болезнь переходит в деформирующий коксартроз разной степени выраженности.
Источник
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Течение и стадии
- Прогноз
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Другие названия и синонимы
Болезнь Пертеса-Легга-Кальве, Остеохондропатия головки бедренной кости.
Названия
Название: Болезнь Пертеса.
Болезнь Пертеса
Синонимы диагноза
Болезнь Пертеса-Легга-Кальве, Остеохондропатия головки бедренной кости.
Описание
Болезнь Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости, болезнь Пертеса-Легга-Кальве) – заболевание, при котором нарушается кровоснабжение головки бедра с ее последующим асептическим некрозом. Болезнь возникает в подростковом или детском возрасте и является одной из наиболее распространенных остеохондропатий. Начало постепенное, первые признаки нередко остаются незамеченными. Возникают незначительные боли в суставе, возможно легкое прихрамывание или «подволакивание» ноги. В последующем боли становятся интенсивными, появляется выраженная хромота, отек и слабость мышц конечности, формируются контрактуры. При отсутствии лечения вероятным исходом становится деформация головки и развитие коксартроза. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенологической картины. Лечение длительное, консервативное. В тяжелых случаях выполняются реконструктивно-восстановительные операции.
Болезнь Пертеса
Дополнительные факты
Болезнь Пертеса – патологический процесс, характеризующийся нарушением кровоснабжения и последующим некрозом головки бедра. Является достаточно распространенным заболеванием и составляет около 17% от общего числа остеохондропатий. Страдают дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики болеют в 5-6 раз чаще девочек, однако у девочек отмечается склонность к более тяжелому течению. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение, при этом второй сустав обычно меньше страдает и лучше восстанавливается.
Причины
В настоящее время единой причины возникновения болезни Пертеса не выявлено. Считается, что это – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенную роль играют как изначальная предрасположенность, так и нарушения обмена, а также воздействия внешней среды. Согласно наиболее распространенной теории, болезнь Пертеса наблюдается у детей с миелодисплазией – врожденным недоразвитием поясничного отдела спинного мозга, распространенной патологией, которая может никак не проявляться или становиться причиной возникновения различных ортопедических нарушений.
При миелодисплазии нарушается иннервация тазобедренных суставов, а также уменьшается количество сосудов, доставляющих кровь к тканям сустава. Упрощенно это выглядит следующим образом: вместо 10-12 крупных артерий и вен в области головки бедра у пациента имеется всего 2-4 недоразвитых сосуда более мелкого диаметра. Из-за этого ткани постоянно страдают от недостаточного кровоснабжения. Свое негативное влияние оказывает и изменение тонуса сосудов вследствие нарушения иннервации.
В относительно неблагоприятных условиях (при частичном пережатии артерий и вен из-за воспаления, травмы ) у ребенка с нормальным количеством сосудов кровоснабжение кости ухудшается, но остается достаточным. У ребенка с миелодисплазией в аналогичных обстоятельствах кровь полностью перестает поступать к головке бедра. Из-за отсутствия кислорода и питательных веществ часть тканей отмирает – формируется участок асептического некроза, то есть некроза, который развивается без микробов и признаков воспаления.
Предполагается, что пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:
• Незначительная механическая травма (например, ушиб или растяжение связок при прыжке с небольшой высоты). В ряде случаев травма бывает настолько мелкой, что может остаться незамеченной. Иногда достаточно неловкого движения.
• Воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) при микробных и вирусных инфекциях (гриппе, ангине, синуситах).
• Изменение гормонального фона в переходном возрасте.
• Нарушения обмена кальция, фосфора и других минералов, которые участвуют в образовании костей.
В ряде случаев выявляется наследственная предрасположенность к развитию болезни Пертеса, которая может быть обусловлена склонностью к миелодисплазии и генетически обусловленными особенностями строения тазобедренного сустава.
Течение и стадии
Выделяют пять стадий болезни Пертеса:
• Прекращение кровоснабжения, формирование очага асептического некроза.
• Вторичный вдавленный (импрессионный) перелом головки бедренной кости в разрушенной области.
• Рассасывание некротических тканей, сопровождающееся укорочением шейки бедра.
• Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
• Замещение соединительной ткани новой костью, сращение перелома.
Прогноз
Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление. При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.
Симптомы
На ранних стадиях появляются неинтенсивные тупые боли при ходьбе. Обычно боли локализуются в области тазобедренного сустава, но в некоторых случаях возможны болевые ощущения в области коленного сустава или по всей ноге. Ребенок начинает чуть заметно прихрамывать, припадает на больную ногу или подволакивает ее. Как правило, в этот период клинические проявления настолько слабо выражены, что родители даже не догадываются обратиться к ортопеду, и объясняют симптомы болезни ушибом, повышенной нагрузкой, последствием инфекционного заболевания.
Боль в колене. Ломота в суставах. Потливость.
Диагностика
Важнейшим исследованием, имеющим решающее значение при постановке диагноза болезнь Пертеса, является рентгенография тазобедренного сустава. При подозрении на данное заболевание выполняются не только снимки в стандартных проекциях, но и рентгенограмма в проекции Лауэнштейна. Рентгенологическая картина зависит от стадии и выраженности болезни. Существуют различные рентгенологические классификации, наиболее популярными из которых являются классификации Кэттерола и Сальтера-Томсона. Классификация Кэттерола:
• 1 группа. Рентгенологические признаки болезни Пертеса слабо выражены. Выявляется небольшой дефект в центральной или субхондральной зоне. Головка бедра имеет нормальную конфигурацию. Изменения в метафизе отсутствуют, линия перелома не определяется.
• 2 группа. Контуры головки не нарушены, на рентгенограмме видны деструктивные и склеротические изменения. Есть признаки фрагментации головки, определяется формирующийся секвестр.
• 3 группа. Головка поражена практически полностью, деформирована. Выявляется линия перелома.
• 4 группа. Головка поражена полностью. Выявляется линия перелома и изменения вертлужной впадины. Классификация Сальтера-Томсона:
• 1 группа. Субхондральный перелом определяется только на рентгенограмме в проекции Лауэнштейна.
• 2 группа. Субхондральный перелом виден на всех снимках, наружная граница головки не изменена.
• 3 группа. Субхондральный перелом «захватывает» наружную часть эпифиза.
• 4 группа. Субхондральный перелом распространяется на весь эпифиз.
В сомнительных случаях на первой стадии болезни иногда назначают МРТ тазобедренного сустава для более точной оценки состояния кости и мягких тканей.
Лечение
Дети в возрасте 2-6 лет со слабо выраженной симптоматикой и наличием минимальных изменений на рентгенограммах должны наблюдаться у детского ортопеда; специальная терапия не требуется. В остальных случаях пациентов направляют на лечение в ортопедическое отделение с последующим амбулаторным долечиванием. Консервативная терапия длительная, продолжительностью не менее года (в среднем 2,5 года, в тяжелых случаях до 4 лет). Лечение включает в себя:
• Полную разгрузку конечности.
• Наложение скелетного вытяжения, использование гипсовых повязок, ортопедических конструкций и функциональных кроватей для предотвращения деформации головки бедра.
• Улучшение кровоснабжения сустава с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
• Стимуляция процессов рассасывания разрушенных тканей и восстановления кости.
• Поддержание мышечного тонуса.
Дети с болезнью Пертеса в течение длительного времени остаются малоподвижными, что часто провоцирует возникновение излишнего веса и последующее увеличение нагрузки на сустав. Поэтому всем пациентам назначают специальную диету для предотвращения ожирения. При этом питание должно быть полноценным, богатым белками, жирорастворимыми витаминами и кальцием. В течение всего периода лечения применяют массаж и специальные комплексы ЛФК. При использовании скелетного вытяжения и гипсовых повязок, исключающих возможность активных движений, проводят электростимуляцию мышц.
Детям назначают ангиопротекторы и хондропротекторы в виде средства для приема внутрь и внутримышечных инъекций. Начиная со второй стадии, больных направляют на УВЧ, диатермию, электрофорез с фосфором и кальцием, грязелечение и озокерит. Нагрузка на ногу допустима только после рентгенологически подтвержденного сращения перелома. На четвертой стадии пациентам разрешают выполнять активные упражнения, на пятой используют комплекс ЛФК для восстановления мышц и объема движений в суставе.
Хирургические вмешательства при болезни Пертеса показаны в тяжелых случаях (возникновение выраженной деформации, подвывих бедра) и только у детей старше 6 лет. Обычно выполняют ротационную транспозицию вертлужной впадины по Солтеру или корригирующую медиализирующую остеотомию бедра. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, массаж, хондропротекторы и ангиопротекторы.
Людям, перенесшим болезнь Пертеса, вне зависимости от тяжести заболевания, рекомендуется в течение всей жизни исключить избыточные нагрузки на тазобедренный сустав. Противопоказаны прыжки, бег и поднятие тяжестей. Разрешается плавание и езда на велосипеде. Нужно регулярно заниматься лечебной гимнастикой. Не следует выбирать работу, связанную с тяжелыми физическими нагрузками или продолжительным пребыванием на ногах. Необходимо периодически проходить восстановительное лечение в поликлинических условиях и условиях санаториев.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник