Болевые синдромы обусловленные заболеваниями сердца
Кардиалгия — это синдром, который включает наличие болей в сердечной области (левой половине грудной клетки). Состояние не является самостоятельной нозологической единицей, встречается при патологиях разных органов. Для кардиалгии характерны боли ноющего, давящего, сжимающего или пульсирующего характера. Болевые ощущения сохраняются от пары минут до нескольких дней. Для диагностики используют ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию и КТ, неврологическое обследование. Лечение подбирается с учетом причины синдрома: назначаются антиангинальные, вазоактивные, противовоспалительные препараты. Для терапии психогенных форм показаны нейрометаболиты, антидепрессанты.
Общие сведения
Термин «кардиалгия» образован сочетанием греческого слова «kardia» (сердце) и латинского корня «algia» (боль). Синдром распространен в клинической практике — около 22% обращений к врачу первичного звена составляют пациенты с жалобами на боль в области сердца различного характера. Спектр заболеваний, которые манифестируют кардиалгией, насчитывает несколько десятков нозологических форм. Состояние чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, но в последние годы наметилась тенденция к омоложению кардиалгического синдрома.
Кардиалгия
Причины кардиалгии
Кардиалгический синдром развивается при различных заболеваниях терапевтического и неврологического профиля. Боль возникает как при непосредственном поражении сердца и близлежащих магистральных сосудов, так и вследствие патологии других анатомических структур грудной и брюшной полостей. Основные причины, которые провоцируют болевой синдром в прекардиальной области:
- Органические сердечно-сосудистые заболевания. К основным нозологическим единицам, которые проявляются кардиалгиями, относят ИБС, поражения сердечной стенки (миокардиты, перикардиты) и инфаркт миокарда. Болями в сердце манифестируют пороки сердца, пролапс митрального клапана, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
- Неврологические болезни. Одной из самых частых причин является нейроциркуляторная дистония, которая вызывает до 30% всех эпизодических кардиалгий. Синдром также встречается при межреберной невралгии и органических поражениях центральных нервных структур.
- Патологии позвоночника. Чаще всего боли в проекции сердца беспокоят пациентов с остеохондрозом шейных или грудных позвонков, который сопровождается повреждением нервных корешков. Кардиалгии отмечаются при мышечно-тоническом и миофасциальном синдроме.
- Заболевания легких и плевры. Появление болей, имитирующих сердечные, объясняется близким расположением легочной паренхимы по отношению к сердцу и общей иннервацией. Кардиалгические проявления развиваются при острых воспалительных процессах (плевритах), иногда — при новообразованиях.
- Поражение органов ЖКТ. К появлению болей в сердце приводят нарушения работы органов верхнего этажа брюшной полости, которые расположены близко к диафрагме и сердечной сумке. Самые частые этиологические факторы: диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит, панкреатит.
Факторы риска
Основные факторы риска кардиалгии, общие для всех этиологических вариантов синдрома, включают:
- длительное психоэмоциональное напряжение, умственное и физическое переутомление, провоцирующее развитие сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний;
- вредные привычки;
- воздействие профессиональных вредностей;
- плохая экологическая ситуация.
Для кардиалгий при поражении сердца имеют значение немодифицируемые факторы риска — отягощенная наследственность, возраст старше 40-45 лет, мужской пол.
Патогенез
Патогенетические особенности кардиалгии отличаются в зависимости от этиологии синдрома. Боли при ИБС вызваны кратковременным нарушением кровоснабжения участка миокарда, их интенсивность и длительность коррелирует со степенью окклюзии коронарных сосудов. Кардиалгический синдром при воспалительных заболеваниях сердца обусловлен накоплением провоспалительных цитокинов, непосредственным повреждением структур миокарда или перикарда.
Сердечные боли вследствие неврологических причин обусловлены повышенной возбудимостью симпатических ганглиев, расположенных возле позвоночного столба. Механизм развития кардиалгий при остеохондрозе связан с раздражением задних корешков симпатических нервных волокон, ситуация усугубляется при прогрессировании вертебро-висцеральных нарушений.
Классификация
Выделить отдельные подгруппы синдрома сложно, что обусловлено многообразием причин и патогенетических механизмов, особенностями клинической картины. В современной кардиологии используют классификацию кардиалгий по этиологическому принципу, согласно которой выделяют следующие формы:
- Ишемические кардиалгии. Возникают при атеросклеротических изменениях сосудов, более типичны для больных старше 50-55 лет. Характеризуются постоянным прогрессирующим течением.
- Кардиалгии при патологии сердца и сосудов. Наличие синдрома не зависит от возраста. Для этого варианта кардиалгии типичны полиморфные электрокардиографические проявления, наличие органического поражения.
- Вертеброгенные кардиалгии. Обусловлены длительно существующими патологиями позвоночника. Обычно синдром проявляется на фоне специфических симптомов патологии опорно-двигательного аппарата.
- Психогенные кардиалгии. По разным данным составляют от 37% до 41% всех случаев кардиалгического синдрома. Зачастую болевые ощущения сочетаются с вегетативными и психоэмоциональными расстройствами.
- Кардиалгии при поражении ЦНС. Характерны для пациентов молодого и среднего возраста. Патология служит одним из клинических проявлений сирингомиелии, рассеянного склероза и острых энцефалитов.
- Кардиалгии при болезнях органов дыхания. Отмечаются у 5-10% больных пульмонологического профиля, что требует тщательной дифференциальной диагностики.
Симптомы кардиалгии
Кардиалгия характеризуется широким спектром болевых ощущений. Пациенты описывают свои боли как ноющие, покалывающие, давящие или сжимающие. Реже встречаются более интенсивные ощущения — пульсирующие или жгучие, которые характерны для органических поражений сосудов и сердца. Для кардиальных причин типично появление боли при быстрой ходьбе, поднятии по лестнице. Кардиалгия возникает внезапно, прекращается, как только больной останавливается.
Для психогенной кардиалгии характерны «мигрирующие» боли разного характера. Симптомы провоцируются сильным психоэмоциональном потрясением, тревогой, испугом. Болевые ощущения длятся от нескольких минут до получаса, им может предшествовать неприятное ощущение сердцебиения. Редко боль иррадиирует в левое подреберье или лопатку. Иногда кардиалгия проявляется при панической атаке.
При кардиалгии вертеброгенного происхождения прослеживается четкая зависимость появления болей и обострений основной патологии. Болевой синдром провоцируется резкими поворотами или наклонами туловища, нагрузкой на позвоночник. Кардиалгия усиливается при кашле или чихании, натуживании. Боли могут быть кратковременными стреляющими или длительными ноющими. Больные также ощущают неприятное напряжение мышц передней грудной стенки и спины.
Осложнения
Частые и сильные приступы кардиалгии свидетельствуют о серьезной патологии, которая при отсутствии медицинской помощи заканчивается острыми сердечно-сосудистыми кризами. Наиболее опасен инфаркт миокарда, который приводит к летальному исходу в 20-40% случаев. Вторым по частоте встречаемости является инсульт (5 случаев на 1000 населения), при котором также высоки уровни смертности и инвалидизации.
Не менее опасны кардиалгии, вызванные экстракардиальными причинами. Длительное протекание пневмонии или плеврита под маской сердечных болей сопряжено с риском развития острой дыхательной недостаточности, абсцесса или деструкции легочной ткани. Если кардиалгический синдром обусловлен рефлюкс-эзофагитом, без терапевтического контроля возникают эрозивные и язвенные поражения пищевода, формируются рубцы, затрудняющие прохождение пищи.
Диагностика
Кардиалгия является междисциплинарной проблемой и требует обследования несколькими специалистами. Первичной диагностикой занимается терапевт-кардиолог, который при необходимости дает направление к неврологу, пульмонологу, другим профильным врачам. Начальный этап обследования включает физикальный осмотр, измерение АД, аускультацию сердечных тонов. Для выяснения причины кардиалгии проводятся специальные исследования:
- ЭКГ. Электрокардиография — первый и основной метод диагностики кардиологических причин сердечной боли. Изменения на кардиограмме зависят от конкретного заболевания: наблюдаются изменения вольтажа и формы зубцов, экстрасистолы, отклонение сердечной оси. В затруднительных ситуациях применяют суточное мониторирование по Холтеру.
- УЗИ. Эхокардиография (Эхо-КГ) позволяет обнаружить органические патологии — утолщение миокарда, снижение сердечного выброса, аномалии в анатомическом строении клапанов. При подозрении на гастроэнтерологическую причину кардиалгии выполняется УЗИ пищевода и кишечника.
- Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме ОГК врач может обнаружить расширение и изменение конфигурации тени сердца, очаги затемнения в легких или выпот в плевральной полости. Для подтверждения вертеброгенной кардиалгии показаны рентгенография или КТ позвоночника.
- Лабораторные анализы. Изучается липидный профиль крови, в котором часто повышены уровни холестерина, триглицеридов и ЛПНП. Для исключения острого воспалительного процесса делают клинический анализ крови, исследование на острофазовые показатели.
- Дополнительные методы. Дисфункцию вегетативного отдела нервной системы выявляют в ходе комплексного неврологического обследования. Оценка состояния сосудов, кровоснабжающих сердце, проводится с помощью коронарной ангиографии.
Лечение кардиалгии
В основном при кардиалгии используется медикаментозное лечение, схему которого подбирают индивидуально после постановки окончательного клинического диагноза. Психогенные варианты кардиалгического синдрома успешно лечатся методами психотерапии, аутогенной тренировки. При вертеброгенных формах назначают мануальную терапию и физиотерапию. Основные группы лекарств, которые применяются при кардиалгии:
- Антиангинальные средства. Устраняют ишемию миокарда и связанный с ней кардиалгический синдром. С учетом потребностей пациента подбираются медикаменты короткого действия для устранения болевых приступов и пролонгированные формы.
- Вазоактивные препараты. Средства используются в комплексной терапии ишемических состояний для усиления кровоснабжения сердечной мышцы и головного мозга, расширения периферических сосудов. Дополнительно показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови.
- Нестероидные противовоспалительные средства. Прием медикаментов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 способствует уменьшению болевого синдрома. Лекарства наиболее эффективны при вертеброгенной кардиалгии, миокардитах.
- Антидепрессанты. Применение средств, влияющих на настроение, оказывает хороший клинический результат у пациентов, страдающих психогенными формами кардиалгии, в том числе с маскированной депрессией. При психоэмоциональных расстройствах рекомендованы седативные средства, малые транквилизаторы.
- Витаминные комплексы. Препараты витаминов группы В улучшают трофику и обеспечивают энергетическую поддержку миокарда. Активные коферментные формы этих веществ позитивно влияют на нервные волокна, поэтому показаны при межреберном варианте невралгии.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется основным заболеванием или состоянием, которое вызвало проявления кардиалгии. При своевременной диагностике и устранении первопричины боль в сердце исчезает. Прогноз благоприятный и при болевом синдроме, обусловленном сердечно-сосудистыми заболеваниями. Правильная медикаментозная схема лечения улучшает качество жизни пациентов. Профилактика кардиалгии включает неспецифические меры по нормализации образа жизни.
Источник
Глава 2
РАССПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы
Рис. 2.1. Схема изучения жалоб больного
Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода исследования, но на практике врач, впервые увидев больного, делает уже ряд общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей врачебной тактики. В рамках изменения общего состояния больных отмечаются жалобы на похудание, повышение температуры тела, слабость, отеки, снижение работоспособности, раздражительность.
Рис. 2.2. Методика изучения общего анамнеза
Основной целью общего анамнеза (anamnesis communis) является уточнение возможных существенных симптомов, о которых больной умолчал, считая их не относящимся к делу. Необходимо активно выяснить функциональное состояние всех основных систем организма.
Рис. 2.3. Основные жалобы при болезнях органов дыхания
Рис. 2.4. Причины кровохарканья
Кровь в мокроте может быть в виде прожилок, точечных включений, малинового желе, темных сгустков, ржавого окрашивания, алой пены. Одномоментное выделение >50 мл крови считается легочным кровотечением.
Причиной кашля при заболеваниях сердца является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель у таких больных обычно сухой, а иногда сопровождается кровохарканьем. Наиболее часто кровохарканье наблюдается при митральном пороке сердца. Кашель может быть: 1) непродуктивным (сухим) в начальных стадиях болезней легких и бронхов, у ослабленных больных (подавление кашлевого рефлекса), при болезнях плевры и средостения; 2) малопродуктивным (мучительным надсадным с большим числом слабых кашлевых толчков и малым количеством отделяемой вязкой мокроты); 3) продуктивным (влажным) при отделении мокроты после 2-3 сильных кашлевых толчков.
Рис. 2.5. Характеристика кашля
Рис. 2.6. Основные жалобы при болезнях системы кровообращения
Рис. 2.7. Характеристика болевого синдрома в области сердца
Таблица 2.1
Характеристика болей в области сердца при различных заболеваниях
| Заболевание | Характер болевого синдрома |
| Стенокардия Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты Миокардит Перикардит Кардионевроз | Боль носит сжимающий характер, локализуется за грудиной или несколько влево от нее, иррадиирует под левую лопатку, в шею и левую руку, появляется после физической нагрузки и волнения, исчезает после приема нитроглицерина Боль носит необычайно интенсивный сжимающий характер; в отличие от стенокардии более продолжительна (до нескольких часов), не исчезает после приема нитроглицерина Боль носит острый характер, нередко напоминает таковую при инфаркте миокарда, но иррадиирует в позвоночник и постепенно перемещается по ходу аорты Боль носит давящий характер, неинтенсивна, непостоянна, усиливается после физической нагрузки Боль носит колющий и стреляющий характер, постоянна, локализуется посредине грудины, усиливается при движениях и кашле Боль носит колющий характер у верхушки сердца (у соска левой грудной железы), усиливается при волнении и переутомлении |
Боли в предсердечной области могут наблюдаться при болезнях сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркте миокарда, расслаивающейся аневризме аорты, ревматическом и других васкулитах, сифилитическом мезоаортите, аортальном и субаортальном стенозе, миокардите, перикардите, кардионеврозах), анемии, поражениях позвоночника, плевры, межреберных нервов и мышц, заболеваниях соседних с сердцем органов (диафрагмальной грыже, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, раке желудка).
Рис. 2.8. Характеристика основных жалоб
Источник
Определение.Типичные и атипичные боли в области сердца, обусловленные сердечной патологией или внесердечными факторами.
Причины.При заболеваниях сердца возникают два основных вида болей: ангинозные (связанные с ишемией миокарда в результате недостаточности коронарного кровообращения) и неан гинозные, или кардиалгии, в основе которых лежат иные механизмы, чем те, что определяют ишемию миокарда. Ангинозные боли являются проявлением ишемической болезни сердца с приступами стенокардии и развитием инфаркта миокарда. Кардиалгии наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, перикардитах, миокардитах, миокардиодистрофиях, кардиомиопатиях. Боль в области сердца может быть детерминирована патологией крупных сосудов, изменениями бронхолегочного аппарата и плевры, связана с патологией позвоночника и органов средостения.
Расспрос. Вышеизложенное показывает, что имеется достаточно много причин для появления болей в области сердца, и при каждом заболевании или синдроме болевые ощущения имеют свою окраску. Классическим и наиболее часто встречающимся болевым синдромом в области сердца является приступ стенокардии. Исчерпывающее определение стенокардии дал А. Л. Мясников (1965): «Стенокардия — это сжимающие, давящие боли приступообразного характера, возникающие при определенных условиях: при ходьбе, особенно на улице, обычно вскоре после выхода из дома (после завтрака, при выходе из теплого помещения на холод), заставляющие останавливаться, проходящие от остановки и возобновляющиеся при дальнейшей ходьбе. Боль может возникать и при других резких физических усилиях, а также под влиянием волнений и нервных напряжений, а в дальнейшем и во время сна. Она возникает за грудиной, отдает в левое плечо, левую руку, левую половину лица, шеи, но нередко и вправо. Иногда иррадиация носит особый характер (например, в зубы, уши, язык). Боль проходит через 1—2 мин после приема нитроглицерина, прекращается от согревания тела»,
Боль при ангинозном варианте инфаркта миокарда чаще локализуется в загрудинной области. Иррадиация боли отмечается в левую руку, плечо, лопатку, обе руки, правую руку, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, подложечную область. Болевые ощущения носят интенсивный характер в виде жжения, стеснения и сдавления в груди. Продолжительность боли колеблется от нескольких часов до суток (при стенокардии не более 30 мин). Нитроглицерин, как правило, не дает эффекта, боли купируются достаточно большими инъекциями наркотических анальгетиков.
Под кардиалгией понимают боль в области верхушки сердца или в прекардиальной области, имеющую нередко блуждающий характер. Боль умеренной или слабой интенсивности (чувство дискомфорта), ноющего, колющего, давящего характера. Из видимых факторов появления болей пациенты указывают на перенесенные нервно-психические перенапряжения, изменение погоды, предменструальный период. Боль уменьшается после отдыха, приема седативных средств (корвалола, валокордина), нередко при отвлечении внимания.
Осмотр.Во время приступа стенокардии больные испытывают чувство страха, которое заставляет их застывать в неподвижной позе. При инфаркте миокарда также отмечается страх смерти, однако наблюдается более выраженная окраска приступа с эмоциональным компонентом (слабость, психомоторное возбуждение, ощущение удушья или нехватки воздуха, дезориентация). Стараясь облегчить боль, больные постоянно меняют положение в постели, мечутся по комнате, стонут, кричат. При осмотре пациента в ряде случаев могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, профузный пот.
Пальпация.Изменения пульса при рассматриваемых состояниях неспецифичны. Может встречаться как брадикардия, так и тахикардия и нормальная частота пульса. Патологического изменения верхушечного, сердечного толчков при неосложненном инфаркте миокарда, стенокардии и кардиалгии не происходит.
Перкуссия. Границы тупости сердца изменяются с учетом присоединившихся осложнений (перикардит, сердечная недостаточность).
Аускультация.Спектр аускультативных феноменов при различных заболеваниях, дающих боль в грудной клетке, многообразен. Изученные нами три формы дают скудную информацию о характере процесса при аускультации сердца.
Лабораторная диагностика.Лабораторные параметры при стенокардии и кардиалгии неинформативны. При инфаркте миокарда лабораторные данные могут быть специфичны и обобщены в понятие резорбционно-некротического синдрома.
Инструментальные методы исследования. В комплекс функциональных методов уточнения болевого синдрома входят следующие: электрокардиография, велоэргометрия, пробы с бета-блокаторами, чреспищеводная электростимуляция предсердий, перфузионная сцинтиграфия миокарда.
Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Дифференциальная диагностика типичных случаев кардиалгии и стенокардии не вызывает затруднений. Первая почти безошибочно определяется по отсутствию всех классических признаков ангинозной боли, вторая — по четкой связи с физической нагрузкой. Наибольшие диагностические затруднения наблюдаются в случаях спонтанного возникновения боли, так как среди них могут быть не только некоронарогенные кардиалгии, но и ангинозные приступы. Здесь алгоритм обследования обязательно должен включать электрокардиографические, радионуклидные, нагрузочные и медикаментозные тесты. Необходимо подчеркнуть, что синдромный диагноз боли в области сердца должен и может быть поставлен в течение нескольких часов или минут вследствие жизненной важности такого органа, как сердце.
Синдром левожелудочковой недостаточности.
Определение.Неспособность левого желудочка выполнять насосную и сократительную функции, необходимые для нормального режима работы сердечно-сосудистой системы.
Причины. Левожелудочковая недостаточность может быть вызвана комплексом причин, которые группируются в следующем виде:
1 группа — поражение миокарда левого желудочка с развитием миокардиальной недостаточности (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, кардиосклероз, миокардиодистрофия, токсико-аллергические заболевания миокарда);
2 группа — гемодинамическая перегрузка миокарда давлением (пороки сердца);
3 группа — нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).
Сердечная недостаточность может быть острой и хронической.
Расспрос. Важнейшим признаком хронической сердечной недостаточности левого желудочка является одышка, появляющаяся при физической нагрузке и в покое. Больных может беспокоить кашель — сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иногда возникает кровохарканье. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клиническими состояниями сердечной астмы и отека легких. Больные при этом жалуются на чувство удушья, резкую слабость, учащенное сердцебиение, страх смерти, кашель с пенистым розовым отделяемым из трахеи, рвоту.
Осмотр.У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью наблюдаются объективная одышка, сердцебиение и утомляемость в зависимости от уровня физической нагрузки. При осмотре больных с сердечной астмой и отеком легких можно отметить положение ортопноэ, бледность кожных покровов, акроцианоз, периферические отеки, клокочущее дыхание.
Пальпация.Над легкими голосовое дрожание ослаблено. Пульс частый, малый. Верхушечный и сердечный толчки вследствие отека легких могут не визуализироваться и не определяться.
Перкуссия.В большинстве случаев регистрируется смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи и вниз ог срединно-ключичной линии, а верхняя — поднимается до уровня 2 ребра.
Аускультация.При выслушивании сердца отмечается глухость тонов, ритм галопа, тахикардия, шумовая характеристика, соответствующая определенной патологии. Над легкими на всем их протяжении констатируются масса сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Появление (после сухих) обильных мелко- или среднепузырчатых хрипов — свидетельство развивающегося отека легких.
Лабораторная диагностика. В крови повышается содержание восстановленного гемоглобина. В начале развития сердечной недостаточности возникает компенсированный, а затем декомпенсированный ацидоз.
Инструментальные методы исследования.Электрокардиографические и фонокардиографические данные характерны для фонового заболевания. Эхокардиографический анализ позволяет определить снижение сердечного выброса, нарушение сократительной способности задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также отметить снижение насосной функции миокарда.
Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Приоритет при диагностике хронической, а тем более острой левожелудочковой недостаточности отдается клиническим критериям; отрицательные результаты инструментальных методов исследования неубедительны. В банк дифференциальной диагностики должны быть включены заболевания, сопровождающиеся гиперволемией и гйпертензией малого круга кровообращения (легочная и почечная недостаточности, острый нефрит, цирроз печени, микседема). Правильная интерпретация субъективных и объективных данных недостаточности левых камер сердца позволяет определить пути адекватной дифференцированной терапии.
Источник