Болевой синдром в сестринском процессе
Сестринский процесс при боли состоит из нескольких этапов, ниже представлены и расписаны каждый из них.
Первичная оценка боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль — это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё — основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль».
H. Роупер и соавт.приводят три основных метода проведения оценки:
— описание боли самим человеком;
— изучение возможной причины появления боли;
— наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 — боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 — боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 — лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 — умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 — сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом.
Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах.
Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек. Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли.
1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.
2. Цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10.
3. Визуально-аналоговая шкала.
Примечание: 2,3 — при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.
Шкала интенсивности боли
Использование подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль», «Ужасно болит», «Это невыносимо». (Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции)
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом исследователи, занимающиеся этим вопросом, утверждают, что «некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы сёстры говорили им о том, что их поведение, связанное с болью, является нормальным и уместным и что другие люди так же реагируют на боль».
Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п
Визуальная шкала интенсивности боли.
0 — пациента боль не беспокоит; 2 — боль беспокоит незначительно; 4 — боль немного беспокоит; 6 — боль существенно беспокоит; 8 — боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 — боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается
и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль.
И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть предложена одна из описательных шкал.
Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль — это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных.
Карта самооценки боли
Данные карты могут быть особенно полезны в случаях, когда человек способен принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки боли вместе с медицинской сестрой, а также когда с помощью сестринского вмешательства можно добиться некоторого ослабления боли. Однако эти карты малоэффективны в случаях неустранимых болей.
Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям разных групп пациентов. Важно выбрать тот метод, который будет в наибольшей степени соответствовать конкретному типу болевых ощущений. Например, неприемлемо использовать карту оценки боли, предназначенную для пациентов с хронической болью, для оценки послеоперационных болей.
Исследование применения карты оценки боли, используемой в Королевской больнице Марсден (Великобритания), показало, что данная карта является ценным методом оценки болей в 98% случаев. «Приводимое ниже руководство по исходной оценке боли основано на карте оценки боли, разработанной в Королевской больнице Марсден. Возможно, Вам придется изменить эту карту, чтобы она отвечала потребностям той области, в которой Вы работаете».
Пример.
Руководство по исходной оценке состояния пациента, испытывающего боль, с помощью карты оценки боли.
Укажите на приведённых ниже рисунках тела, где вы чувствуете 6oль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Несмотря на то что медицинские сёстры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна.
По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно.
Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.
Цикл явлений, связанных с болью
И. Роупер и соавт. приводят данные исследований, прове- дённых Клосс (1990), в которых говорится о том, что «от недостаточного использования наркотических болеутоляющих средств можно ожидать неблагоприятных для пациента последствий, как физических, так и психологических». При этом Клосс отмечает, что причинами недостаточного использования наркотических анальгетиков являются:
— «преувеличение убеждения в том, что, во-первых, опиаты вызывают привыкание к ним пациента, а во-вторых, они обладают побочным действием, угнетая дыхательный центр;
— трудности при проведении первичной оценки боли, обусловленные нежеланием и страхом многих пациентов обращаться с просьбами о назначении им наркотических средств».
К сожалению, в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно простым нажатием кнопки вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как он почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных сложностях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижением познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Мы уже говорили о том, что хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях — хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
— физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура);
— психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
— фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринского вмешательства
Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области.
Приведённые выше примеры линеек и шкал для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев как при текущей, так и при итоговой оценке. Следует признать, что медицинская сестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания.
Две шкалы, приведённые ниже, тоже помогут объективной оценке уменьшения боли:
Шкала для характеристики ослабления боли:
А — боль полностью исчезла;
Б — боль почти исчезла;
В — боль значительно уменьшилась;
Г- боль уменьшилась слегка;
Д — нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 — успокоение отсутствует;
1 — слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 — умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 — сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 — пациент спит, глубокий сон.
Мы предлагаем возможный план ухода за пациентом, испытывающим боль.
Рекомендуемый план ухода при боли(у взрослого пациента)
Боль и желание её уменьшить — основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль невсегда возможно. Однако каждый пациент имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в «Законе РФ об охране здоровья граждан».
Теоретические основы сестринского дела. С. А. Мухина, И. И. Тарновская. 2010г.
Источник
Лекция№ 10
Сестринский процесс при боли.
Боль — один из самых распространенных симптомов заболеваний и одна из основных причин обращения за медицинской помощью.
Боль— неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли)
Ощущение боли зависит от следующих факторов:
— прошлого опыта.
— индивидуальных особенностей человека — интроверт испытывает более интенсивную боль, чем экстраверт, но жалоб предъявляет меньше;
— внушения,
— болевого порога
— убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека.
Болевой порог— первое, очень слабое чувство боли от физического воздействия. Переносимость боли— самое сильное болевое воздействие, которое выдерживает человек. Интервал болевой переносимости—- промежуток между этими двумя величинами.
При низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком болевом пороге — только сильную боль. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы.
На порог боли влияют разные факторы:
— порог снижается, если у пациента есть (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;
— порог повышается (восприятие боли медленнее, стойкость к боли): облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, компания (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревожности, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты.
Различают острую и хроническую боль.
Таблица Дифференциальная диагностика острой и хронической боли.
Признаки | Острая боль | Хроническая боль |
Продолжительность боли | Относительно короткая | Более 6 мес. Можно установить момент начала боли |
Локализация | Обычно имеет чёткую локализацию | Локализована в меньшей степени |
Начало | Внезапное | Начинается незаметно |
Объективные | Увеличение ЧСС | Отсутствуют |
Повышение АД | ||
Увеличение ЧДД | ||
Бледная влажная кожа | ||
Напряжение мышц в области боли | ||
Выражение тревоги на лице | ||
Субъективные | Снижение аппетита | Тревожность |
Тошнота | Депрессия | |
Тревожность | Раздражительность | |
Раздражительность | Беспомощность | |
Бессонница | Усталость | |
Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность | ||
Изменение образа жизни |
Виды боли.
Иррадиирующая — чувство боли простирается от места ее образования до другой части тела (боль в левой руке или плече при инфаркте миокарда).
Фантомная — боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание.
Психогенная — боль без физических раздражителей.
Поверхностная (кожная) — боль часто появляется при воздействии высоких или низких температур, при механических повреждениях
Глубинная (глубокая) боль обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.
Боль во внутренних органах (висцеральная) — часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок»
Соматическая — боль, исходящая из различных участков тела, кроме внутренних органов. Невралгия — боль, появляющаяся при повреждении переферической нервной системы.
Артралгия — боль в одном или нескольких суставах.
Каузалгия —приступообразная, интенсивная, жгучая боль в результате повреждения периферического нерва
Ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва
Сестринский процесс при боли.
Этапы сестринского процесса при боли.
1 этап сестринского процесса:
Оценка состояния. Обследование пациента.
Субъективный метод | Объективный метод |
Опрос | Осмотр ( мимика, жесты, вынужденное положение, реакция пациента на боль) |
При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё — основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль.
Н. Роупер и соавт. приводят три основных метода проведения оценки:
• описание боли самим человеком;
• изучение возможной причины появления боли;
• наблюдение за реакцией человека на боль.
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль.
Первичная оценка боли: указать
локализацию боли
причину
время появления боли
условия исчезновения боли
её продолжительность
факторы, усиливающие или ослабляющие боль
её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.)
причины её возникновения
переносил ли подобную боль ранее
куда боль иррадиирует (отдаёт)
чем купируется (устраняется)
интенсивность боли должна быть оценена исходя из ощущения этой боли самим пациентом
Есть карты оценки боли.
Карта оценки боли.
Ф.И.О.
ВОЗРАСТ
Критерии оценки боли (со слов пациента) | Дата | ||||||||||||||
1. Продолжительность боли | |||||||||||||||
2. Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая) | |||||||||||||||
3. Локализация боли | |||||||||||||||
4. Иррадиация боли | |||||||||||||||
5. Интенсивность (шкала от 0 до 10 по оценке пациента) | |||||||||||||||
6. Факторы, провоцирующие боль (физическая нагрузка, перемещение, нарушение сна, чувство тревоги и волнения) | |||||||||||||||
7. Развитие болей на фоне медикаментозного лечения (через какое время после введения лекарственных препаратов) | |||||||||||||||
8. Отношение пациента к боли (описание со слов больного и со слов родственников) | |||||||||||||||
9. Самочувствие ночью | |||||||||||||||
10. Продолжительность сна (днём, ночью) | |||||||||||||||
Подпись м/с
Шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
О — боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 — боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 — лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 — умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 — сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли:
1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.
Примечание: 2, 3 — при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.
Визуально – аналоговая шкала применяемая в педиатрии.
0- —пациента боль не беспокоит; 2 – боль беспокоит незначительно; 4 – боль немного беспокоит; 6 – боль значительно беспокоит; 8 – сильная боль, пациент сконцентрирован на боли; 10 – сильная боль, пациент ели сдерживается.
Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль — это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных
Что облегчает боль? Что делает боль сильнее?
Карта самооценки боли
Руководство по исходной оценке состояния пациента, испытывающего боль, с помощью карты оценки боли.
Укажите на приведённых ниже рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Укажите на приведённых ниже рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
2 этап сестринского процесса
Примеры сестринских проблем пациента: боль в желудке, головная боль, в связи с повышением температуры тела, головная боль, в связи с повышением артериального давления, боль в правом коленном суставе и др.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-10-12
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник