Болевой синдром у пожилых особенности

В.В.Алексеев
ММА им. И.М.Сеченова

Во всем мире наблюдается значительный и быстрый рост числа людей пожилого и старческого возраста. Процент населения Земли в возрасте 65 лет и старше увеличивается. По предварительным оценкам, в развитых странах он повысится с 17,5 до 36,3% к 2050 г., а в 80-летней и более старшей возрастной группе увеличится более чем в три раза [7].

И хотя в России ожидаемая продолжительность жизни упала до предельно низких цифр, а смертность превысила рождаемость, тем не менее доля людей пожилого и старческого возраста и в нашей стране растет.

Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Исследования показывают, что, например, 67% всех смертных случаев от онкологической патологии – второй причины смерти пожилых людей, приходится на возраст 65 лет и старше. При этом больше четверти (26%) пациентов, страдавших от ежедневной боли, не получали обезболивающей терапии [1, 13].

Люди пожилого возраста формируют на Европейском континенте большую часть населения, чем в другом месте мира, поэтому боль является одной из главных проблем здравоохранения в Европе. Хроническая боль наблюдается более чем у 50% людей пожилого и старческого возраста, живущих в социальном обществе, и более чем у 90% – в домах престарелых [4].

Среди болевых синдромов пожилого и старческого возраста преобладают патология суставов и миогенные болевые синдромы. Наряду с этим достаточно частой патологией является невралгия тройничного нерва, височно-челюстная дисфункция, постгерпетическая невралгия, височный артериит, фибромиалгия. Чисто психогенная боль наблюдается намного реже, чем в молодом возрасте [5]. Однако маскированная депрессия, выступающая как болевой синдром в пожилом возрасте, встречается достаточно часто [6].

Исследования показали, что 71– 83% пациентов пожилого и старческого возраста предъявляют жалобы как минимум на один болевой синдром [7, 8]. При попытке определения нозологической формы болевого синдрома оказалось, что от 2 до 27% пациентов страдают мигренью или головной болью напряжения [9], 14–19% – болями в спине, 24–71% – диффузными болями [10, 11].

Эффективность лечения боли зависит от правильности определения ее источника, характера и интенсивности. Именно эти составляющие у пациентов пожилого и старческого возраста крайне затруднены. Показано, что у большинства этих пациентов диагностируется, как правило, более трех коморбидных состояний, в связи с которыми они в среднем принимают семь различных препаратов [1]. Большим препятствием на пути точной диагностики является присутствие когнитивных и депрессивных расстройств, существование психологических и социальных проблем: выход на пенсию, потеря поддержки членов семьи и друзей, утрата близких, потеря финансовой и социальной независимости. Эти факторы составляют дополнительные трудности и могут влиять как на субъективное переживание боли, так и на результаты лечения.

Адекватная оценка характера болевого синдрома – первый шаг к эффективному лечению боли. Однако именно этот компонент диагностического алгоритма затруднен у пациентов пожилого возраста. Наиболее часто оцениваемый компонент боли – ее интенсивность по визуально аналоговой шкале, так же как и дескрипторные формы оценки боли в пожилом возрасте, не столь информативны, как в молодом и среднем [12, 13]. Попытки оценить характер и интенсивность боли по особенностям дыхания, сопутствующей вокализации или изменению эмоционального выражения лица не дали ожидаемых результатов, поскольку такой перечень ориентиров в пожилом возрасте не имеет градуируемого ответа [5]. Подоплекой таких различий служат как психологические факторы, так и физиологические. Достаточная часть людей пожилого и старческого возраста полагают, что боль является естественным спутником нормального старения [7]. Особенно это заметно у пациентов с когнитивными расстройствами, у которых наблюдается недооценка значения как острой, так и хронической боли [14, 15].

С точки зрения физиологического старения на болевые ощущения влияют структурные, нейрохимические и функциональные изменения периферической и центральной нервной (ЦНС) систем, участвующие в трансмиссии ноцицептивной афферентации. Эти изменения обусловлены дегенерацией сенсорных нейронов, нарушением аксонального транспорта, замедлением скоростей проводимости по нерву, снижением плотности миелиновых и немиелиновых периферических волокон, снижением уровня субстанции P как в кожной поверхности, так и в клетках узла заднего корешка спинного мозга, обеднением функции эндорфинной, серотонинергической и норадренергической систем, снижающих влияние нисходящих ингибиторных механизмов, уменьшением дендритных связей в мозге, вызывающим пролонгированную сенситизацию, способствующую хронизации боли [16]. Однако и в ситуации острой боли, например стенокардии, известно атипичное ее проявление, равно как и безболевые инфаркты миокарда, панкреатит, аппендицит и ульцерогенные поражения кишечника [17, 18].

В известной мере на болевое ощущение влияет и эмоциональное состояние пациента. В частности, у пациентов с высоким уровнем тревожности наблюдается большее количество жалоб описательного характера и более интенсивные болевые ощущения, чем у пациентов с низким уровнем тревожности. Более коморбидными являются боль и депрессия. Если эти отношения весьма неоднозначны в молодом возрасте, то у пациентов пожилого и старческого возраста они напрямую взаимосвязаны и достаточно существенны [19].

Таким образом, любой болевой синдром в пожилом возрасте может успешно корректироваться, если стратегия терапевтических воздействий будет приспособлена к специфическим потребностям каждого конкретного случая. Такой подход требует экспертной оценки болевого синдрома с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей людей пожилого и старческого возраста.

Физиологические изменения, связанные со старением, имеют прогрессирующее течение, но степень их выраженности достаточно изменчива между индивидуумами и зависит от совокупности сопутствующих заболеваний, традиционно присутствующих у людей пожилого возраста. Даже на фоне когнитивных расстройств физиологические изменения могут изменять восприятие боли, а возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики требуют изменений режима дозирования препаратов. В этой ситуации как нигде актуальным становится анализ соотношения полезности препарата с риском развития неблагоприятных эффектов.

Наиболее очевидные физиологические изменения в пожилом возрасте касаются функции почек. Даже при нормальных уровнях креатинина пожилые пациенты имеют снижение почечного кровотока и фильтрационной способности, что увеличивает риск накопления активных метаболитов применяемых препаратов. Помимо изменений функции почек наблюдается уменьшение массы печени, снижение концентрации энзимов и кровотока. Имеется также снижение концентрации плазменных альбуминов, жировой и мышечной тканей тела и уменьшения сердечного выброса до 20% [20].

Таким образом, применение стандартных схем лечения болевых синдромов с соответствующим набором препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста должно быть более гибким с учетом их существенных особенностей. Больше чем один клинический диагноз вносит вклад в возможную трансформацию картины болевого синдрома, потенциально усугубляемую депрессией, тревогой, диссомническими расстройствами, изменением аппетита, снижением массы тела, когнитивными нарушениями и ограничениями в выполнении повседневных действий [21].

Основная трудность анализа болевого синдрома в пожилом возрасте состоит в неспособности пациентов ясно сформулировать и описать переживаемое ощущение. Зачастую для пациентов основным источником социальной дезадаптации оказывается не болевой синдром, а неспособность делать то, что они когда-то считали нормальной частью их ежедневной жизни. Быть способным говорить с кем-либо о переживаемой боли часто становится значимым компонентом лечения. Однако хотя пациенты и с удовольствием беседуют с докторами, они не всегда чувствуют, что их слушают или серьезно относятся к их высказываниям.

Оптимальным подходом к лечению болевых синдромов в пожилом и старческом возрасте является комплекс, включающий медикаментозную терапию, сочетающуюся с физическими и психологическими методами в условиях специализированных мультидисциплинарных клиник боли. Однако на сегодняшний день у нас в стране такие учреждения отсутствуют, и лечение осуществляется фрагментарными, хотя порой и последовательными методами.

Среди медикаментозных методов лечения болевых синдромов у пациентов пожилого возраста лидирующие позиции занимают простые и комбинированные анальгетики, поскольку в большинстве случаев боль переживается как умеренная или средней интенсивности. Иногда возможно применение опиатных анальгетиков: бупринорфина, буторфанола, меперидина, налбуфина и др. Из этой группы препаратов для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадол. Препарат относится к категории неселективных агонистов опиоидных -, - и -рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к -рецепторам. Кроме того, обладает свойством ингибирования обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина. Используется в инъекционной форме, для орального применения и в форме ректальных свечей. Одним из основных требований к его применению является титрование дозы в сторону ее снижения из-за особенностей фармакодинамики, характерной для пожилого возраста. Следует остерегаться угнетения дыхания, запоров, тошноты, рвоты – основных побочных эффектов препаратов этой группы. Наиболее эффективно применение аналгезирующей терапии в дебюте формирования болевого синдрома, поскольку эффективное устранение боли вселяет надежду на возможность полного избавления от нее и несет большой психологически позитивный компонент, значимый для пациента.

Менее рекомендуемая, хотя и достаточно эффективная в лечении болевых синдромов, группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за высокого риска побочных желудочно-кишечных осложнений имеет ограниченное применение. При этом независимо от степени селективности – ЦОГ-1- и ЦОГ-2- ингибирования – и соотношения риск/польза рекомендовать можно НПВП с коротким периодом полувыведения в силу уже отмеченных особенностей фармакодинамики у пожилых пациентов.

Также имеют ограниченное применение и трициклические антидепрессанты, несмотря на лидирующее положение в эффективности лечения болевых синдромов, особенно хронического течения. Их ограниченное применение обусловлено холинолитическими осложнениями: задержкой мочеиспускания, тахикардией, нарушением аккомодации, повышением внутриглазного давления. Возможны также усиление тревоги, тремор, ортостатическая гипотензия. При невозможности избежать в терапевтической схеме применения антидепрессантов предпочтительнее использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина.

Антиконвульсанты, традиционно применяемые в лечении невропатических болей, также ограничены в пожилом возрасте, однако при соблюдении порядка титрования дозы нужно учитывать наличие коморбидных соматических заболеваний, как правило, вынуждающих использовать относительно низкие по отношению к рекомендуемым дозы [21].

Наиболее распространено в пожилом возрасте, как правило, самостоятельное применение местных анестезирующих мазей. Ограничением является индивидуальная чувствительность кожи и аллергические реакции.

Данные препараты могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетанно, а иногда и последовательно, однако не следует игнорировать комплексную терапию. Последняя подразумевает активное вовлечение пациентов в активизацию дозированной двигательной нагрузки под наблюдением специалиста в форме лечебной гимнастики, прогулок на свежем воздухе. Дополнительной формой лечения может стать акупунктура или ее вариант – чрескожная электронейростимуляция, водные процедуры [19].

Очень важное место в терапевтическом комплексе занимают психологические аспекты понимания и обучения пациентов адекватному реагированию на болевой синдром. Это может быть индивидуальная или групповая психотерапия, аутогенная тренировка.

Понимание необходимости заботливого отношения к пациенту, эффективное комплексное лечение, которое максимально облегчит боль и позволит продолжить нормальную жизнь, должно стать основным критерием работы с людьми пожилого и старческого возраста. Только сотрудничеством с пациентами, забота со стороны медицинских работников и организаций здравоохранения сделают возможным облегчение страданиям миллионов пожилых людей во всем мире.