Болевой синдром у новорожденного причины

Боль новорожденных

Фото: Mwangi Gatheca

Испытывают ли новорожденные боль, и как раннее детское страдание может определить хромоту, синдром раздраженной кишки и хронические боли взрослых. В конце статьи одна история исцеления.

Почему мы не сострадаем

Особенность мышления в том, что мы оцениваем всё с позиций своего восприятия. Взрослый человек видит, слышит, чувствует, думает не так как ребёнок, но считает, что ребёнок испытывает сходные с ним ощущения. Долгое время считалось, что новорожденный чувствует боль в меньшей степени, чем взрослый.

В медицине к ощущениям пациента относятся совсем спокойно, особенно если он не может сказать о них – это обусловлено необходимостью проведения манипуляции, невзирая на сопровождающие её страдания.

Родом из страшного детства

Все больше данных за то, что человек «здесь и сейчас» это человек из «там и тогда». Кажется, что всё в памяти затирается, и мы ничего не помним, но прошлое – это то, на чём строится настоящее. Есть мистическое объяснение этого, а есть анатомо-физиологическое. Здесь про второе.

Когда появляется способность испытывать боль

Болевая чувствительность плода и ребенка формируется постепенно от общей возможности чувствовать к способности оценить ощущение: локализовать, назвать, сопоставить с фактором его вызывающим, ожидать и бояться его. Развитие и усложнение чувствительности происходит с развитием и усложнением устройства нервной системы.

Несмотря на то, что структурная (морфологическая) эволюция формирует основу для функциональной активности мозга (N.Herschkowitz, 1988) она представляет собой не только процессы прогресса — увеличение невральных элементов и связей между ними, но и регрессивные механизмы — это нужно для гармонизации развития и возрастной адаптации (Prechtl, 1984).

Когда и что

На 6 неделе беременности формируются синапсы периферических чувствительных волокон с нейронами задних рогов спинного мозга. К этому времени поверхностные кожные рецепторы и рецепторы слизистых оболочек еще не сформированы.

На 8 неделе внутриутробного периода развития у плода появляются чувствительные болевые рецепторы кожи, сначала в области рта, а к 12 неделе они имеются на всей поверхности кожи и слизистых оболочках плода.

К 16 – 18 неделе беременности плод реагирует на опасные для него воздействия специфическими гемодинамическими и нейроэндокринными сдвигами.

По одним данным на 20 неделе гестации начинается миелинизация ноцицептивных проводников (Скоромец А.А., 1989), по другим — к 20 неделе уже сформированы таламокортикальные пути, по которым импульс достигает чувствительных областей коры головного мозга.

К 22 неделе беременности завершается миграция нейронов, с этого же времени формируется первый паттерн биоэлектрической активности — синхронизация, который можно зарегистрировать на энцефалограмме, а к 40 неделе присутствует четыре основных паттерна ЭЭГ.

Кто страдает больше: ребенок или взрослый

Долгое время считалось, что новорожденный чувствует боль в меньшей степени, чем взрослый, или точнее так: новорожденный реагирует только посредством физиологических и нейроэндокринных рефлексов.

Сегодня накоплено много данных, опровергающих это мнение, и указывающих на то, что у новорожденных импульсы достигают соматосенсорные зоны коры головного мозга и, соответственно, боль новорожденными осознаваема.

Хотя по определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain) ощущение описывается «соответственно опыта предшествующей жизни», но у плода и новорожденного нет опыта предшествующей жизни, и, согласно этому определению, болью будет обозначено второе и следующее после него страдание.

Эволюция боли

Согласно работам P.J. McGrath и L.McAlpine (1993) прослеживается определенная эволюция представлений детей о боли — от не осознаваемой и рефлекторной в новорожденности, до её опасения и названия («бо-бо») к возрасту около года и далее.

По экспериментальным данным и наблюдениям у новорожденных уже есть механизмы повышенной чувствительности (гипеэстезия, гипералгезия), реакции боли на фактор, обычно её не вызывающий (аллодиния), и эффекта проведения (иррадиация).

Спектрография частот крика новорожденного от боли отличается по характеристикам от частот крика по другим причинам, так частота основного тона крика новорожденного составляет 400-650 Гц, когда при крике от боли 800 – 1200 Гц (Пальчик А.Б., Фёдорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей).

Источники ощущений

Источник боли новорожденного может быть внутренним и внешним. Многие болезни, особенно воспалительные, сопровождаются болями, например, энтероколит, что объясняется наличием отека тканей и выделением продуктов и медиаторов воспаления: кислот, простагландинов, гистамина, брадикинина, внеклеточным увеличением концентрации Калия и др.

Новорожденный может испытывать боль при медицинских манипуляциях: взятии крови, катеризации, операциях и разного рода медицинских вмешательствах, включая неаккуратный уход, пеленание, обмывание, взвешивание.

Эксперименты (K.J.S. Anand, 1987) показали, что при операциях у новорожденных с недостаточной анестезией развиваются биохимические сдвиги, характерные для стресс-реакции и регистрируется больше послеоперационных осложнений, чем при операциях с использованием достаточной анестезии Фентанилом.

Программирование будущего

Показано, что новорожденные не способны помнить боль, но… сильная, продолжительная, или повторяющаяся боль вызывает нарушения развития некоторых областей головного мозга, а механическое повреждение тканей вызывает изменение роста нервной ткани – разветвление чувствительных нервных окончаний.

К чему это может привести?

(по К. Дж. С. Эненд, Ричард В. Холл, Боль и обезболивание в неонатологии. Ричар А. Полин, Алан Р. Спитцер Секреты неонатологии и перинаталогии).

многократное взятие каппилярной крови из пятки — к нарушениям походки,
санация рото- и носоглотки аспирацией – к негативной реакции на кормление,
хирургическая операция – к повышению болевой чувствительности,
аспирация содержимого желудка – к синдрому раздражённой кишки.

Гипералгезия (повышенная болевая чувствительность) внутренних органов при травматичных родах держится несколько лет. У детей, перенесших в новорожденности операцию и боль, впоследствии обнаруживается гиперактивность с дефицитом внимания, импульсивность и трудности социализации. Во взрослом возрасте они склонны к длительным болевым синдромам.

Качество оказываемой медицинской помощи и степень медицинской агрессии – факторы, вместе с другими, определяющие будущее физическое и психическое благополучие ребёнка (Гордеев В.И. 2001, Hack M, 1999).

Влияние боли на недоношенных

У недоношенных детей формирование мозга и нервной системы вообще происходит частично не внутриутробно, а внеутробно. У недоношенного ребенка, испытывающего болевые ощущения, происходит формирование нервной системы не в состоянии относительного покоя (как у доношенных внутриутробно), а в состоянии болевого раздражения. Недоношенные проявляют повышенную болевую чувствительность на протяжении часа после взятия капиллярной крови.

Экспериментами на детёнышах животных показана большая чувствительность недоношенных чем доношенных, кроме того, показано, что после окончания воздействия, вызывающего боль, остается избыточная реакция на боль.

Обнаружено влияние суммарной продолжительности и интенсивности боли в период новорожденности на вероятность последующих когнитивных и поведенческих расстройств. Справедливости ради, следует сказать, что установить насколько оно велико по сравнению с влиянием самой недоношенности и перенесенных с ней заболеваний не представляется возможным.

Решение

Можно рассмотреть два направления снижения влияния страдания ребенка на последующую жизнь: 1 – предотвращение боли, 2 – разрешение последствий боли.

Предотвращение боли

Ранняя диагностика и, соответственно, превентивные и менее агрессивные методы лечения. Применение обезболивания при проведении медицинских манипуляций. Обезболивание – это норма современной медицины, законодательно так же закреплено право на обезболивание – Ст. 19. П. 5.4. Закона об основах охраны здоровья граждан (облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами). Если взрослый может это требовать, то за ребенка должны требовать родители.

Смена болезненной манипуляции на менее болезненную, или вообще исключение мало показанной манипуляции, анестезия, использование качественных препаратов (при такой необходимости), создание благоприятной среды в медицинском учреждении.

Разрешение последствий боли

Боль «записана» в теле и в психике. Существуют регрессивные техники, позволяющие проработать перенесенное страдание, даже если оно было много (десятки) лет назад. Это и психотерапевтические техники (гештальт-терапия, гипно-терапия, др) и направления, работающие с телесностью (телесно-ориентированная психотерапия, сомато-эмоциональное освобождение в кранио-сакральной терапии, некоторые направления в остеопатии).

История исцеления от боли

Одно парня неоднократно привозили в больницу с диагнозом острый аппендицит. Симптомы были очень похожими, боли в животе достаточно сильные, локализованные в правой подвздошной области. Единственное, что не укладывалось в картину – это показатели крови, в которых не было признаков процесса воспаления.

Так его и не оперировали. Боли в данной области живота его периодически беспокоили, но при обследованиях (УЗИ, осмотр, анализы крови) каких-то объективных причин для болей установлено не было.

На сеансе сомато-эмоционального освобождения, проводимого 2 терапевтами в 4 руки, у него начался релиз, проявляющийся интенсивными болями в правой подвздошной области, непроизвольным сокращением мускулатуры туловища и ног, вегетативными реакциями, плачем.

Эти боли были похожими на те, с которыми его привозили в больницу, но были интенсивнее. Приступ болей начался в момент, когда по линии времени он погрузился в воспоминания своих телесных ощущений в возрасте около 3 месяцев внутриутробно. После этого боли в животе его не беспокоили.

Решение найдется!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 40-42

Н.А. Супонева, ФБГУ Научный центр неврологии РАМН, к. м. н., старший научный сотрудник

Одной из самых частых причин обращений в педиатрической практике является болевой синдром, причины которого разнообразны. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), наряду с сенсорным переживанием, обусловленным непосредственным раздражением болевых рецепторов поврежденной ткани, важнейшим компонентом боли является ее эмоциональное переживание [1], базирующееся на социальном и личном опыте.

Оценка степени выраженности болевого синдрома у ребенка является непростой, но крайне важной задачей, поскольку от этого зависит лечебная тактика. Восприятие боли и реакция на нее в зависимости от возраста разная. Золотым стандартом оценки боли у взрослых является визуальная аналоговая шкала, которую можно применять у детей с 5–6-летнего возраста [14]. Детям в возрасте 3–5 лет с этой целью можно предложить модифицированную шкалу, где цифры заменены рисунками в виде выражений эмоций на лице, или так называемую лестницу боли, по которой ребенок должен ответить, на сколько ступеней могла бы подняться игрушка, если бы ей было так же больно, как и малышу. Кроме эмоциональной, боль также вызывает ряд патофизиологических и поведенческих реакций, которые могут быть использованы для объективной оценки степени выраженности болевого синдрома.

Дети разных возрастных групп выражают свою боль иначе, чем взрослые. Так, тело младенцев может интенсивно напрягаться, вытягиваться, одновременно выгибаясь дугой, а на лице наблюдается гримаса боли (брови опущены и наклонены друг к другу, глаза зажмурены, рот открыт в форме квадрата [3]). Ребенок громко и безутешно плачет, прижимает колени к груди, гиперчувствителен или раздражен. Следует отметить, что плач является самым неспецифическим симптомом и может считаться проявлением реакции на боль только в том случае, когда исключены другие, наиболее частые причины (голод, жажда, тревога, желание привлечь внимание родителей). Малыши постарше выражают словесную агрессию, отстраняются от общения и игр, физически сопротивляются, отталкивая болевой стимул после его применения, щадят область тела, причиняющую страдания. Таким образом, у детей в возрасте старше 3 лет оценка болевого синдрома существенно облегчается, поскольку в этом возрасте ребенок может достаточно определенно выразить и идентифицировать боль с помощью специальных оценочных шкал (например, Faces Pain Rating Scale [2]), а также четко показать место, где болит, на своем теле или на картинке. Однако следует помнить о том, что дети, страдая от боли, не всегда предъявляют активные жалобы. Причиной тому могут быть: боязнь врача или болезни, обида или раздражение на родителей или окружающих, боязнь инъекций или лекарств, а также того, что их могут положить в больницу, опасения в проведении дополнительных обследований. В связи с этим врачам рекомендуется максимально использовать информацию, полученную при опросе родителей, тестированиях по шкалам и оценке физиологических и поведенческих реакций.

Дошкольники уже могут описать интенсивность боли, цепляются за родителей, требуя дополнительной эмоциональной поддержки (поцелуи, объятия), осознают, что из своего состояния можно извлечь выгоду, а в ряде случаев воспринимают боль как наказание. Дети школьного возраста в описании боли используют объективные характеристики и сравнительные прилагательные, могут жаловаться на ночные кошмары, а также сжимают кулаки, стискивают зубы, нахмуривают брови, закрывают глаза, напрягают мышцы туловища, щадят больное место, а также ведут себя как дети более младшего возраста. Старшие дети осознанно локализуют и вербализируют боль, их поведение неустойчиво и может изменяться (раздражительность, капризы, грубость). В любом возрасте может нарушаться аппетит и сон.

В интерпретации и оценке болевого синдрома у новорожденных и младенцев, а также у детей с задержкой психомоторного развития и нарушением коммуникативных функций существенную помощь оказывает использование специально разработанных шкал, позволяющих в комплексе оценить поведенческие и физиологические реакции ребенка: шкала Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS) для детей до 1 года [4], шкала FLACC [5] для детей от 1 до 3–4 лет и др. Дополнительную помощь может оказать использование шкалы прикроватной оценки боли, а также с помощью родительской шкалы [6], согласно которым болевые ощущения ребенка градируются как отсутствие боли, легкая боль, умеренная и тяжелая.

К немедикаментозным методам облегчения боли у ребенка относятся: эмоциональная продержка со стороны родителей, в том числе обеспечение возможности их совместного пребывания во время болезни или болезненных диагностических процедур; физические методы, к которым относятся поглаживание, массаж, вибрация, укачивание, местное применение холода или тепла, контролируемое глубокое спокойное дыхание; когнитивные методы, такие как отвлечение ребенка, чтение книг, рисование, пение, игры, посещение церкви, молитвы. Известно, что применение 0,5–1мл 30%-го раствора глюкозы перорально за 1–2 минуты до проведения болезненной процедуры (забор крови, инъекции) вместе с пустышкой облегчают восприятие боли у новорожденных и младенцев до 3-месячного возраста. Все вышеперечисленные методы являются дополнительными, широко применяются в зарубежной педиатрической практике обезболивания, но ни в коей мере не заменяют лекарственных препаратов.

Легкая и умеренная боль в детской практике встречается наиболее часто, что обуславливает необходимость остановиться на способах ее купирования более подробно. Такая боль наблюдается при прорезывании зубов, болях в ухе при отитах и евстахиитах, головной боли, болях в мышцах и суставах, в том числе после ушибов и растяжений, при радикулитах и артритах, при местной поствакцинальной реакции. Наиболее часто используемыми анальгетиками являются парацетамол и ибупрофен (Ибуфен). Традиционно рекомендуемой с целью снижения температуры тела дозы парацетамола обычно достаточно для обезболивания: перорально 20 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6–8 часов, или ректально 30–40 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6 часов, но не более 90–100 мг/кг/сут для детей и 60 мг/кг/сут для новорожденных. Такая максимальная суточная доза разрешена у детей до 3 месяцев жизни в течение не более 2 дней, а для детей старше 3 месяцев – не дольше 3 суток [6]. Однако, как показывает практика, обезболивающее действие у парацетамола у многих детей бывает слабо выражено, а противовоспалительный эффект вовсе отсутствует.

В таких случаях неоспоримым преимуществом обладает единственный разрешенный у детей с 3-месячного возраста препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Ибуфен (ибупрофен). Его тройной эффект обеспечивает уменьшение жара, обезболивание и подавление воспаления. Основной патогенетический механизм действия Ибуфена заключается в подавлении циклооксигеназы [7]. Обезболивание достигается путем уменьшения образования простагландинов, брадикинина, эндогенных пирогенов, радикалов кислорода и оксида азота, что в свою очередь угнетает воспалительную реакцию и уменьшает болевую рецепцию непосредственно в области повреждения. Такое удачное сочетание общего и локального механизмов действия Ибуфена дает возможность существенно облегчить состояние малыша путем назначения всего одного медикамента.

Разовая доза Ибуфена составляет 5–10 мг /кг с кратностью приема каждые 6–8 часов, но не более 30 мг/кг в сутки (максимум 500 мг /сут). Ибуфен выпускается в двух формах – с ложкой-дозатором и шприцем-дозатором, что позволяет родителям выбрать оптимальный способ ввода лекарства своему ребенку.

Эффективность и безопасность ибупрофена была подтверждена Bertin с соавт. в 1996 году, когда 219 детей с острым отитом в возрасте от 1 до 6 лет были включены в рандомизированное двойное слепое мультицентровое контролируемое исследование. Из них 71 человек получал ибупрофен (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг, 73 человека – парацетамол, 75 человек – плацебо, перорально трижды в день в течение 2 суток. Одновременно всем проводилась антибиотикотерапия в течение 7 дней. В ходе исследования был доказан очевидный обезболивающий эффект ибупрофена (Ибуфен) по сравнению с плацебо, сопоставимый с эффектом парацетамола [10]. Bertin с соавт. [15] оценивали анальгезирующий эффект ибупрофена (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом (10 мг/кг) или плацебо у 231 ребенка с тонзиллитом и фарингитом, дополнительно принимавших в течение 7 дней антибиотики. Уже в течение 48 часов 80% детей в группе ибупрофена (Ибуфен) и 70,5% детей в группе парацетамола не отмечали спонтанных болей и болей при глотании, что существенно отличалось от группы плацебо (55% детей, р<0,01).

Ибуфен – безопасный препарат, что особенно актуально в педиатрической практике. Lesko S.M. с соавт., проанализировав 84 000 детей, получавших ибупрофен (Ибуфен) с фарингитом, средним отитом, ОРВИ или гастроэнтеритом в дозе 5 или 10 мг/кг коротким курсом, показали, что этот препарат не увеличивает риск госпитализаций вследствие желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности, синдрома Рея или анафилаксии [13]. Безопасность Ибуфена была подтверждена и в ходе другого исследования, проведенного McIntyre J. и Hull D. [11]. В этом рандомизированном контролируемом исследовании принимали участие 150 детей с лихорадкой различного генеза. Результаты продемонстрировали одинаковую антипиретическую эффективность препарата, а также низкую частоту побочных эффектов. Таким образом, было доказано, что суспензия Ибуфена является эффективным и хорошо переносимым жаропонижающим средством у детей.

Бронхиальная обструкция у детей, особенно раннего возраста, является частым симптомом ОРВИ. Lesko S.M. с соавт. в 2002 году в ходе крупномасштабного рандомизированного двойного слепого ацетаминофен-контролируемого клинического исследования, включавшего 1879 детей с бронхиальной астмой, не имеющих непереносимости аспирина, сумели доказать, что ибупрофен (Ибуфен) не увеличивает риск бронхоспазма у этой категории больных [12]. Однако ибупрофен, как все НПВП, может увеличивать время кровотечения, что следует учитывать при его назначении у пациентов с адено-/тонзилэктомией или другими оперативными вмешательствами [9].

Таким образом, необходимость в адекватном и одновременно безопасном обезболивании в педиатрической практике возникает достаточно часто. Этим требованиям в полной мере соответствует Ибуфен, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения.

Список литературы находится в редакции.