Болевой синдром у детей нуждающихся в паллиативной помощи
Пример 1. Переход с морфина короткого действия, вводимого подкожно или внутривенно, на морфин пролонгированного действия «через рот» (таблетки морфина с 1 года, капсулы морфина детям с массой тела более 20 кг).
— У ребенка основная суточная доза морфина короткого действия составляет 55 мг п/к (в/в). Это эквивалентно минимум 110 мг морфина короткого действия для приема через рот (т.к. доза через рот в 2 раза больше, чем доза п/к, и в 2 — 3 раза больше, чем в/в).
— 110 мг морфина короткого действия (через рот) эквивалентны 110 мг морфина пролонгированного действия (через рот). Режим приема — по 55 мг 2 раза в день (каждые 12 часов).
— Расчет разовой резервной дозы морфина на случай прорывной боли: 110 мг: 6 = 18 мг морфина короткого действия через рот (или 9 мг подкожно).
Пример 2: Переход с морфина, вводимого подкожно или внутривенно, на фентанил парентерально.
Ребенок с интенсивной болью получает морфин в течение трех недель. Из-за быстрого прогрессирования злокачественной опухоли ему постоянно увеличивали дозу морфина. Сейчас он получает 500 мг в сутки морфина в виде инфузии п/к. На этой дозе появились побочные эффекты морфина со стороны нервной системы, слабость, миоклонус. Было решено перевести ребенка на альтернативный опиоидный анальгетик фентанил парентерально.
Все пересчеты должны быть проведены через суточную дозу перорального морфина.
— Расчет пероральной суточной дозы морфина: 500 мг морфина п/к x 2 = 1000 мг.
— Расчет эквианальгетической парентеральной суточной дозы фентанила: 1000 мг морфина через рот: 150 = 6,67 мг. В первые сутки дать дозу фентанила меньше на 25%: 0,25 x 6,67 = 1,67 мг. Следовательно, доза парентерального фентанила на первые сутки: 6,67 — 1,67 = 5 мг в сутки путем непрерывной парентеральной инфузии. Далее при необходимости довести суточную дозу парентерального фентанила до 100% (т.е. до 6,67 мг в сутки).
Пример 3. Переход с морфина короткого действия, принимаемого через рот (в РФ не зарегистрирован), на морфин пролонгированного действия «через рот» (таблетки морфина с 1 года, капсулы морфина детям с массой тела более 20 кг).
День 1. Ребенок весом 30 кг получает быстродействующий морфин короткого действия в стартовой дозе 1 мг/кг в сутки, т.е. 30 мг морфина в сутки или по 5 мг каждые 4 часа. Ему же рассчитана резервная доза для прорывной боли в объеме 1/6 от суточной дозы, что составляет 5 мг.
День 2. Ребенок нуждался в четырех резервных дозах по 5 мг.
День 3. Ребенок нуждался в двух резервных дозах по 5 мг. Оценку эффективности обезболивания провели через 48 часов, т.к. были выходные. Поэтому рассчитали среднее количество резервных доз, которое потребовалось за эти двое суток, чтобы адекватно увеличить основную суточную дозу морфина:
— Среднее количество резервных доз: 4 дозы + 2 дозы = 6 доз: 2 суток = 3 дозы.
— Расчет дозы морфина, полученной введением резервных доз: 5 мг x 3 дозы = 15 мг.
— Расчет новой основной суточной дозы морфина короткого действия: 30 мг + 15 мг = 45 мг.
— Расчет новой дозы морфина короткого действия для прорывной боли: 45 мг: 6 = 7,5 мг.
День 4. У ребенка не было эпизодов прорывной боли. Поэтому решено считать обезболивание подобранным и перевести ребенка на морфин пролонгированного действия:
— Основная суточная доза морфина короткого действия составляет 45 мг через рот.
— 45 мг морфина короткого действия (через рот) в сутки эквивалентны 45 мг морфина пролонгированного действия (через рот). Режим приема — 2 раза в день (каждые 12 часов).
Пример 4. Переход с морфина короткого действия на ТТС фентанила (детям с 2 лет). ТТС фентанила является формой препарата пролонгированного действия. Поэтому его наклеивают только после того, как доза препарата была подобрана с помощью морфина короткого действия.
Пример: Пациент 16 лет, 50 кг, со злокачественной опухолью забрюшинного пространства, сильный болевой синдром, тошнота, рвота. Начато обезболивание с помощью внутривенной инфузии морфина в суточной дозе 0,015 мг/кг/час.
Расчет стартовой дозы морфина для введения подкожно или внутривенно:
— Суточная «основная» доза морфина для введения внутривенно: 0,015 мг x 50 кг x 24 часа = 18 мг в сутки.
— В стационаре режим введения может быть в/в, струйно каждые 4 часа (по 3 мг морфина в/в, струйно 6 раз в сутки), однако это опасно развитием высоких пиковых доз на фоне быстрого введения препарата, поэтому — в/в, струйно — может использоваться только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. В других случаях предпочтительным является введение: п/к болюсно, в/в или п/к — путем длительной инфузии.
— Рассчитанная «основная» доза может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной инфузии в течение 24 часов:
для внутривенной инфузии развести морфин до 48 мл 0,9% NaCl, скорость инфузии = 48 мл: 24 часа = 2 мл в час;
для подкожной инфузии развести морфин до 10 мл 0,9% NaCl, скорость 0,4 мл/час
— «Резервная» доза для в/в или п/к введения (1/6 от суточной «основной» дозы для в/в введения): 18 мг: 6 = 3 мг. Внутривенно струйно может вводиться только в стационаре и только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. Эта же доза может быть дана через рот (3 мг x 2 = 6 мг, но пациент не может ее принимать перорально) или введена подкожно болюсно, медленно за 1 — 2 мин (доза для подкожного введения равна в/венной дозе, т.е. составляет 3 мг).
— Оценка эффективности обезболивания и необходимой дозы морфина должна выполняться каждый день. Увеличение дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более 1 — 2 «резервных» доз морфина в сутки.
День 1. Пациенту понадобились 6 «резервных» доз, которые вводились в/в струйно, медленно. Ему была увеличена суточная доза морфина.
— Расчет суммы «резервных» доз, введенных за первые сутки: 3 мг x 6 доз = 18 мг
— Расчет новой «основной» суточной дозы морфина для в/в инфузии: 18 мг + 18 мг = 36 мг в сутки
— Расчет новой «резервной» дозы для введения в/в струйно, медленно: 36 мг: 6 = 6 мг
День 2. Пациент получал 36 мг морфина в сутки путем продолжительной инфузии. Ему понадобилось еще 4 «резервные» дозы.
— Расчет суммы «резервных» доз, введенных за вторые сутки: 6 мг x 4 дозы = 24 мг.
— Расчет новой «основной» дозы морфина: 36 мг + 24 мг = 60 мг.
— Расчет новой «резервной» дозы морфина: 60 мг: 6 = 10 мг.
День 3. Пациент получал 60 мг морфина в сутки путем продолжительной инфузии. Ему понадобилась еще одна доза морфина, которая была введена подкожно, болюсно.
— Расчет новой «основной» дозы морфина: 60 мг + 10 мг = 70 мг
— Расчет новой «резервной» дозы морфина: 70 мг: 6 = 11,6 мг
Дни 4 — 7. За эти дни пациент не нуждался в дополнительных введениях морфина. Было принято решение перевести его на ТТС фентанила.
— Расчет «размера» ТТС фентанила: 1/3 от суточной дозы морфина, принятого перорально.
— Пересчет морфина, введенного внутривенно, на пероральный морфин: 70 мг x 2 = 140 мг.
— Расчет дозы ТТС фентанила: 140 мг: 3 = 46,7 мг.
— Т.е. пациент нуждается в следующем размере ТТС фентанила: 50 мкг/час фентанила.
— При наклеивании ТТС фентанила помечается дата и время. Пластырь переклеивается через 72 часа ровно в то время, когда он был наклеен. ТТС фентанила начинает действовать через 18 — 24 часа после наклеивания и действует 24 часа после отклеивания.
— После ПЕРВОГО наклеивания ТТС фентанила необходимо продолжить обезболивание морфином в прежней дозе.
День 8. Пациенту был наклеен ТТС фентанила в 10-00, морфин в дозе 70 мг вводился путем в/в непрерывной суточной инфузии до 6-00 следующего дня. [43]
Пример 5. Переход с фентанила короткого действия на ТТС фентанила (детям с 2 лет).
Пациент 5 лет, весом 18 кг, с интенсивной болью. Пациент находился в стационаре, где эффективная терапия боли достигнута внутривенной инфузией фентанила в дозе 1,5 мкг/кг в час. Для перевода пациента на неивазивную форму ТТС фентанила необходимо подсчитать дозу фентанила получаемую пациентом в час. Умножаем вес пациента 18 кг на 1,5 мкг/кг в час, получаем 27 мкг в час. Эта доза чуть меньше ТТС фентанила 25 мкг/час, что может потребовать в последующем увеличения дозы. Наклеиваем ТТС фентанила 25 мкг/час, сохраняя в/в инфузию фентанила на первые 5 — 6 часов 1,5 мкг/час и далее постепенно уменьшаем скорость внутривенной инфузии фентанила на 0,5 мкг/кг в час каждые последующие 1 — 2 часа до полного прекращения, обращая внимание на наличие боли. Если эффективность обезболивания будет недостаточной, внутривенную инфузию фентанила сохраняют (обычно 1/4 от дозы до наклеивания ТТС фентанила) с постоянным наблюдением за пациентом и через 72 часа повышают дозу ТТС фентанила на 12,5 мкг/час и наклеивают два пластыря: один — 25 мкг/час и второй — 12,5 мкг/час. Далее смена обоих пластырей ТТС фентанила происходит одновременно через 72 часа от момента наклеивания. При недостаточном обезболивании коррекцию дозы ТТС фентанила следует осуществлять постепенно, с шагом 12,5 мкг/ч. Доза ТТС фентанила не должна увеличиваться чаще, чем один раз в 72 ч.
Источник
Исследования показывают, что у детей всех возрастов, в т.ч. новорожденных, есть нейрохимическая способность испытывать ноцицептивную боль. Недоношенные, у которых операция была проведена с минимальной анестезией, имеют намного больший уровень стресса, осложнений и смертности, по сравнению с теми, кто получил глубокий наркоз. Чем меньше ребенок, тем хуже он переносит боль, переносимость боли повышается с возрастом. Каждая новая болезненная процедура приводит к накоплению «негативного» опыта и усилению восприятия болевых ощущений. Болевые ощущения, которые ребенок испытал в самом раннем возрасте, могут иметь долгосрочные последствия, включая низкую толерантность к боли.
Персистирующий болевой синдром ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы (ЦНС). Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта [2, 3].
Мировая практика показывает, что правильное назначение обезболивающих согласно современным клиническим рекомендациям способно облегчить болевые ощущения в подавляющем большинстве случаев. Несвоевременное или неэффективное лечение боли может стать причиной возникновения хронического болевого синдрома в результате дисбаланса в работе периферической и центральной нервной системы. Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли — появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена [4, 5].
Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою специфику. Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям (висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и центральные структуры нервной системы (например, нейропатические боли). В процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены: эндотелии, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-), которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям. Опухоли выделяют ионы водорода H+, что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся сходными эффектами. Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию, что приводит к нейропатической боли. Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого повреждения C-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг, а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов, кости теряют прочность, подвержены остеолизу, патологическим переломам и микропереломам, в результате механическая деформация периоста становится основным источником боли [6].
Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть преходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. [7].
Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.) [7].
Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне, или патологического процесса в соматосенсорной системе. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается, как самостоятельный вид боли, например, после хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при тяжелых формах диабета. [7, 8].
Нейропатическую боль сложно распознать:
— пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, «как будто бьет током», или как иные странные ощущения;
— участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным [8, 9].
Дисфункциональная боль — боль, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформное болевое расстройство) [10].
Источник
ATX-код: N02AA01
Формы выпуска:
— раствор для приема внутрь (не зарегистрирован в РФ),
— таблетки короткого (быстрого) действия (не зарегистрирован в РФ),
— таблетки морфина пролонгированного высвобождения (длительного действия) (зарегистрированы в РФ для детей в возрасте с 7 лет, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года [1]).
— капсулы с гранулами морфина (пролонгированного высвобождения, для смешивания с водой) (зарегистрированы в РФ для детей с весом более 20 кг, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года [1]).
— раствор для инъекций морфина в ампулах (зарегистрирован в РФ для пациентов детского возраста от 0 до 18 лет).
Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома.
С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т.к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия, шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.
Дозы: Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиаты (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). Дальнейшее лечение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается).
Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7 — 14 сут) дозу можно уменьшать на 10 — 20% от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10 — 20% в неделю.
Нарушение функции почек: легкое (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20 — 50 мл/мин или суточный клиренс креатинина (СКК) примерно 150 — 300 мкмоль/л) и умеренное (СКФ 10 — 20 мл/мин или СКК 300 — 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25%; тяжелое (СКФ < 10 мл/мин или СКК > 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50% или переводят на другой опиоидный анальгетик, который в меньшей степени выводится почками (фентанил); усиливается и продлевается эффект; повышается нейротоксичность.
Нарушение функции печени: не назначать или снизить дозу, т.к. можно вызвать кому.
Побочные эффекты:
— частые — тошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во рту, потеря аппетита, спазм желчных и мочевыводящих путей, зуд, сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз;
— нечастые — угнетение дыхания (дозозависимое), тахикардия, сердцебиение;
— редкие — синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, анафилактический шок.
Примечания:
— Морфин подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о опиоидных средствах 1961 г.
— Препараты морфина пролонгированного действия нельзя измельчать или разжевывать, ребенок должен быть в состоянии проглотить целую таблетку, в противном случае лучше назначить гранулы с пролонгированным высвобождением действующего вещества (в РФ зарегистрирован как морфин в капсулах, капсулу можно раскрывать и смешивать гранулы с водой).
— П/к инъекции не делают пациентам с отеками.
— При непрерывной в/в инфузии для разбавления используют 5% или 10% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида.
Источник
Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.
— Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применять специальные шкалы оценки боли, регистрировать локализацию, время появления, тип, характер и длительность болевого синдрома [13, 15, 16].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарии: Боль необходимо рутинно оценивать наряду с артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, температурой и частотой дыхания пациента. Цель оценки боли — понимание, что испытывает ребенок, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или родители больного ребенка. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная), ее интенсивность (например, по 10-балльной шкале: слабая — 1 — 3 балла, умеренная — 4 — 6 баллов, сильная — более 7 баллов) и продолжительность; устанавливают локализацию и определяют эффективность лечения. При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно.
Оценка боли у детей включает:
— анализ предыдущего опыта болевых ощущений, анамнеза болезни, лечения и ответа на лечение;
— анализ болевых ощущений в настоящее время (отношение к боли ребенка и родителей, личностные особенности ребенка до болезни и в настоящее время; вербальные и поведенческие сигналы, которые использует ребенок для выражения боли; как родители описывают боль; что делают или не делают родители и/или лица, ухаживающие за ребенком; что эффективнее всего облегчает боль; динамика боли; влияет ли боль на сон, эмоциональное состояние и привычную активность ребенка).
При оценке боли учитывают невербальные знаки со стороны ребенка и уровень развития пациента. Важно, чтобы ребенок сам рассказал о своей боли. Если ребенок не может говорить, описание боли ложится на родителей или опекунов. Родители, как правило, знают типичную реакцию своих детей на боль. Для оценки боли у детей младше 3 лет, а также у детей с задержкой речевого и умственного развития используется метод наблюдения за поведением.
Основные поведенческие реакции при острой боли: выражение лица, движения тела, плач и невозможность утешить ребенка, стоны. Наиболее часто встречающиеся поведенческие реакции при хронической боли: вынужденное положение, нежелание его менять, выражение лица маскообразное, страдальческое, безучастное, снижение интереса к происходящему вокруг, чрезмерно тихое поведение, повышенная раздражительность, сниженное настроение, расстройство сна, гнев, нарушение аппетита.
Механизмы регуляции болевой чувствительности определяют поведенческие особенности детей и подростков: при слабой боли, как правило, отсутствуют жалобы на боль; при умеренной боли — пассивные жалобы; при сильной боли — жалобы активные.
Для эффективного лечения боли важно знать, как ведут себя дети при боли разной интенсивности:
1. Слабая боль. Пациенты, независимо от возраста, испытывают дискомфорт, они раздражительны, конфликтны, меняется поведение. Плохое самочувствие с болью не связывают. Боль как ощущение не распознают, жалоб не предъявляют. Аппетит сохранен, игрушками интересуются и играют, контакт с окружением и сон не нарушены.
2. Умеренная боль. Боль как ощущение распознают, но жалобы пассивные. Аппетит снижен, игрушками интересуются, но не играют. Внимание напряженное, сон беспокойный.
3. Сильная боль. Жалобы активные. Аппетит отсутствует, могут пить воду. Игрушками не интересуются. Ночной сон нарушен — инсомния. Контакты с окружением отвергают. Положение пассивное. Может быть громкий нерегулируемый плач.
4. Очень сильная боль. Контакта нет, взгляд потухший, может быть беззвучный плач.
Шкалы оценки боли (см. табл. 1) помогают оценивать динамику боли и ответ на лечение; сформировать у ребенка понимание, что к его боли неравнодушны и пытаются помочь; стандартизировать профессиональное обсуждение болевого синдрома.
Источник