Болевой синдром у детей нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.

• Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности леченияприменять специальные шкалы оценки боли, регистрировать локализацию, время появления, тип, характер и длительность болевого синдрома.

Комментарии: Боль необходимо рутинно оценивать наряду с артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, температурой и частотой дыхания пациента. Цель оценки боли – понимание, что испытывает ребенок, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или родители больного ребенка. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная), ее интенсивность (например, по 10-ти балльной шкале: слабая – 1-3 балла, умеренная – 4-6 баллов, сильная – более 7 баллов) и продолжительность; устанавливают локализацию и определяют эффективностьлечения. При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно.

Оценка боли у детей включает:

• анализ предыдущего опыта болевых ощущений, анамнеза болезни, лечения и ответа на лечение;
• анализ болевых ощущений в настоящее время (отношение к боли ребенка и родителей, личностные особенности ребенка до болезни и в настоящее время; вербальные и поведенческие сигналы, которые использует ребенок для выражения боли; как родители описывают боль; что делают или не делают родители и/или лица, ухаживающие за ребенком; что эффективнее всего облегчает боль; динамика боли; влияет ли боль на сон, эмоциональное состояние и привычную активность ребенка).

При оценке боли учитывают невербальные знаки со стороны ребенка и уровень развития пациента. Важно, чтобы ребенок сам рассказал о своей боли. Если ребенок не может говорить, описание боли ложится на родителей или опекунов. Родители, как правило, знают типичную реакцию своих детей на боль. Для оценки боли у детей младше 3 лет, а также у детей с задержкой речевого и умственного развития используется метод наблюдения за поведением.

Основные поведенческие реакции при острой боли: выражение лица, движения тела, плач и невозможность утешить ребенка, стоны. Наиболее часто встречающиеся поведенческие реакции при хронической боли: вынужденное положение, нежелание его менять, выражение лица маскообразное, страдальческое, безучастное, снижение интереса к происходящему вокруг, чрезмерно тихое поведение, повышенная раздражительность, сниженное настроение, расстройство сна, гнев, нарушение аппетита.

Механизмы регуляции болевой чувствительности определяют поведенческие особенности детей и подростков: при слабой боли, как правило, отсутствуют жалобы на боль; при умеренной боли – пассивные жалобы; при сильной боли — жалобы активные.

Для эффективноголеченияболи важно знать, как ведут себя дети при боли разной интенсивности:

1. Слабая боль. Пациенты, независимо от возраста, испытывают дискомфорт, они раздражительны, конфликтны, меняется поведение. Плохое самочувствие с болью не связывают. Боль как ощущение не распознают, жалоб не предъявляют. Аппетит сохранен, игрушками интересуются и играют, контакт с окружением и сон не нарушены.
2. Умеренная боль. Боль как ощущение распознают, но жалобы пассивные. Аппетит снижен, игрушками интересуются, но не играют. Внимание напряженное, сон беспокойный.
3. Сильная боль. Жалобы активные. Аппетит отсутствует, могут пить воду. Игрушками не интересуются. Ночной сон нарушен – инсомния. Контакты с окружением отвергают. Положение пассивное. Может быть громкий нерегулируемый плач.
4. Очень сильная боль. Контакта нет, взгляд потухший, может быть беззвучный плач.

Шкалы оценки боли (см. табл.1) помогают оценивать динамику боли и ответ налечение; сформировать у ребенка понимание, что к его боли неравнодушны и пытаются помочь; стандартизировать профессиональное обсуждение болевого синдрома.

Таблица 1. Шкалы оценки болевого синдрома у детей разного возраста

Принципы использования шкал оценки боли у детей:

• наличие исходных баллов измерения боли для сравнения с баллами после назначения или коррекции лечения;
• регулярная оценка боли, например, каждые 4-6 часов, а в тяжелых случаях – чаще;
• выбор шкалы в соответствии с возрастом и когнитивно-вербальным статусом ребенка;
• наличие четких инструкций по использованию и интерпретации результатов;
• документирование в амбулаторной/стационарной карте пациента названия шкалы и результатов оценки боли (в баллах);
• при отсутствии боли указывать в медицинской документации, что боли нет.

Приложение Г1. Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS)

Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года – это поведенческий инструмент оценки боли у детей, родившихся как доношенными, так и недоношенными.

Она включает оценку следующих параметров:

1. Выражение лица.
2. Плач.
3. Дыхание.
4. Руки.
5. Ноги.
6. Состояние возбуждения.

Уровень боли выражен в виде суммы баллов за каждый из шести параметров; минимально возможная сумма баллов – 0, максимально возможная – 7 (Lawrence et al., 1993 г.). Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

* – Внимание: безмолвный плач может быть просуммирован, если ребенок интубирован и плач очевиден по движениям рта и лица

Приложение Г2. Поведенческая шкала FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) для детей до 3 –х лет

Шкала учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, а также насколько ребенок поддается успокаиванию, и особенности его поведения. Общая оценка по шкале FLАСС равна сумме баллов по всем пунктам описания.

Минимальная оценка равна 0, максимальная — 10 баллам. Чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.

Приложение Г3. Рейтинговая шкала Вонга-Бейкера для детей от 3 до 7 лет

Ребенка просят: «покажи, как сильно у тебя сейчас болит». Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше определять свои эмоции, чем боль.

Приложение Г4. Шкала рук (Hand Scale) для детей старше 3 лет

Оценивает колебания боли: отсутствие боли — сжатая в кулак рука, сильная боль — полностью разжатая рука.

Приложение Г5. Цветная шкала Эланда для детей от трех до семи лет (можно старше)

Помогает оценить интенсивность боли в разных локализациях.

Попросите ребенка определить боль с помощью цвета, например,

• нет боли – нет цвета;
• слабая боль – желтый цвет;
• умеренная боль – оранжевый;
• сильная боль – красный.

 
Попросите ребенка показать места боли, раскрасив изображение человека выбранными цветами в соответствующих местах.

Приложение Г6. Визуально-аналоговая шкала для детей старше 7 лет

Попросить ребенка положить пальцы на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения.

Приложение Г7. Шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain, TVP scale)

Шкала тактильной и визуальной оценки боли (TVP scale) была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией и пока не утверждена (Albertyn, 2010 г.). Она использует прикосновения и наблюдение для оценки боли наряду с оценкой беспокойства и дискомфорта, наблюдаемыми у ребенка.

Шкала основана на наблюдении за следующим параметрами:

• Положение головы.
• Словесное описание (вербализация) боли.
• Напряженность лица.
• Положение рук и ног.
• Дыхание.
• Частота сердечных сокращений.

Это десятибалльная шкала, 1 балл дается за наличие симптома. Минимальная сумма баллов – 0, максимальная сумма баллов – 10.

Исследования показывают, что у детей всех возрастов, в т. ч. новорожденных, есть нейрохимическая способность испытывать ноцицептивную боль. Недоношенные, у которых операция была проведена с минимальной анестезией, имеют намного больший уровень стресса, осложнений и смертности, по сравнению с теми, кто получил глубокий наркоз. Чем меньше ребенок, тем хуже он переносит боль, переносимость боли повышается с возрастом. Каждая новая болезненная процедура приводит к накоплению «негативного» опыта и усилению восприятия болевых ощущений. Болевые ощущения, которые ребенок испытал в самом раннем возрасте, могут иметь долгосрочные последствия, включая низкую толерантность к боли.

Персистирующий болевой синдром ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы (ЦНС). Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта.

Мировая практика показывает, что правильное назначение обезболивающих согласно современным клиническим рекомендациям способно облегчить болевые ощущения в подавляющем большинстве случаев. Несвоевременное или неэффективное лечение боли может стать причиной возникновения хронического болевого синдрома в результате дисбаланса в работе периферической и центральной нервной системы. Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена.

Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою специфику. Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям (висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и центральные структуры нервной системы (например, нейропатические боли). В процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены: эндотелин, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям. Опухоли выделяют ионы водорода Н+, что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся сходными эффектами. Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию, что приводит к нейропатической боли. Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого повреждения С-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг, а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов, кости теряют прочность, подвержены остеолизу, патологическим переломам и микропереломам, в результате механическая деформация периоста становится основным источником боли.

Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть преходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.).

Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне, или патологического процесса в соматосенсорной системе. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается, как самостоятельный вид боли, например, после хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при тяжелых формах диабета.

Нейропатическую боль сложно распознать:

• пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, «как будто бьет током», или как иные странные ощущения;
• участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным.

Дисфункциональная боль – боль, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформное болевое расстройство).