Болевой синдром сердечно сосудистой системы

Ïîñò äëÿ òåõ, êòî õî÷åò îáðàòèòüñÿ ê ïñèõîòåðàïåâòó, íî áîèòñÿ.

Ñ ÷åãî âñ¸ íà÷àëîñü… Ñ ðàêà, îáíàðóæåííîãî ó ìóæà, è åãî ïîõîðîí. Çàòåì 3 ãîäà ñëîæíûõ îòíîøåíèé ñ íîâûì ìóæ÷èíîé. È âñå ýòî âðåìÿ áåñêîíå÷íûå áîëåçíè, òåìïåðàòóðà 37.3 íåäåëÿìè è ìåñÿöàìè. ÎÐÇ 5-7 ðàç â ãîä. Ñëàáîñòü, íîãè åëå õîäÿò, ðóêè åëå ïîäíèìàþòñÿ. Äàëüøå êðó÷å: ìûñëè ïóòàþòñÿ, ðåçêî óïàëè çðåíèå è ñëóõ, ïèøó «êîðîâà» ÷åðåç À, à «æè/øè» ñ áóêâîé Û. Ïðè òîì îáñòîÿòåëüñòâå, ÷òî ÿ ó÷èòåëü ðóññêîãî, ýòî, ïðÿìî ñêàæåì, êàòàñòðîôà. Ñàìîå ñòðàøíîå áûëî, êîãäà ÿ íå ñìîãëà óçíàòü ñâîþ ó÷åíèöó. Ñòîèò ïåðåäî ìíîé, à ÿ äóìàþ, ýòî îíà èëè äðóãàÿ. Ñëîìÿ ãîëîâó ïîëåòåëà ê íåâðîëîãó. Íîîòðîïû, ìàíóàëüíûé òåðàïåâò. Îòïóñòèëî. Îøèáîê è îïå÷àòîê ñòàëî â ðàçû ìåíüøå, íî ïðîáëåìà îêîí÷àòåëüíî íå óøëà.  Îïÿòü ÎÐÇ, îïÿòü ñëàáîñòü è ò.ä. è ò.ï. Íà î÷åðåäíîì ïðè¸ìå ó òåðàïåâòà íåäîóìåâàþ, ïî÷åìó ìåíÿ íå ëå÷àò è õîòÿò âûïèñûâàòü, ïðîøó âûïèñàòü «Ìèëäðîíàò», èáî â ïðîøëûé ðàç ïîìîã, è ñïðàøèâàþ, ìîæåò, ìíå ê èììóíîëîãó, ê ýíäîêðèíîëîãó èëè åùå ê êîìó ñõîäèòü. Îòâåò: èäèòå… ãîëîâó ëå÷èòå, â ïñèõäèñïàñåð, òàì ïî ÎÌÑ ïðèíèìàþò, ó âàñ ïñèõîñîìàòèêà.

Íó è ïîøëà.

Áûëî ñòðàøíî, â ãîëîâå òîëüêî îäíî: ÿ ïñèõè÷åñêàÿ, ìåíÿ ïîñòàâÿò íà ó÷¸ò, ÿ íå ñìîãó áîëüøå ðàáîòàòü â øêîëå. Íî æèòü òàê äàëüøå ñîâñåì íå õîòåëîñü. Äà è åñëè îêàæåòñÿ, ÷òî ìíå íåëüçÿ ðàáîòàòü ñ äåòüìè, íå áóäåò ëè ïðåñòóïëåíèåì íå ëå÷èòüñÿ? È íå âñ¸ ëè ìíå ðàâíî, êòî è ÷òî ñêàæåò, åñëè óçíàåò, ÷òî ÿ ëå÷óñü â ïñèõäèñïàíñåðå?  êîíöå êîíöîâ, ÿ ó ñåáÿ îäíà è áîëüøå, ÷åì ñåáå, íèêîìó íå íóæíà. ×òî ìíå äîðîæå: ÷óæîå ìíåíèå èëè ñâîÿ íîðìàëüíàÿ æèçíü?

Ñ îïàñêîé çàõîæó â çäàíèå. Êàê íà çëî íà ïåðâîì ýòàæå, ó êàáèíåòà, ñèäèò ìóæ÷èíà, ä¸ðãàþùèé ðóêîé è ãîëîâîé, è ÷òî-òî ñàì ñåáå áîðìî÷åò. Íó âñ¸, äóìàþ, ïðèøëà â ïñèõóøêó, «è ìåíÿ âûëå÷àò»… Äàëüøå ðåãèñòðàòóðà. Ãðóáàÿ ìåäñåñòðà òû÷åò êîðÿâûì ïàëüöåì â ñîãëàñèå íà îáðàáîòêó äàííûõ, ïîêàçûâàåò, ãäå ïîäïèñûâàòü. Äðóãàÿ ìåäñåñòðà, íàîáîðîò, î÷åíü äîáðîæåëàòåëüíàÿ, (îíè â ïàðå, êàê ïëîõîé è õîðîøèé ïîëèöåéñêèé) ñ óëûáêîé ñïðàøèâàåò: «À ñêîëüêî ëåò â øêîëå ðàáîòàåòå? … Íó äà, ê íàì óæå ïîðà!..» Øóòèò îíà… À ó ìåíÿ êîìîê â ãîðëå è îò æàëîñòè ê ñåáå, è îò òîãî ÷òî â øêîëå íåðâû ïîäíÿëè, è îò òîãî ÷òî ìàðøðóò÷èê ïðîâ¸ç ëèøíþþ îñòàíîâêó è íàõàìèë, è îò òîãî ÷òî ÿ «ïñèõè÷åñêàÿ», è îò òîãî ÷òî ÿ «ó÷èëêà», êîòîðîé «óæå ïîðà» ñþäà. Íó, ëàäíî. «Æäèòå, âàñ ïîçîâóò».

À âîò è ìîé ïñèõîòåðàïåâò. Íà âèä ëåò 30, äæèíñû, ôóòáîëêà, ÷åëêà íà áîê, áîðîäà è îòâåðñòèÿ îò íåìàëåíüêèõ òàêèõ òîííåëåé â óøàõ. «Ñàäèòåñü»,- ãîâîðèò. È òóò ÿ ñåëà è ðàçðåâåëàñü. Ðåâó è èçâèíÿþñü. «À çà ÷òî âû èçâèíÿåòåñü?» Íó, êàê, âîò ðåâó íåïîíÿòíî îò ÷åãî. «Òàê ýòî ó íàñ íîðìàëüíî. Âîò!..» È ïîäîäâèãàåò êî ìíå ðóëîí áóìàæíûõ ïîëîòåíåö è ìóñîðíóþ êîðçèíó.

×òî â èòîãå. Ñ âðà÷îì, íåñìîòðÿ íà åãî ìîëîäîñòü è íåîðäèíàðíîñòü (à ìîæåò, áëàãîäàðÿ èì) ìû íàøëè îáùèé ÿçûê. Ñíà÷àëà ýòî áûëè «ðàçãîâîðû ïî äóøàì», ïîòîì íà÷àëîñü ñàìîå èíòåðåñíîå è ýôôåêòèâíîå: êîãíèòèâíî-ïîâåäåí÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Íàñêîëüêî ÿ çíàþ òåïåðü, ýòî ñàìàÿ ýôôåêòèâíàÿ ìåòîäèêà íà ñåãîäíÿøíèé äåíü.  ÷¸ì ñóòü? Íà ïåðâîì çàíÿòèè âðà÷ ðàññêàçûâàåò âàì î êîãíèòèâíûõ èñêàæåíèÿõ. Âû íà÷èíàåòå îòñëåæèâàòü èõ â ñâî¸ì ïîâåäåíèè è çàïèñûâàòü. È âîò ìèð ìåíÿåòñÿ ó âàñ íà ãëàçàõ, ìíîãîå, íàêîíåö-òàêè, ïðîÿñíÿåòñÿ. Âû íà÷èíàåòå âèäåòü, êàê ìàëî ëîãèêè â ïîâñåäíåâíîì ïîâåäåíèè áîëüøèíñòâà, íå òîëüêî â âàøåì. Çàòåì âû îòñëåæèâàåòå íå òîëüêî èñêàæåíèÿ, íî è ñâî¸ ôèçè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, àâòîìàòè÷åñêèå ìûñëè, êîòîðûå îáû÷íî ìû äàæå íå çàìå÷àåì è óæ òåì áîëåå íå îñîçíà¸ì. Êàæäûé äåíü íóæíî çàïèñûâàòü â áëîêíîò âïå÷àòëåíèÿ çà äåíü â îïðåäåë¸ííîé ôîðìå: ñîáûòèå, âûçâàâøåå íåïðèÿòíûå ýìîöèè, -> ñîñòîÿíèå, âûçâàííîå èì, -> àâòîìàòè÷åñêèå ìûñëè, âîçíèêøèå â ýòî âðåìÿ,-> êîãíèòèâíûå èñêàæåíèÿ-> è, íàêîíåö, àäàïòèâíûå ìûñëè, òå, â êîòîðûõ îòðàæåíà îáúåêòèâíàÿ ðåàëüíîñòü, à íå âàøå ñóáúåêòèâíîå, èñêàæåííîå ìèðîâîñïðèÿòèå. È ñ êàæäîé çàïèñüþ, ñ êàæäûì ðàçîì âàì ëåã÷àåò.

Ýòî, êîíå÷íî, åù¸ íå âñ¸. È ìî¸ èñöåëåíèå ïîêà íå îêîí÷åíî. Íî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿ õîòÿ áû ïåðåñòàëà ñòðàäàòü îò ãíåòóùåãî ÷óâñòâà îäèíî÷åñòâà è îùóùàòü ñåáÿ íåïîëíîöåííîé èç-çà òîãî, ÷òî ó ìåíÿ íåò ìóæ÷èíû. Åùå ÿ íà÷àëà öåíèòü òî, ÷òî ó ìåíÿ åñòü, è íàñëàæäàòüñÿ ýòèì. Íà ðàáîòå âñ¸ ñòàëî êàê-òî ÿñíåå è ñïîêîéíåå. Èçìåíåíèÿ ïîêà íå òàêèå ìîùíûå, êàê õîòåëîñü áû, íî îíè óñòîé÷èâû, è ÿ òî÷íî óæå íå áóäó æèòü òàê, êàê ðàíüøå. Âñ¸ åù¸ îñòà¸òñÿ òðåâîæíîñòü, íî òåïåðü ÿ çíàþ, «îòêóäà íîãè ðàñòóò», è  ïîñòåïåííî ñ ýòèì ñïðàâëþñü.

×òî ìîãó ñêàçàòü âñåì, êòî õî÷åò, íî áîèòñÿ îáðàùàòüñÿ ê ïñèõîòåðàïåâòàì: âû íå îäèíîêè â ýòîì, è ñòðàõè îáû÷íî ó âñåõ òå æå ñàìûå, êàê ïðàâèëî, íåîáîñíîâàííûå. Î íèõ ïî ïîðÿäêó.

1. «Ïîñòàâÿò íà ó÷¸ò». Ýòî ïðîèñõîäèò òîëüêî â äâóõ ñëó÷àÿõ: ëèáî ó âàñ øèçîôðåíèÿ, ëèáî ýïèëåïñèÿ. È, ñîãëàñèòåñü, åñëè ó âàñ äèàãíîñòèðîâàëè øèçîôðåíèþ, òî ïîñòàíîâêà íà ó÷¸ò – ýòî íàèìåíüøàÿ èç ïðîáëåì.

2. «Çàëå÷àò òàáëåòêàìè». Íîðìàëüíûé ïñèõîòåðàïåâò âñåãäà çà ëå÷åíèå áåç ìåäèêàìåíòîâ. Ïîòîìó ÷òî îíè íå ìåíÿþò êàðòèíó ìèðà è íå äàþò äîëãîñðî÷íûõ èçìåíåíèé.

3. «Íå ïîìîæåò». Åñëè áóäåòå îáðàùàòüñÿ ê ïñèõîòåðàïåâòó, ñïðîñèòå, çàíèìàåòñÿ ëè îí êîãíèòèâíî-ïîâåäåí÷åñêîé òåðàïèåé. Ïîêà ýòî ñàìûé äåéñòâåííûé ìåòîä. Íè ïñèõîàíàëèç, íè ãèïíîç, íè ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íå äàþò òàêèõ õîðîøèõ è, ãëàâíîå, óñòîé÷èâûõ ðåçóëüòàòîâ.

4. «Äîðîãî». Êàê âèäíî èç ïîñòà, åñòü âîçìîæíîñòü ëå÷èòüñÿ ïî ÎÌÑ. Ïðàâäà, íå âåçäå. Ìíå â ýòîì ñìûñëå ïîâåçëî, òàê êàê æèâó â îáëàñòíîì ãîðîäå.

5. «Âñå óçíàþò è áóäóò ñ÷èòàòü ïñèõîì». Ñàìî ñîáîé, ýòî àíîíèìíî è óçíàòü ìîãóò, òîëüêî îò âàñ ñàìèõ. ß, íàïðèìåð, ìíîãèì ðàññêàçûâàþ, íå ñòåñíÿÿñü.  îñíîâíîì, ìîè çíàêîìûå ñïåøàò ñîîáùèòü, ÷òî îíè «ñïðàâëÿþòñÿ ñàìè», à êòî-òî ñ ãîðäîñòüþ ãîâîðèò, ÷òî åìó íå íóæåí ïñèõîòåðàïåâò è ÷òî ó íåãî âñ¸ â ïîðÿäêå, íî ïðè ýòîì ÷àñàìè äåëèòñÿ îáèäàìè è ïðåòåíçèÿìè ñ óñòàâøèìè îò ýòîãî áëèçêèìè, âûÿñíÿÿ ñ íèìè îòíîøåíèÿ.

Äà, ðàññêàçûâàÿ î òîì, ÷òî õîæó ê ïñèõîòåðàïåâòó, ÿ âñ¸ åù¸ ÷óâñòâóþ ñåáÿ óùåðáíîé. Õîòÿ óâåðåíà, ÷òî ïîñòóïàþ ðàçóìíî è ÷òî îáðàòèòüñÿ ñ ïðîáëåìîé ê ñïåöèàëèñòó íå ñòûäíî, à íåîáõîäèìî. Êàê ãîâîðèò îäèí ïñèõîëîã: âû æå íå ëå÷èòå êàðèåñ ñåáå ñàìè è äðóãà îá ýòîì íå ïðîñèòå?

Кардиалгия

Кардиалгический синдром развивается при различных заболеваниях терапевтического и неврологического профиля. Боль возникает как при непосредственном поражении сердца и близлежащих магистральных сосудов, так и вследствие патологии других анатомических структур грудной и брюшной полостей. Основные причины, которые провоцируют болевой синдром в прекардиальной области:

• Органические сердечно-сосудистые заболевания. К основным нозологическим единицам, которые проявляются кардиалгиями, относят ИБС, поражения сердечной стенки (миокардиты, перикардиты) и инфаркт миокарда. Болями в сердце манифестируют пороки сердца, пролапс митрального клапана, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Неврологические болезни. Одной из самых частых причин является нейроциркуляторная дистония, которая вызывает до 30% всех эпизодических кардиалгий. Синдром также встречается при межреберной невралгии и органических поражениях центральных нервных структур.
• Патологии позвоночника. Чаще всего боли в проекции сердца беспокоят пациентов с остеохондрозом шейных или грудных позвонков, который сопровождается повреждением нервных корешков. Кардиалгии отмечаются при мышечно-тоническом и миофасциальном синдроме.
• Заболевания легких и плевры. Появление болей, имитирующих сердечные, объясняется близким расположением легочной паренхимы по отношению к сердцу и общей иннервацией. Кардиалгические проявления развиваются при острых воспалительных процессах (плевритах), иногда — при новообразованиях.
• Поражение органов ЖКТ. К появлению болей в сердце приводят нарушения работы органов верхнего этажа брюшной полости, которые расположены близко к диафрагме и сердечной сумке. Самые частые этиологические факторы: диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит, панкреатит.

Факторы риска

Основные факторы риска кардиалгии, общие для всех этиологических вариантов синдрома, включают:

• длительное психоэмоциональное напряжение, умственное и физическое переутомление, провоцирующее развитие сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний;
• вредные привычки;
• воздействие профессиональных вредностей;
• плохая экологическая ситуация.

Для кардиалгий при поражении сердца имеют значение немодифицируемые факторы риска — отягощенная наследственность, возраст старше 40-45 лет, мужской пол.

Патогенетические особенности кардиалгии отличаются в зависимости от этиологии синдрома. Боли при ИБС вызваны кратковременным нарушением кровоснабжения участка миокарда, их интенсивность и длительность коррелирует со степенью окклюзии коронарных сосудов. Кардиалгический синдром при воспалительных заболеваниях сердца обусловлен накоплением провоспалительных цитокинов, непосредственным повреждением структур миокарда или перикарда.

Сердечные боли вследствие неврологических причин обусловлены повышенной возбудимостью симпатических ганглиев, расположенных возле позвоночного столба. Механизм развития кардиалгий при остеохондрозе связан с раздражением задних корешков симпатических нервных волокон, ситуация усугубляется при прогрессировании вертебро-висцеральных нарушений.

Выделить отдельные подгруппы синдрома сложно, что обусловлено многообразием причин и патогенетических механизмов, особенностями клинической картины. В современной кардиологии используют классификацию кардиалгий по этиологическому принципу, согласно которой выделяют следующие формы:

• Ишемические кардиалгии. Возникают при атеросклеротических изменениях сосудов, более типичны для больных старше 50-55 лет. Характеризуются постоянным прогрессирующим течением.
• Кардиалгии при патологии сердца и сосудов. Наличие синдрома не зависит от возраста. Для этого варианта кардиалгии типичны полиморфные электрокардиографические проявления, наличие органического поражения.
• Вертеброгенные кардиалгии. Обусловлены длительно существующими патологиями позвоночника. Обычно синдром проявляется на фоне специфических симптомов патологии опорно-двигательного аппарата.
• Психогенные кардиалгии. По разным данным составляют от 37% до 41% всех случаев кардиалгического синдрома. Зачастую болевые ощущения сочетаются с вегетативными и психоэмоциональными расстройствами.
• Кардиалгии при поражении ЦНС. Характерны для пациентов молодого и среднего возраста. Патология служит одним из клинических проявлений сирингомиелии, рассеянного склероза и острых энцефалитов.
• Кардиалгии при болезнях органов дыхания. Отмечаются у 5-10% больных пульмонологического профиля, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Кардиалгия характеризуется широким спектром болевых ощущений. Пациенты описывают свои боли как ноющие, покалывающие, давящие или сжимающие. Реже встречаются более интенсивные ощущения — пульсирующие или жгучие, которые характерны для органических поражений сосудов и сердца. Для кардиальных причин типично появление боли при быстрой ходьбе, поднятии по лестнице. Кардиалгия возникает внезапно, прекращается, как только больной останавливается.

Для психогенной кардиалгии характерны «мигрирующие» боли разного характера. Симптомы провоцируются сильным психоэмоциональном потрясением, тревогой, испугом. Болевые ощущения длятся от нескольких минут до получаса, им может предшествовать неприятное ощущение сердцебиения. Редко боль иррадиирует в левое подреберье или лопатку. Иногда кардиалгия проявляется при панической атаке.

При кардиалгии вертеброгенного происхождения прослеживается четкая зависимость появления болей и обострений основной патологии. Болевой синдром провоцируется резкими поворотами или наклонами туловища, нагрузкой на позвоночник. Кардиалгия усиливается при кашле или чихании, натуживании. Боли могут быть кратковременными стреляющими или длительными ноющими. Больные также ощущают неприятное напряжение мышц передней грудной стенки и спины.

Частые и сильные приступы кардиалгии свидетельствуют о серьезной патологии, которая при отсутствии медицинской помощи заканчивается острыми сердечно-сосудистыми кризами. Наиболее опасен инфаркт миокарда, который приводит к летальному исходу в 20-40% случаев. Вторым по частоте встречаемости является инсульт (5 случаев на 1000 населения), при котором также высоки уровни смертности и инвалидизации.

Не менее опасны кардиалгии, вызванные экстракардиальными причинами. Длительное протекание пневмонии или плеврита под маской сердечных болей сопряжено с риском развития острой дыхательной недостаточности, абсцесса или деструкции легочной ткани. Если кардиалгический синдром обусловлен рефлюкс-эзофагитом, без терапевтического контроля возникают эрозивные и язвенные поражения пищевода, формируются рубцы, затрудняющие прохождение пищи.

Кардиалгия является междисциплинарной проблемой и требует обследования несколькими специалистами. Первичной диагностикой занимается терапевт-кардиолог, который при необходимости дает направление к неврологу, пульмонологу, другим профильным врачам. Начальный этап обследования включает физикальный осмотр, измерение АД, аускультацию сердечных тонов. Для выяснения причины кардиалгии проводятся специальные исследования:

• ЭКГ. Электрокардиография — первый и основной метод диагностики кардиологических причин сердечной боли. Изменения на кардиограмме зависят от конкретного заболевания: наблюдаются изменения вольтажа и формы зубцов, экстрасистолы, отклонение сердечной оси. В затруднительных ситуациях применяют суточное мониторирование по Холтеру.
• УЗИ. Эхокардиография (Эхо-КГ) позволяет обнаружить органические патологии — утолщение миокарда, снижение сердечного выброса, аномалии в анатомическом строении клапанов. При подозрении на гастроэнтерологическую причину кардиалгии выполняется УЗИ пищевода и кишечника.
• Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме ОГК врач может обнаружить расширение и изменение конфигурации тени сердца, очаги затемнения в легких или выпот в плевральной полости. Для подтверждения вертеброгенной кардиалгии показаны рентгенография или КТ позвоночника.
• Лабораторные анализы. Изучается липидный профиль крови, в котором часто повышены уровни холестерина, триглицеридов и ЛПНП. Для исключения острого воспалительного процесса делают клинический анализ крови, исследование на острофазовые показатели.
• Дополнительные методы. Дисфункцию вегетативного отдела нервной системы выявляют в ходе комплексного неврологического обследования. Оценка состояния сосудов, кровоснабжающих сердце, проводится с помощью коронарной ангиографии.

В основном при кардиалгии используется медикаментозное лечение, схему которого подбирают индивидуально после постановки окончательного клинического диагноза. Психогенные варианты кардиалгического синдрома успешно лечатся методами психотерапии, аутогенной тренировки. При вертеброгенных формах назначают мануальную терапию и физиотерапию. Основные группы лекарств, которые применяются при кардиалгии:

• Антиангинальные средства. Устраняют ишемию миокарда и связанный с ней кардиалгический синдром. С учетом потребностей пациента подбираются медикаменты короткого действия для устранения болевых приступов и пролонгированные формы.
• Вазоактивные препараты. Средства используются в комплексной терапии ишемических состояний для усиления кровоснабжения сердечной мышцы и головного мозга, расширения периферических сосудов. Дополнительно показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови.
• Нестероидные противовоспалительные средства. Прием медикаментов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 способствует уменьшению болевого синдрома. Лекарства наиболее эффективны при вертеброгенной кардиалгии, миокардитах.
• Антидепрессанты. Применение средств, влияющих на настроение, оказывает хороший клинический результат у пациентов, страдающих психогенными формами кардиалгии, в том числе с маскированной депрессией. При психоэмоциональных расстройствах рекомендованы седативные средства, малые транквилизаторы.
• Витаминные комплексы. Препараты витаминов группы В улучшают трофику и обеспечивают энергетическую поддержку миокарда. Активные коферментные формы этих веществ позитивно влияют на нервные волокна, поэтому показаны при межреберном варианте невралгии.