Болевой синдром при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов

Клиническая фармакология Но-Шпы

Заболевания, связанные со спазмами гладкой мускулатуры, в гастроэнтерологии

Расстройством сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ объясняются многие симптомы, с которыми встречаются терапевты и гастроэнтерологи. Симптомы спазматической дисфункции ЖКТ встречаются почти у 30% здоровых людей. Среди пациентов, приходящих за консультацией к врачу, у большой части выявляются различные функциональные расстройства ЖКТ, в первую очередь, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника. Понимание патофизиологии висцерального спазма может облегчить рациональный подход к лечению.

Существует множество симптомов, связанных с нарушениями сократительной способности ЖКТ. В их число входят боль в грудной клетке, дисфагия, быстрое насыщение, абдоминальные боли, расстройства стула.

Спазм гладкой мускулатуры пищевода. Первичными симптомами, связанными со спазматической дисфункцией пищевода, являются дисфагия и боль в грудной клетке.

Дисфагия характеризуется субъективным ощущением твердого или жидкого пищевого комка при прохождении через пищевод.

Дисфагия может быть вызвана рядом расстройств, которые можно разбить на две категории: аномалии, связанные с поперечно-полосатой мускулатурой, и аномалии, связанные с гладкой мускулатурой. Заболевания пищевода, связанные с нарушениями моторики и проявляющиеся дисфагией, являются: ахалазия, диффузный спазм пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс.

В патогенезе развития спазматической дисфункции пищевода лежит нарушение иннервации гладкой мускулатуры стенки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Ахалазия характеризуется двойным дефектом функции пищевода: недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, что создает сопротивление попаданию жидкой и твердой пищи в желудок, и отсутствием перистальтики в нижней части пищевода. Диффузный спазм пищевода обусловлен нарушением двигательной функции гладкой мускулатуры, что проявляется множественными спонтанными спастическими сокращениями, спазмами при глотании и дисфагией, приводящих к неэффективному продвижению пищи. Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать дисфагию вследствие нарушения сократительной способности пищевода: ослабленной перистальтики, пониженного тонуса или неперистальтических сокращений.

Боль в грудной клетке — еще один симптом, сопровождающий спазматические моторные расстройства пищевода; она составляет до 50% случаев всех болей в грудной клетке.

Для лечения дисфагии и болей, связанных со спазматической дисфункцией пищевода, применяют нитраты, антихолинергические препараты, спазмолитики из группы ингибиторов фосфодиэстеразы и антагонистов кальция. Они приводят к уменьшению давления в пищеводе. Однако, ни один препарат в монотерапии не обеспечивает полную эффективность при лечении спастических расстройств пищевода.

Целью лечения ахалазии пищевода является также уменьшение высокого давления нижнего пищеводного сфинктера. Здесь возможны четыре подхода: 1) лечение лекарственными средствами, 2) бужирование, 3) пневматическое расширение, 4) хирургическая миотомия.

Спазматические расстройства желудка и тонкого кишечника. В число симптомов, указывающих на спазматическое нарушение сократительной способности желудка или тонкого кишечника, входят диспепсия и боль в брюшной полости, тошнота, рвота. Рвота, которой предшествуют колики в животе, может указывать на обструкцию или спазм желудочно-кишечного тракта.

Функциональная (не язвенная) диспепсия встречается у 30-60% пациентов, страдающих расстройством пищеварения. Симптомы диспепсии обычно являются хроническими и обостряются при приеме пищи или некоторых ЛС (нестероидных противовоспалительных средств, теофиллина, сердечных гликозидов, антибиотиков, препаратов железа). Последними исследованиями доказано, что основным механизмом развития функциональной диспепсии являются нейросенсорные аномалии (нарушение висцеральной чувствительности).

Дискинезия желчевыводящих путей. К функциональным расстройствам желчевыводящих путей относится гипертоническая дискинезия сфинктера Одди. Этот синдром характеризуется хронической или рецидивирующей болью (желчной коликой), вызванной спазмом сфинктера и повышенным давлением в системе желчного и/или поджелудочного протоков. Механизм, лежащий в основе этих нарушений, вызван разнообразными нейрогуморальными и психовегетативными стимулами, а также воспалительными заболеваниями ЖКТ в этой зоне (дуоденит, папиллит) и у больных после холецистэктомии.

Сфинктер Одди — мышечная структура, регулирующая ток в дистальном желчном протоке и поджелудочном протоке в месте их впадения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди отвечает за поддержание градиента давления в системах желчного и поджелудочного протоков. В зоне сфинктера наблюдается два типа моторной активности: тоническое сокращение и фазная сократительная активность. Тоническим сокращением сфинктера Одди поддерживается базальное давление, ответственное за контроль потоков в желчной и поджелудочной системах. Фазовые сокращения сфинктера Одди накладываются на базальное давление; они возникают при прохождении пищи через двенадцатиперстную кишку и необходимы для того, чтобы желчь периодически выбрасывалась из зоны сфинктера.

Гипертоническое расстройство сфинктера Одди приводит к нарушению в сегменте желчного и поджелудочного протока. Спровоцированная боль является результатом повышенной чувствительности стенки поджелудочного и желчного протоков к изменениям давления и объема. Так, у 60% больных с частичной желчной непроходимостью имеет место ненормально повышенное базальное давление сфинктера Одди в области общего желчного протока, тогда как у 77% больных с острым возвратным панкреатитом базальное давление повышено исключительно в сегменте поджелудочного протока.

Спазмолитики являются главным медикаментозным способом лечения гипертонических расстройств сфинктера Одди. Антихолинергические средства уменьшают фазные сокращения сфинктера Одди, не воздействуя на уровень базального давления.

В лечении используют ингибиторы фосфодиэстеразы (производные аминофиллина, дротаверин, папаверин), нитраты.

Нарушение функции желчного пузыря. Желчный пузырь, соединяемый пузырным протоком с общим желчным протоком, работает как декомпрессионный резервуар, регулирующий прохождение печеночной желчи через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Попадание желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется двумя гладкомышечными структурами: желчным пузырем и сфинктером Одди. Желчный пузырь выполняет три различные функции: хранение желчи во время воздержания от еды, абсорбцию воды и электролитов, а также сокращение, с помощью которого хранимая желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку. Хранение желчи в желчном пузыре зависит от тонуса сфинктера Одди и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря.

Прием пищи инициирует сокращение желчного пузыря посредством нервных (центральных и локальных гастродуоденальных рефлексов) и гормональных (главным образом холецистокинины) влияний, вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более 3/4 содержимого желчного пузыря. В цефалическую фазу под действием холинергических волокон вагуса высвобождается около 25% его содержимого.

Степень опорожнения желчного пузыря во время еды определяется, в основном, составом пищи. Холецистокинины являются основными гормонами, ответственными за опорожнение желчного пузыря, происходящего после приема пищи. Их высвобождение из верхнего отдела тонкой кишки стимулируется аминокислотами и жирными кислотами, содержащимися в пище. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря путем прямого воздействия на гладкие мышцы, хотя частично сокращение обусловлено холинергическими нервными стимулами. Это может быть связано с повышением тонуса вагуса и локальными рефлексами в желудке и тонком кишечнике, вызываемыми их растяжением и воздействием компонентов пищи.

Нарушение моторики желчного пузыря, приводящее к нарушению опорожнения и застою желчи, служит причиной образования холестериновых камней. Немаловажную роль в нарушении моторики желчного пузыря играет холинергическая и вагусная иннервация.

Кишечные спазмы. Симптомы гипертонического нарушения моторики нижнего отдела желудочно-кишечного тракта включают запоры, с болями в нижней части живота или без них. Наиболее часто больным с такими симптомами ставят диагноз синдрома раздраженной кишки и хронического запора.

Синдром раздраженной кишки (СРК) — частая клиническая проблема, с которой встречаются врачи скорой помощи и гастроэнтерологи. СРК является комбинацией хронических или рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов, не объяснимых структурными или биохимическими аномалиями.

Эпидемиологические исследования указывают на высокую частоту заболевания в общей популяции: 14-24% женщин и 5-19% мужчин. СРК есть биопсихосоциальное нарушение, в котором отклонения психоэмоционального порядка, моторики и чувствительности приводят к болям в животе и расстройствам дефекации. СРК вызывает разрегулировку функций кишечной моторики и ЦНС. Возможным этиологическим фактором являются нарушения микрофлоры кишечника.

Для оценки симптомов применяют унифицированный набор критериев, римские Диагностические Критерии на основании симптомов.

Римские критерии для симптоматической оценки Синдрома раздраженной кишки

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении но крайней мере 3 месяцев: боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации и/или сопровождаются изменением частоты стула и/или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками в течение четверти случаев или дней: изменение частоты стула (для исследовательских целей изменение определяется как больше 3 раз в день или меньше 3 раз в неделю), изменение формы стула (комочками/твердый или мягкий/водянистый стул) изменение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения) выделение слизи метеоризм или тимпанит.

Боль в животе является наиболее общим симптомом СРК. Боль чаще всего локализуется в левой нижней части живота. Она может быть вызвана приемом пищи и уменьшается после дефекации лишь временно. Боль часто усиливается при растяжении толстой кишки и провоцируется стрессовыми состояниями. Симптомы расстройства верхнего отдела ЖКТ могут отмечаться у 50% больных с диагнозом СРК (изжога, диспепсия, тошнота, рвота).

Симптомы расстройства ЖКТ сочетаются с психоэмоциональными нарушениями. Депрессия, тревога, истерия и особенно панические расстройства часто связаны с СРК.

Целью лечения при СРК является улучшение функции кишечника. Большое значение имеет диета и изменение режима питания (медленный прием пищи, исключение жевательной резинки и газированных напитков). Часто применяют диету, богатую клетчаткой, особенно у больных с преобладанием запоров.

Медикаментозное лечение СРК направленно на нормализацию кишечной моторики с целью устранения основных клинических симптомов, таких как: боли в животе и метеоризм, запор и понос. Клинические исследования показывают высокую частоту ответа больных на плацебо (от 30 до 88%). Вместе с тем, доказана клиническая эффективность лекарственных средств. Фармакотерапия основана на трех группах препаратов: препараты, модифицирующие активность гладкой мускулатуры ЖКТ, висцеральную гиперчувствительность и центральные модулирующие процессы. Применение спазмолитиков для ослабления симптомов боли в животе и метеоризма (дротаверина) и холиноблокаторов для блокады деполяризации гладкой мускулатуры кишечника, опосредованной ацетилхолином, может быть более эффективным, чем плацебо, с точки зрения улучшения общей оценки больными самочувствия. Антагонисты кальция, избирательно действующие на ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид), эффективно уменьшают спазм, снижают увеличенную сократимость гладкой мускулатуры и гиперчувствительность.

Новым направлением является модуляция серотонинергического влияния на ЖКТ. К препаратам относятся 5-НТ4-агонисты (цисаприд) и 5-НТЗ-антагонисты (алосетрон), изменяющие моторику кишечника, висцеральную чувствительность и секрецию ЖКТ. Синтетические аналоги соматостатина улучшают висцеральную гиперчувствительность, блокируют проведение болевых сигналов в спинном мозге и усиливают эффекты эндогенных опиодов на их рецепторах. Агонисты опиоидов (тримебутин) оказывают регулирующее влияние на моторную функцию толстой кишки.

Антидепрессанты (трициклические препараты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в низких дозах могут быть эффективными у некоторых больных при тяжелых рефрактерных симптомах СРК. Действие антидепрессантов происходит из антихолинергических, спазмолитических и анальгетических эффектов этих веществ. Антидепрессанты особенно показаны при лечении СРК с преобладанием поноса, а ингибиторы обратного захвата серотонина — при запорах.

Хронический запор. Запор является весьма распространенной жалобой. Запор могут вызвать различные факторы, поражающие гладкие или поперечно-полосатые мышцы, что нарушает функцию автономных или соматических нервов, или же изменяющие коло-ректальную анатомию или содержимое кишечника.

Среди заболеваний, являющихся причиной вторичных запоров, выделяют системные эндокринные и метаболические заболевания, нарушения и заболевания ЦНС (повреждения спинного мозга, периферических нервов), а также миопатия и миодистрофия. Запор связан с рядом лекарственных средств, относящихся к различным терапевтическим группам, включая препараты, взаимодействующие с нейронами ЦНС (например, опиаты), лекарства, прямо воздействующие на гладкие мышцы (антагонисты кальция), и препараты, изменяющие содержимое кишечника (холестирамин). Пищевые факторы тоже могут вызвать запор. Привычное потребление пищи с низким содержанием клетчатки может привести к редкому стулу и жалобам на запор.

В лечении запоров применяют диету с повышенным содержанием волокон и клетчатки , различные слабительные средства и лекарственные препараты, улучшающие нейромышечную регуляцию моторной функции толстой кишки (прокинетики) или спазмолитики. Препараты, активирующие кишечную моторику, в сочетании со спазмолитиками помогают избежать применения токсичных слабительных.

Далее: 6. Результаты клинических исследований Но-Шпы