Болевой синдром при ревматических заболеваниях
Проблема боли и борьбы с ней, весьма актуальная для медицины в целом, имеет ключевое значение для ревматологии. Боли в области суставов или позвоночника – ведущее проявление подавляющего большинства ревматических заболеваний, основная причина нарушения трудоспособности и снижения качества жизни больных. Они могут быть обусловлены поражением различных структур опорно–двигательного аппарата, включая синовиальную оболочку суставов, синовиальные сумки и влагалища, суставной хрящ, связки, мышцы, сухожилия. Несмотря на интенсивное изучение морфологических и биохимических изменений, развивающихся в этих тканях, конкретные механизмы возникновения болевых ощущений пока во многом не ясны. Боль – сложный психофизиологический феномен, основными этапами формирования которого являются раздражение болевых рецепторов в очаге поражения, передача болевой информации и обработка ее в соответствующих структурных образованиях центральной нервной системы [1].
Отличительная черта ревматической боли – тесная связь с воспалением, которое в той или иной форме сопровождает все ревматические болезни. Воспалительный процесс при ревматических заболеваниях не имеет каких–либо специфических признаков, возникает как реакция организма на действие различных повреждающих агентов и в большинстве случаев приобретает хроническое течение вследствие постоянной патогенной стимуляции. Особенности его развития и локализации определяют своеобразие клинической картины в рамках каждой конкретной нозологической формы.
Обычно поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение суток. Традиционно в ревматологии принято выделять два основных вида артралгий – воспалительные и механические. Боли в суставах воспалительного типа наблюдаются при хронических артритах. Они усиливаются ночью и утром, часто сопровождаются утренней скованностью. После разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, опосредующие развитие воспаления [5].
Довольно редкой разновидностью воспалительных артралгий является болевой синдром при микрокристаллических артритах. Типичный представитель этой группы заболеваний – острый подагрический артрит. Он развивается в результате фагоцитоза микрокристаллов урата натрия нейтрофилами с высвобождением протеолитических ферментов, кислородных радикалов, простагландинов [4]. Этот процесс индуцирует внезапное возникновение резких болей, которые чаще появляются ночью или рано утром, приводя к практически полной обездвиженности пораженного сустава. Артралгии сопровождаются припухлостью сустава и гиперемией кожи над ним. Обычно такие явления стихают через несколько дней.
Боли механического типа характерны для дегенеративного поражения суставов у больных деформирующим остеоартрозом (ДОА). Они более выражены в конце дня и в первой половине ночи, уменьшаются к утру. После физической нагрузки боли усиливаются, в покое – стихают. Разновидностью механических болей являются стартовые боли, возникающие непосредственно в начале движения и стихающие по мере его продолжения. Болевой синдром при ДОА может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по всему, играет развитие хронического воспалительного процесса.
Характерные для ДОА изменения метаболизма хрящевой ткани сопровождаются увеличением выработки провоспалительных цитокинов, в особенности интерлейкина 1b и фактора некроза опухоли-a, что наряду с накоплением в полости сустава продуктов деградации хрящевой ткани благоприятствует возникновению хронического синовита [7]. Воспалительный процесс при ДОА характеризуется умеренно выраженным утолщением и гиперемией синовиальной оболочки, появлением воспалительной клеточной инфильтрации, которая бывает в целом менее выраженной, чем при артрите, но принципиальных отличий от него не имеет [9]. В суставе накапливаются провоспалительные факторы, включая протеолитические ферменты, простагландины, свободные радикалы, которые, возможно, и являются основным источником раздражения болевых рецепторов. Вероятно, характерная для ДОА суточная динамика болевого синдрома может быть обусловлена особенностями изменения метаболизма хрящевой ткани под влиянием нагрузки. Постоянное или перемежающееся давление на хрящ способствует существенному увеличению выработки оксида азота хондроцитами, что, в свою очередь, может стимулировать повышение активности воспалительного процесса [6].
Следует отметить, однако, что даже при артрите интенсивность болевых ощущений далеко не всегда коррелирует с выраженностью других признаков воспаления. Выраженный болевой синдром порой наблюдается при практически полном отсутствии припухлости суставов и нормальных показателях лабораторных тестов. Можно предположить, что в подобных случаях интенсивность болевых ощущений может нарастать за счет таких факторов, как нарушение микроциркуляции, мышечный спазм, снижение порога болевой чувствительности.
Основным средством борьбы с ревматической болью являются препараты, способные эффективно подавлять воспалительный процесс. В клинической практике достаточно широко применяются два вида таких медикаментов. Наибольшей противовоспалительной активностью обладают синтетические глюкокортикостероиды, разработанные в середине ХХ века на основе гормонов коры надпочечников человека. Родоначальниками класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) стали салицилаты растительного происхождения, которые использовались для подавления воспалительных изменений с древнейших времен. Стероидные гормоны относятся к числу важнейших регуляторов многих физиологических процессов, и назначение в лечебных целях их синтетических аналогов может вызывать целый ряд серьезных нежелательных явлений. Поэтому они используются главным образом при заболеваниях, сопровождающихся высокой воспалительной активностью и для локальной терапии.
Лечение НПВП также может приводить к возникновению побочных реакций, однако эти медикаменты не вызывают в организме человека столь значительных метаболических нарушений, как гормональные препараты. При соблюдении необходимых мер предосторожности и отсутствии индивидуальной непереносимости больные могут принимать их постоянно в течение многих лет. Повсеместная распространенность хронических заболеваний опорно–двигательного аппарата, достаточно высокая эффективность и удовлетворительная в целом переносимость обеспечили НПВП широчайшую популярность во всем мире.
Между тем механизм их действия долгое время оставался загадкой и сейчас еще во многом не ясен. В настоящее время считается, что наибольшее значение для реализации терапевтического эффекта этих лекарств может иметь подавление активности фермента цикло оксигеназы, ведущее к снижению синтеза простагландинов. Однако противовоспалительная активность НПВП не всегда коррелирует с их способностью уменьшать синтез простагландинов и, вероятно, может быть результатом комплексного воздействия на различные звенья воспалительного процесса.
В свою очередь, влияние НПВП на болевой синдром складывается из нескольких компонентов. Снижая выраженность воспаления, НПВП ослабляют действие его продуктов на болевые рецепторы в очаге поражения. Одновременно они подавляют формирование болевых ощущений, индуцируя высвобождение эндогенных опиоидных пептидов на спинальном уровне [3]. Поэтому выраженность собственно анальгетического эффекта может не соответствовать степени противовоспалительной активности препарата.
Взаимодействие НПВП с организмом больного представляет собой сложный процесс, результат которого невозможно предсказать на основании данных лабораторного тестирования. Реальную эффективность того или иного препарата удается достоверно определить лишь в ходе масштабных клинических испытаний и последующего практического использования. Результаты испытания различных НПВП на больших группах больных в целом сопоставимы. В то же время у каждого конкретного пациента эффективность и переносимость разных препаратов могут различаться весьма значительно. Именно эти индивидуальные различия оправдывают существование большого числа однотипных в целом препаратов, каждый из которых в итоге находит своего потребителя. Наличие достаточного выбора этих медикаментов позволяет найти приемлемый вариант для подавляющего большинства больных.
Заранее предсказать реакцию пациента на то или иное лекарство не представляется возможным, и поиск оптимального решения осуществляется эмпирически методом проб и ошибок. Фактически в каждом отдельно взятом случае проводится небольшое клиническое испытание, в котором перечень тестируемых препаратов определяется в основном личным опытом врача и финансовыми возможностями пациента. Обычно подбор НПВП начинают с давно известных лекарств, хорошо себя зарекомендовавших в клинической практике. Первым в этом списке можно поставить диклофенак натрия, признанный «золотым стандартом эффективности» и эталоном безопасности [2]. О его популярности красноречиво свидетельствует длинный перечень фармацевтических компаний, поставляющих препарат в аптечную сеть под разными названиями.
Диклофенак натрия выпускается в таблетках по 50 и 100 мг, а также в свечах по 50 мг и в ампулах по 75 мг. Обычно его назначают по 50–100 мг внутрь после еды. В зависимости от выраженности болевого синдрома суточная доза может колебаться от 50 до 150 мг. Продолжительность лечения определяется самочувствием больного и переносимостью препарата. При наличии показаний и отсутствии побочных реакций пациенты могут принимать его практически постоянно в течение многих лет. Назначение диклофенака натрия в свечах – обычно временная и вынужденная мера, которая в ряде случаев позволяет решить проблемы, связанные с побочными реакциями со стороны верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Свечи с диклофенаком натрия могут назначаться, как монотерапия (по 50 мг один или два раза в день) или в сочетании с таблетированной формой (при этом суммарная суточная доза не должна превышать 150 мг). Внутримышечно препарат вводится один или два раза в сутки короткими курсами при обострении заболевания, а также при необходимости на время отменить НПВП, назначенный внутрь или в свечах.
Другим производным фенилуксусной кислоты, используемым в клинической практике, является диклофенак калия (Раптен рапид). Очень схожий по химическому составу с диклофенаком натрия, он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Среди НПВП он выделяется прежде всего выраженной анальгетической активностью. Яркий анальгетический эффект позволяет с успехом использовать его не только при ревматических заболеваниях, но и при посттравматических болевых синдромах, мигрени, головных болях напряжения [8,10,11]. Диклофенак калия быстро всасывается из кишечника и позволяет существенно уменьшать интенсивность головных болей даже при однократном приеме 12,5 или 25 мг [8]. Однако в ревматологии он используется в той же дозировке, что и диклофенак натрия. Раптен рапид выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Препарат достаточно универсален и может с успехом применяться как для купирования болей, связанных с острым воспалением при подагрическом артрите, так и при выраженном болевом синдроме у больных с хроническими заболеваниями суставов без явных признаков воспалительной активности. Обычно он назначается короткими курсами в период усиления артралгий, но может быть использован и для длительного лечения, хотя в последнем случае следует периодически контролировать картину периферической крови и показатели функции печени.
Использование различных лекарственных форм диклофенака позволяет добиться исчезновения или существенного уменьшения болевых ощущений у большинства пациентов с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов. В тех случаях, когда проводимая терапия не дает желаемых результатов, можно попытаться решить эту проблему, назначив другой НПВП. В тех случаях, когда необходимость замены препарата обусловлена недостаточным анальгетическим эффектом, можно выбрать ибупрофен (800 мг трижды в день), напроксен (500 мг дважды в день) или индометацин (50мг трижды в день). Если же она связана с возникновением побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта, то следует отдать предпочтение одному из селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 (например, мелоксикаму в дозе 15 мг/сут, нимесулиду по 100 мг дважды в день или целекоксибу по 100 или 200 мг дважды в день). Тактика лечения при использовании этих препаратов та же, что и при назначении диклофенака.
Большинство побочных реакций, возникающих при назначении НПВП, связаны с их действием на желудочно–кишечный тракт. В результате у некоторых больных могут возникать тошнота, рвота, боли в животе, изжога, запоры или поносы. Лечение может способствовать развитию гастрита, эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Особую осторожность следует соблюдать при назначении НПВП лицам пожилого возраста, а также при наличии анамнестических указаний на перенесенные ранее заболевания желудочно–кишечного тракта и плохую переносимость НПВП.
Литература:
1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Ленинград Медицина 1990, 336 с.
2. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века. Русский медицинский журнал 2000, 8, №17, 714–717.
3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. (Перспективы применения в медицине), Москва «Анко» 2000, 143с.
4. Bardin T. Crystal–induced inflammation Rheumatology in Europe 1995, 24, suppl. 2, 261–262.
5. Feldmann M, Maini RN The role of cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999 Nov;38 Suppl 2:3–7
6. Fermor B, Weinberg JB, Pisetsky DS, Misukonis MA, Banes AJ, Guilak F. The effects of static and intermittent compression on nitric oxide production in articular cartilage explants. J Orthop Res 2001 Jul;19(4):729–37
7. Fernandes JC, Martel–Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002;39(1–2):237–46
8. Kubitzek F, Ziegler G, Gold MS, Liu JM, Ionescu E. Low–dose diclofenac potassium in the treatment of episodic tension–type headache. Eur J Pain 2003;7(2):155–62
9. Lindblad S., Hedfors E. Arthroscopic and immunohistologic characterization of knee joint synovitis in osteoarthritis. Arthritis rheum. 1987, 30, 1081–1088
10. The Diclofenac–K/Sumatriptan Migraine Study Group.Acute treatment of migraine attacks: efficacy and safety of a nonsteroidal anti–inflammatory drug, diclofenac–potassium, in comparison to oral sumatriptan and placebo. Cephalalgia 1999 May;19(4):232–40
11. Verstraeten A, Bakshi R. Diclofenac potassium for the treatment of traumatic joint distortions: an open multicentre study. J Int Med Res 1991 Mar–Apr;19(2):165–70
Источник
ММА имени И.М. Сеченова
Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний, связанных с поражением опорно–двигательного аппарата. Миллионы людей страдают от болей в суставах при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА) – наиболее частых артрологических заболеваниях, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания, либо возникают, как самостоятельное страдание. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боль при артрологических заболеваниях имеет хронический характер различного генеза: воспалительного, механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.
Лечение болевого синдрома в ревматологии проводится симптоматическими средствами – нестероидными и стероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, а также средствами, воздействующими на патогенетические механизмы развития боли (базисная терапия). Данное сообщение касается симптоматического лечения боли.
В передаче боли принимают участие 2 типа нервных волокон, так называемые быстрые миелинизированные А–дельта волокна (острая локализованная боль) и медленные немиелинизированные С–волокна (плохо локализованная «тупая» боль), проводящие импульсы через спинной мозг в ретикулярную формацию и таламус. Затем болевые импульсы распространяются в гипоталамус и близлежащие отделы коры головного мозга (в лобные и височные доли). Болевая нейтротрансмиссия осуществляется многими медиаторами, к наиболее важным из которых относят субстанцию Р (нейрокинин 1), глутамат, а также нейрокинин А и В, пептид, связанный с геном кальцитонина, аспартат и др. В свою очередь, субстанция P является важным модулятором воспаления. Субстанция P индуцирует синтез «провоспалительных» медиаторов (интерлейкина 1, фактора некроза опухоли и др.) [7]. На уровне спинного мозга восходящая ноцицептивная система дифференцируется от нисходящей анти–ноцицептивной, в функционировании которой важное значение придают серотонину. Примечательно, что при некоторых хронических болевых синдромах увеличение уровня субстанции Р в спинномозговой жидкости ассоциируется со снижением концентрации серотонина. Полагают, что это может быть причиной снижения «болевого порога» у больных с хроническими болями. Тесная связь между путями проведения боли, ретикулярной формацией и корой головного мозга создает нейроанатомическую основу аффективного компонента боли. Боль ассоциируется с широким спектром «автономных» и эмоциональных нарушений. При этом хронический стресс, вызывая тревогу и депрессию, снижает болевой порог и тем самым оказывает негативное влияние на восприятие боли [1,4].
Боль при ревматических заболеваниях имеет как периферическое, так и центральное происхождение [13]. При одном и том же заболевании в развитии боли могут принимать участие различные механизмы, а при разных заболеваниях – общие механизмы. При артритах боль в суставах обычно тесно связана с активностью воспаления. Однако и при дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника боль также может быть связана с локальным воспалением, а не только с «биомеханическими» факторами. В то же время нередко интенсивность боли не соответствует объективным признакам выраженности воспаления и дегенеративных изменений. У лиц пожилого и старческого возраста необходимо принимать во внимание сопутствующие метаболические заболевания костей скелета (остеопороз и остеомаляция). Разнообразие механизмов боли особенно хорошо видно на примере ОА, при котором боль может зависеть от многих причин, как воспалительной, так и невоспалительной природы. Интересно, что у больных с воспалительными заболеваниями суставов, болями в нижней части спины и фибромиалгией выявляются сходные нарушения нейроэндокринной регуляции (увеличение синтеза кортикотропина в гипоталамусе, супрессия оси гипоталамус–гипофиз–надпочечник) и аффективные расстройства. При этом синдром фибромиалгии может наблюдаться при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена), и его частота и интенсивность коррелирует с активностью этих заболеваний. В то же время «фибромиалгические» боли иногда превалируют в клинической картине, несмотря на эффективное подавление воспалительной активности основного заболевания [2].
Дифференциальная диагностика как семиотики, так и происхождения боли в различных структурах опорно–двигательного аппарата необходима для проведения адекватного лечения. Как видно из рисунка 1, прежде всего врач решает, поражен ли сустав или причиной боли является поражение других структур. Связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении тканей, окружающих сустав, постоянные боли в течение суток могут быть проявлением как артрита, так и спазма мышц, либо фиброзом суставной капсулы при ОА. Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены либо сосудистыми нарушениями (венозная гиперемия), либо нейропатиями (туннельные, корешковые синдромы). Острые боли характерны для посттравматического синовита, инфекционного поражения сустава (септический артрит) или приступа подагры; внезапные резкие боли при ходьбе с быстрым развитием синовита (блокада сустава) могут возникнуть и при ОА вследствие внезапного внедрения остеофита в мягкие ткани или при попадании в полость сустава отломка остеофита или хряща. Септический и подагрический артрит сопровождаются гиперемией области поражения, что не свойственно артритам иного генеза. Точный диагноз септического или подагрического артрита устанавливается на основании анализа синовиальной жидкости при нахождении инфекционного агента или кристаллов мочевой кислоты. Асептические артриты разделяются на 2 большие группы – симметричные артриты при РА или диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) и на серонегативные артропатии, характерным для которых является асимметричное поражение преимущественно суставов нижних конечностей, вовлечение в процесс сакроилеальных сочленений и позвоночника. Наиболее часто поражение суставов связано с ОА, для которого характерно либо поражение 1–2 крупных суставов (локализованная форма), либо поражение мелких суставов с развитием узелков Гебердена или Бушара (узелковая или генерализованная форма).
Рис. 1. Дифференциальная диагностика болевого синдрома в ревматологии
Многообразие причин, вызывающих боль, обусловливает применение препаратов разных фармакологических групп для лечения пациентов [8], в ревматологии в первую очередь – для достижения анальгетического эффекта (рис. 2). Для успешного лечения болевого синдрома в ревматологии необходимо соблюдение некоторых правил: эффект должен быть максимально быстрым; лечение – максимально безопасным; выбор препарата обусловлен генезом боли.
Рис. 2. Основные группы препаратов для купирования боли при ревматических заболеваниях
При воспалительном происхождении боли чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [8,12], что определяется наличием у них и противовоспалительного, и анальгетического эффекта, обусловленного угнетающим влиянием на циклооксигеназу. Препараты группы НПВП различного химического строения обладают различной выраженностью обезболивающего эффекта и различной переносимостью. По выраженности анальгетического эффекта преимущества отдаются производным фенилуксусной кислоты (диклофенак) и производным пропионовой кислоты (бруфен, кетопрофен), как наиболее безопасным препаратам неселективного действия. Среди различных НПВП значительный интерес вызывает препарат Раптен Рапид, содержащий калиевую (а не натриевую) соль диклофенака. Быстрое всасывание препарата в желудочно–кишечном тракте делает его пригодным для лечения и острых, и хронических болевых синдромов при ревматических болезнях, травмах, при лечении послеоперационных и гинекологических болей. Эффект при применении Раптена Рапид наступает в среднем через 30 минут, в то время как при использовании иных НПВП эффект обычно развивается через 1–3 часа. Особое место среди НПВП занимают и производные кетопрофена, выраженность анальгетического эффекта которых не коррелирует с выраженностью подавления циклооксигеназного пути выработки простагландинов, что заставляет думать о наличии и других механизмов анальгезии (влияние на центральные механизмы боли, на уровень восприятия боли в рогах спинного мозга).
Острые артриты при подагре купируются применением колхицина (по 0,5 мг каждые 2 часа до появления тошноты или диареи, но не более 4 мг/сут), возможно периартикулярное введение бетаметазона (препарата, не усугубляющего течение кристаллического артрита) или применение высоких доз НПВП с выраженным анальгетическим эффектом (индометацин, диклофенак, кетопрофен).
Септические артриты требуют быстрого назначения антибиотиков, как системно, так и параартикулярно. В тяжелых случаях лечение проводится в условиях хирургического стационара.
Лечение суставного поражения при ОА имеет свои особенности, что связано с многообразием причин, вызывающих боль в суставе или в его области при этом заболевании, а также с пожилым возрастом пациентов, нередко страдающих сопутствующими сердечно–сосудистыми, гастроэнтерологическими, эндокринологическими и др. заболеваниями. Лечение вторичного синовита при ОА предъявляет определенные требования к НПВП – хорошая переносимость и сочетаемость с другими лекарственными средствами. Известно, что длительный прием неселективных НПВП связан с риском развития серьезных побочных действий – гастропатии, нефропатии, ухудшение течения артериальной гипертензии и сердечно–сосудистой недостаточности, особенно у больных пожилого возраста [6,9]. Кроме того, при применении НПВП отмечается нежелательное взаимодействие с рядом препаратов (антикоагулянты, антиэпилептические, антигипертензивные средства, дигоксин, диуретики), часто используемые в лечении сопутствующей патологии. Появление в последние годы НПВП, преимущественно или избирательно подавляющих синтез циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ–2), позволяют проводить лечение этого контингента больных с большей безопасностью [3]. При необходимости длительного приема, а также у лиц с наличием в анамнезе сведений о язвенно–эрозивном поражении желудочно–кишечного тракта назначение мелоксикама (7,5–15 мг/сут) [11], нимесулида (100–200 мг/сут) или целекоксиба (100–200 мг/сут) дает достаточный анальгетический и противовоспалительный эффект при минимальном риске побочных реакций. Наличие новой формы нимесулида в виде гранулята позволяет увеличить эффективность препарата за счет лучшей биологической доступности этой формы и достижения в сыворотке крови более высокой концентрации препарата по сравнению с таблетированной формой. Учитывая, что ЦОГ–2 практически отсутствует в интерстициальной ткани почек, располагаясь преимущественно в почечных канальцах, специфический ингибитор ЦОГ–2 целекоксиб может использоваться при начальной и умеренной стадии почечной недостаточности без уменьшения суточной дозы.
При превалировании механического типа болей в суставах при ОА следует применять анальгетики типа парацетамола (500–2000 мг/сутки) или трамадола (50–150 мг/сут). Ночные боли, связанные с сосудистыми нарушениями, заметно ослабевают при применении пентоксифиллина, периферических вазодилататоров. Лечение нейропатических болей проводится с применением витаминотерапии. Широко используется локальная терапия бетаметазоном для купирования туннельных синдромов, паравертебральные и невральные блокады бетаметазоноа с новокаином при корешковых синдромах и поражениях крупных нервных стволов.
Наличие повышенного тонуса мышц, что нередко усугубляет болевой синдром при болезни Бехтерева, при болях в спине различного генеза, при синдроме фибромиалгии является показанием для назначения миорелаксантов.
Поражение периартикулярных тканей вызывает упорные болевые синдромы, нередко плохо поддающиеся лечению НПВП. При развитии бурситов наиболее эффективным является введение в пораженную бурсу глюкокортикостероидов (бетаметазон, триамцинолон). Лечение тендинитов, связочного аппарата проводится с применением средств локального воздействия – гели, мази, кремы, содержащие НПВП [10].
Крайне трудным является лечение синдрома фибромиалгии (ФМ). Эффективно назначение трамадола в суточной дозе 100–150 мг на 3–6 месяцев. Показан эффект при этом заболевании антидепрессантов. Наиболее используемыми являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин), четырехциклические (миансерин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин). Концепция реактивного характера боли в ответ на дисфункцию двигательной системы, связанную с гипертонусом мышц, обосновывает попытки применения при ФМ миорелаксантов, одним из которых является циклобензаприн (ЦБ) – трициклический препарат со структурой, схожей с амитриптилином, но обладающий слабым тимолептическим действием. Циклобензаприн достоверно улучшает качество сна, уменьшает утомляемость и интенсивность болевого синдрома. Начальная доза не должна превышать 10 мг, назначаемых н/ночь. Через неделю дозу можно увеличить до 20 мг н/ночь, при длительном приеме (через 3 месяца) – до 30 мг (10 мг утром и 20 мг н/ночь). Периферические миорелаксанты при ФМ неэффективны, что, видимо, объясняется рефрактерностью мышечных волокон к терапии, а эффект циклобензаприна связан с его центральным механизмом действия. Назначение НПВП при фибромиалгии также не эффективно [14,15].
При всех видах поражения проводится и физическая анальгезия – иглорефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, ультразвуковая терапия, магнитная терапия, криотерапия, бальнеотерапия). По показаниям назначаются антидепрессанты, либо изолированно, либо в сочетании с нейролептиками, которые способны изменить восприятие боли. Не исключается также, что анальгетический эффект антидепрессантов связан с их тормозящим влиянием на синтез кининов и простагландинов [5].
Лечение боли при ревматических заболеваниях, таким образом, является довольно трудной задачей, требующей координации усилий врачей различных специальностей – терапевтов, ревматологов, невропатологов, травматологов, ортопедов, физиотерапевтов.
Литература:
1. Katz W.A. Pain management in rheumatologic disorders. A guide for Clinicians. Drugsmart Publ. 2000;1.
2. Насонов Е.Л. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. Консилиум 2000.
3. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med. 2000; 132:134–143.
4. Kidd B.L., Urban L. Pathofisiology of joint pain. Ann. Rheum. Dis. 1996;55:276–283.
5. Yaron I., Shiraza I., Judovich R., et al. Fluoxetine and amitriptiline inhibit nitric oxide prostaglandin E2 and hyaluronic acid production in human synovial cells and synovial tissue cultures. Arthritis Rheum., 1999; 42:2561–2568.
6. Ruoff G. Management of pain in patients with multiple health problems: a guide for the practicing physician. Amer. J. Med., 1998; 105 (1B):53S–60S.
7. Mapp P., Kidd B. The role of substance P in rheumatic disease. Semin. Arthritis Rheum., 1994;23 (Suppl. 3): 3–9.
8. Breedveld F. «Pharmacological approaches to pain management in musculoskeletal diseases: choices and rational combination.» In: «Pain in musculoskeletal diseases: New concepts for an age–old question», Excerpta Medica Asia, Hong Kong, 1998, P. 7–9.
9. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. «Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases» Br.J.Rheum., 1992., Vol.31: 747–752.
10. Чичасова Н.В., Каневская М.З., Слободина Г.А., Крель А.А. Место мазевых форм негормональных противовоспалительных средств в терапии больных ревматоидным артритом (сравнительный анализ эффективности и переносимости).– Всесоюз. Конф. «Локальная терапия при ревматических заболеваниях» М., 1988, 13–14.
11. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta–analysis and systemic review of randomized controlled trial. Am. J. Med., 1999;107:48S–54S.
12. Kaplan–Machlis B., Klostermeyer B.S. The cyclooxygenase–2 inhibitors: safety and effectiveness. Ann. Pharmacotherapy 1999;33:979–988.
13. Konttinen Y.T., Kemppinen P., Segerberg M., et al. Peripheral and spinal neural mechanisms in arthritis, with particular reference to treatment of inflammation and pain. Arthritis Rheum., 1994;37:965–982.
14. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Иголкина Е.В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика, лечение, Терапевтический архив, 1994, № 11, 89–93
15. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Иголкина Е.В., Фоломеев М.Ю. Применение трамадола гидрохлорида (Трамала) в ревматологической практике, Клин.фармакол.терапия, 1999, 8 (1), 69–72
Источник