Болевой синдром при лучевой терапии

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

Висцеральные

— боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
Соматические

— боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
Невропатические

— боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
Психогенные

— боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

В медицине существует термин «фантомная боль» — это болевые ощущения в той части тела, которая удалена в результате операции. К примеру, болезненность в области груди после мастэктомии или боль в ампутированной руке или ноге. Точного объяснения этого явления до сих пор нет. Некоторые ученые видят причину в несогласованности той части мозга, которая отвечает за чувствительность, с той, что ответственна за мышление. Другие уверены, что фантомная боль — это результат плохо проведенной анестезии.

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Как снять боль при раке: нюансы выбора схемы обезболивания

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Крайне важно, чтобы врач относился к болевым ощущениям пациента со всей серьезностью, не приуменьшая их значимость. Необходимо контролировать их снижение или увеличение. Бывает, онколог может назначить повышенную дозу лекарств или сразу перейти к наркотическим препаратам, чтобы достичь быстрого эффекта. Но такая методика дает лишь кратковременный результат. Нередко ошибки совершают и сами пациенты, которые терпят «до последнего» и лишь затем начинают жаловаться. Между тем, прием обезболивающих необходим при первом появлении болей.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

Каждый врач действует в соответствии со своими знаниями и опытом, однако в основе всей противоболевой терапии лежит единая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, — «лестница ВОЗ».

Трехступенчатая система обезболивания при раке: «лестница ВОЗ»

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

при слабой боли

— неопиоидные анальгетики;
при усилении

— легкие опиоидные препараты;
при сильной боли

— наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень.

Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Вторая ступень.

Когда препараты первой ступени становятся неэффективны, к ним подключают слабые опиаты. Обычно это трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигается за счет воздействия на опиатные рецепторы ЦНС и замещения эндорфинов — «гормонов радости», выработка которых при интенсивных болях уменьшается. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Его принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени (синергетический эффект): трамадол воздействует на ЦНС, а НПВС — на периферическую нервную систему.

Третья ступень.

Финальный этап лечения, к которому переходят, если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли. Медикаменты третьего этапа — это сильные опиаты, ключевой из которых — морфин. Однако есть вещества более щадящие, вызывающие меньшее привыкание. Это бупренорфин («Бунпронал») — эффективность 50% относительно морфина; пиритрамид («Дипидолор») — эффективность 60%; фентанил («Дюрогезик») — 75–125%. Эффект наступает через несколько минут после приема, однако больной должен четко следовать назначенной врачом схеме. Принимать препараты начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее.

Эффективные технологии снятия болевого синдрома у больных раком

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри.

Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Спинальная анестезия.

При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение происходит через катетер, что требует от врача определенного опыта. В качестве анальгетика используют морфин, норфин, фентанил и так далее. По спинномозговой жидкости и общей системе кровообращения они поступают в мозг. Не исключены побочные эффекты в виде тошноты и сонливости.

Эпидуральная анестезия.

Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии.

Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты.

Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады.

Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства.

В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA).

Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

Источник

Онкологические заболевания могут развиваться стремительно, распространяясь и поражая соседние органы. Все применяемые сегодня способы лечения рака достаточно агрессивны для организма и имеют побочные эффекты. Радиолучевая терапия – это один из способов борьбы с раковой опухолью, стоящий на втором месте по эффективности после хирургического вмешательства. По отчету Королевского колледжа радиологов (Великобритания) среди успешно пролеченных от рака пациентов 49 % из них удалили опухоли хирургически, 40 % прошли успешное радиологическое лечение, 11 % излечились благодаря химиотерапии.

Подобрать лечение

Содержание:

Что это такое

Рентгено-, радио-, телегамма-, протоно-, нейтронная терапия и др. – это направленное действие пучков элементарных частиц или жесткого электромагнитного излучения на раковые клетки. Жесткое излучение вызывает разрывы цепочек ДНК и хромосомные мутации, размножение и деление клеток угнетается, из-за чего опухоли значительно уменьшаются либо разрушаются полностью. Расположенные вблизи здоровые клетки также повреждаются, но они обладают способностью к восстановлению. Крайне важно, чтобы интенсивность и направленность излучения были заранее точно просчитаны, так как даже относительно небольшое превышение терапевтической дозы может вызвать очень серьезные, а в некоторых случаях необратимые последствия.

Чувствительность опухолей и здоровых тканей к лучевой терапии

Лучевая терапия применяется для лечения разных видов рака. Здоровые клетки органов и опухолей имеют различную радиочувствительность и способность к регенерации. От различия этих параметров напрямую зависит успешное уничтожение раковых клеток при помощи облучения. Чем более радиочувствительны клетки опухоли, тем меньшие дозы облучений можно применять.

Радиочувствительность здоровых тканей. Высокочувствительными принято считать костный мозг, гонады, кишечник, лимфотоки, глаза (хрусталик). К среднечувствительным относятся печень, легкие, почки, кожа, молочные железы, стенки кишечника, нервная ткань. Относительно нечувствительными считают кости, мышечную и соединительную ткани.

Радиочувствительность опухолей. К высокочувствительным новообразованиям относятся лимфомы, лейкемии, семинома, саркома Юинга, эмбриональные опухоли. К среднечувствительным – мелкоклеточный рак легкого, молочной железы, плоскоклеточные карциномы, аденокарцинома кишечника, глиома. К относительно нечувствительным относятся саркома костной и соединительной тканей, меланома.

Подобрать лечение

Организация лечения

Для успеха применения радиолечения крайне важна правильная организация процесса лучевой терапии, начиная с планирования и заканчивая реабилитацией после лечения. Современные отделения радиационной терапии оснащены разнообразным оборудованием как для поверхностного облучения, так и для воздействия на глубоко залегающие злокачественные новообразования. В подготовке к лучевой терапии принимают участие терапевты-радиологи и физики.

Подбор оборудования для облучения. В зависимости от размещения источника излучения относительно тела, различают следующие их разновидности:

внутритканевый – его вводят непосредственно в больной участок в виде раствора, игл, зондов;
внутриполостной – когда он помещен в какую-либо полость тела;
дистанционный – соответственно находится на расстоянии от тела.

В настоящее время уже применяется техника, позволяющая использовать множественные поля облучения, что позволяет индивидуально и точно выбирать режимы облучения конкретных пациентов.

Планирование процесса лечения. Процесс расчета оптимальных доз, временных периодов и участков воздействия лучевой терапии называется планированием. Эти сложные расчеты проводятся совместно высококвалифицированными радиологами, физиками, дозиметристами, математиками. При использовании современных компьютерных технологий создаются карты изодозных кривых. На данных картах определяются районы тела, получающие эквивалентные поглощенные дозы, а также проводится необходимая коррекция поглощенной дозы для органов и тканей с нерегулярной плотностью, таких как легкие и кости. Пациент также принимает участие в планировании. При помощи специального рентгеновского аппарата на теле лежащего пациента медики определяют поле облучения и проводят маркировку соответствующих участков. Эти маркировочные линии остаются до конца курса лучевой терапии. В довершение планирования проходит обсуждение возможных способов фиксации для того, чтобы пациент не мог пошевелиться во время экспозиции.

Изготовление защитных экранов и фиксирующего оборудования. При радиологических отделениях больниц работают специальные мастерские, в которых специалисты изготавливают для пациентов различные индивидуальные иммобилизирующие устройства. Такие, как, например, шлем из оргстекла для фиксации головы в определенном положении при облучении опухолей мозга и шеи. А также вырезают защитные экраны сложной формы из свинцовых пластин для создания индивидуального поля облучения на различных частях тела.

Возможные последствия

Последствия лучевой терапии делятся на острые побочные явления во время и после процедуры и отложенные (хронические) эффекты. На вероятность возникновения осложнений влияет физическое состояние и возраст пациента, тип онкологии и стадия развития патологии.

Побочные явления во время и после облучения. Часто во время и после процедур могут наблюдаться следующие симптомы:

болевые ощущения и воспалительные процессы в облучаемых органах;
чувство усталости и эмоциональной подавленности;
снижение аппетита, тошнота;
локальные ожоги кожи;
нарушение в работе желудочно-кишечного тракта, диарея, спазмы.

Чаще всего побочные явления, развивающиеся во время лечения, нетяжелые. Они поддаются медикаментозному лечению или проходят благодаря коррекции рациона. Через две-три недели после окончания лучевой терапии они исчезают. У части пациентов побочные явления не возникают.

Отложенные последствия. Иногда пациенты чувствуют ухудшение состояния через полгода, год, несколько лет после окончания лучевой терапии. Поздние осложнения могут быть вызваны запуском механизмов тканевого нарушения, связанного с радиоповреждением эндотелия – внутреннего покрытия кровеносных сосудов. Закупорка мелких сосудов и последующая тканевая гипоксия приводят к фиброзу пораженных тканей. Среди отложенных последствий, в зависимости от места облучения, встречаются:

радиационный некроз мягких тканей;
снижение емкости мочевого пузыря, гематурия;
кишечная непроходимость;
образование свищей;
утрата способности к зачатию;
образование вторичных опухолей.

Некоторые из этих состояний поддаются хирургическому лечению.

Подобрать лечение

Причины возникновения тяжелых последствий

Доказано, что радиация обладает канцерогенным, мутагенным и тератогенным воздействием, нарушая ядерные связи в структуре ДНК и повреждая генетический материал. Рассмотрим механизм возникновения вторичных опухолей. После облучения в высокой дозе ткань раковой опухоли исчезает, а окружающие нормальные ткани остаются. Но в них сохраняются однажды привнесенные радиацией изменения. Здоровая клетка, постоянно обновляясь, может устранить такие повреждения, но до определенного уровня. При подходящих условиях они все-таки передаются последующим поколениям клеток. Существует вероятность, что повреждения будут накапливаться, и спустя десятки лет это приведет к возникновению вторичной опухоли. Такие случаи известны медицине, хоть и достаточно редки. Следует также помнить, что остаточные лучевые повреждения обязательно должны учитываться при проведении лечебных процедур на данных частях тела в будущем, так как облученные ткани в целом хуже заживают.

Влияние на плод

Лучевая терапия запрещена у беременных из-за тератогенного свойства радиации. Среди причин:

самопроизвольное патологическое прерывание беременности;
перинатальная и неонатальная смертность;
возникновение у плода серьезных пороков развития, включая микроцефалию и замедленное умственное развитие.

Если больная в период от 10 дней до 26 недель беременности подвергалась лучевой терапии, следует рассмотреть вопрос об искусственном прерывании беременности.

Новые методы

Медицинская наука не стоит на месте. Десятки ведущих ученых в развитых странах занимаются разработкой новых и совершенствованием существующих видов лечения онкологических заболеваний. В некоторых клиниках уже внедряются новейшие достижения в области лучевой терапии. Перечислим некоторые из них.

Интраоперационное облучение. В операционной, открыв доступ к больному органу и четко различая зону поражения, врачи направляют на нее воздействие пучка электронов, максимально отодвигая в сторону кишечник и другие чувствительные органы, чтобы не нанести им вреда.

Трехмерная конформная лучевая терапия. Данные компьютерной томографии в цифровом виде связывают с лечебным аппаратом таким образом, что на выходе создается форма пучка, соответствующая конфигурации опухоли-мишени. Врач корректирует направление в случае необходимости. При данном методе очень важна дополнительная иммобилизация пациента.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности. Эта методика основана на использовании специального программного обеспечения, которое рассчитывает сотни вариантов лечения, чтобы получить дозу, максимально возможную для клеток опухоли при минимальной степени вреда для нормальных клеток, при этом оптимальной конфигурации и интенсивности. В компьютер вводят данные о форме и месте дислокации опухоли, верхних пределах возможных значений доз для структур окружающих органов. На выходе устройства у оптического прицела-коллиматора имеются подвижные «лепестки», модулирующие интенсивность и конфигурацию конечной формы поля воздействия. Этот метод уже показал снижение числа осложнений у пациентов при лечении опухолей головного мозга, органов брюшной полости, женской и мужской половой сферы.

Стереотаксическая лучевая терапия. Данный метод по принципу действия схож с двумя предыдущими. Специальный модифицированный линейный ускоритель применяется точечно для подведения высокой дозы излучения к небольшой по размерам опухоли или метастазам. Чаще всего применяется при лечении опухолей головного мозга.

Иммунная терапия с радиоактивными метками. Новейшее достижение медицинской микробиологии – терапия при помощи моноклональных антител. Моноклональными называют антитела, вырабатываемые иммунными клетками, полученными из одной плазматической клетки с заданными свойствами, действующие против любых природных антигенов. В клинической онкологии уже применяют инфузии препарата, содержащего моноклональные антитела, меченные радионуклидами. Этим способом радиоактивный изотоп подводится к строго определенной мишени антитела. Метод успешно применяют в лечении лимфом. Ведется разработка препаратов для лечения онкогинекологических заболеваний.

Реабилитация

После облучения человеческому организму требуется продолжительный период восстановления. Процесс реабилитации – это заключительный и очень важный этап лучевой терапии. Он может проходить дома или в тяжелых случаях в условиях стационара. Врач дает подробные рекомендации, обязательно включающие в себя индивидуальный рацион, распорядок дня, легкие физические нагрузки, режим трудовой деятельности и отдыха. Особо отмечается необходимость беречь облученные участки кожи от прямых солнечных лучей не менее года. Неукоснительное выполнение больным всех рекомендаций поможет его организму восстановить нормальную работу всех своих систем. По окончании периода реабилитации пациенту назначаются даты обязательных контрольных осмотров. При ухудшении состояния больному следует обратиться к лечащему врачу, не дожидаясь установленных сроков. Примерный перечень таких симптомов:

повышение температуры тела, кашель;
боль, не проходящая в течение 3–5 дней;
потеря аппетита, тошнота, понос;
появление опухоли или отека в области облучения;
появление кожных высыпаний.

Последние исследования результатов лечения онкологических больных с применением лучевой терапии показывают, что с 90-х годов прошлого века риск осложнений значительно снизился благодаря применению качественно новых целенаправленных техник облучения. Все больше и больше пациентов, прошедших лучевую терапию, полностью восстанавливаются и сохраняют здоровье на долгие годы.

Подобрать лечение

Источник