Болевой синдром при диабетической полиневропатии

Диабетическая полиневропатия — частое осложнение сахарного диабета. Наиболее частые варианты повреждения периферической нервной системы при сахарном диабете — дистальная сенсорная и сенсомоторная симметричная полиневропатии. Эти же формы полиневропатии часто сопровождаются болевым синдромом. Диабетическая полиневропатия — самая распространенная причина невропатических болей. Главный принцип предотвращения прогрессирования полиневропатии считают нормогликемию, однако достичь ее удается далеко не во всех случаях, поэтому заболевание, как правило, имеет прогрессирующее течение. По данным большинства авторов, встречаемость боли при диабетической полиневропатии — 18-20%.

Патогенетические механизмы развития диабетической полиневропатии сложны и многофакторны. Гипергликемия, на фоне диабета, вызывает метаболические нарушения, происходит накопление внутриклеточного сорбитола, избыточное гликирование белковых соединений, оксидантный стресс, существенно нарушающие структуру и функции нейронов. Также повреждаются эндотелиальные клетки, что ведет к микроваскулярной дисфункции. В итоге развивается гипоксия и ишемия, что еще больше активирует процесс оксидантного стресса и образуется порочный круг поражения нейронов. Важным патогенетическим механизмом развития диабетической полиневропатии считают и дефицит нейротрофических факторов.

Что касается механизмов развития боли при диабетической полиневропатии, то основным фактором считают повреждение тонких сенсорных волокон, обеспечивающих болевую чувствительность. Важное значение имеют механизмы центральной и переферической сенситизации, формирование из эктопических очагов пороженных нервов патологических импульсов , переизбыточная экспрессия натриевых каналов и др.

Диабетическая полинейропатия — клиника боли

Болевой синдром при диабетической полиневропатии характеризуется сочетанием негативных и позитивных сенсорных феноменов. Типичные жалобы — чувство покалывания, усиливающееся в ночное время, в голенях и стопах. У пациентов могут возникать резкие, пульсирующие, стреляющие, жгучие боли. Некоторые больные отмечают аллодинию и гиперестезию. Все описанные вышерасстройства — позитивные сенсорные симптомы невропатического болевого синдрома при полинейропатии связанной с диабетом. Негативные симптомы — болевая и температурная гипестезия, которые в начальных стадиях выражены умеренно и локализуются в дистальных отделах ног, распространясь, по мере прогрессирования, проксимально. Сухожильные рефлексы часто снижены, а мышечная слабость определяется в мышцах стопы.

Редко болевой синдром возникает при асимметричной диабетической невропатии — это обусловленно васкуляцией в эпиневрии. Данная форма обычно развивается у пожилых лиц с нетяжелым сахарным диабетом (нередко даже недиагностированным). Боль возникает в в области тазобедренного сустава или пояснице прогрессирует вниз по ноге с пораженной стороны. Это сопровождается слабостью и похуданием мышц таза, бедра на пораженной стороне. Прогноз реабилитации, как правило, хороший, но не всегда удается восстановить в полном объеме.

Торако-люмбальная радикулопатия при диабете характеризуется болями и гиперестезией кожи в области иннервации пораженных корешков. Данная диабетической полиневропатии чаще развивается у пожилых больных с большим стажем диабета имея тенденцию к длительному восстановлению функций.При кетоацидозе (большой концентрации глюкозы в крови) часто развивается острая болевая невропатия, которая проявляется потерей массы тела и выраженными жгучими болями. Отмечаются аллодиния и гипералгезия, а сенсорный и двигательный дефицит минимальны.

Диабетическая полинейропатия — лечение боли

Лечение при диабетической полиневропатии предусматривает 2 направления:

1) Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома);

2) Патогенетическая терапия (восстановление функции пораженных нервов).

Для патогенетической терапии используют факторы роста нервов, тиоктовую кислоту, бенфотиамин, ингибиторы протеинкиназы С и альдозоредуктазы, антиоксиданты и антигипоксанты. Патогенетическая терапия имеет важнейшее значение и во многом предопределяет прогноз, но в то же время она обычно не сопровождается быстрым клиничеким улучшением (необходимы длительные повторные курсы) и мало влияет на купирование боли (боль — ведущий фактором снижения качества жизни). Поэтому у пациентов с болевым синдромом параллельно назначают симптоматическую терапию, направленную на купирование невропатических болей.

Для купирования невролагической боли при полиневропатии у диабетиковприменяют различные немедикаментозные методы (лазерная терапия, декомпрессия малоберцового нерва, биологическая обратная связь, акупунктура, магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция). Эти методов до настоящего времени остается без доказательной базы, поэтому основу лечения составляет лекарственная терапия — местные анестетики, опиоиды, антидепрессанты и антиконвульсанты. Простые анальгетики и НПВС при невропатической боли не эффективны.

Из антидепрессантов наиболее эффективен амитриптилин (25-150 мг в сутки). Рекомендуют начинать лечение с низких доз (10 мг в сутки), которую постепенно повышают. В то же время, кроме блокирования обратного захвата серотонина и норадреналина, амитриптилин (и другие трициклические антидепрессанты) блокирует постсинзптические м-холинорецепторы, а также а-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы, что обусловливает ряд побочных эффектов (синусовая тахикардия, сухость во рту, запоры, спутанность сознания, задержка мочи, нарушения памяти, сонливость, ортостатическа гипотензия, головокружение). Трициклические антидепрессанты следует применять осторожно у больных с сердечной патологией, задержкой мочи, глаукомой или вегетативными нарушениями. Назначение пациентам преклонного возраста может сопровождаться нарушением равновесия и когнитивных функций. Ингибиторы обратного захвата серотонина обладают меньшим количеством побочных эффектов, однако клинические испытания, проводимые на больных с нейропатической болью при диабетической полиневропатии (флуоксетин, пароксетин) продемонстрировали лишь ограниченную эффективность.

В последние годы доказана эффективность других классов антидепрессантов, таких как венлафаксин и дулоксетин. Эффективность антиконвульсантов в лечении невропатической боли связана с их способностью блокировать натриевые каналы и ингибировать эктопическую активность в пресинаптических сенсорных нейронах. При болевой форме диабетической полиневропатии карбамазепин эффективен в 63-70% случаев, однако при его применении часто возникают нежелательные побочные действия (головокружение, диплопия, диарея, когнитивные расстройства).

В ряде исследований отмечен положительный эффект при использовании фенитоина и валъпроевой кислоты. Опыт использования при диабетической полиневропатии антиконвульсантов 2-го поколения в целом весьма ограничен. Данные об эффективности топирамата, окскарбазепина, ламотриджина немногочисленны и противоречивы. Обнадеживающие результаты получены в отношении габапентина и прегабалина. Эффективность прегабалина в лечении невропатической боли у взрослых продемонстрирована в 9 контролируемых клинических испытаниях (длительность приема — до 13 нед). Механизм действия габапентина и прегабалина основан на связывании с а2б-субъединицей Са-каналов периферических нейронов. Это ведет к снижению входа Са в нейрон, в результате уменьшается эктопическая активность и высвобождение медиаторов боли (норадреналина, глутамата и субстанции Р). Эти два препарата хорошо переносятся. Частые побочные эффекты — головокружение и сонливость. На основании проведенных рандомизированных клинических исследований разработаны практические рекомендации по использованию этих препаратов при лечении нейропатических болевых синдромом. Габапентин назначают в дозе 300 мг в сутки и постепенно повышать ее до 1800 мг в сутки (редко до 3600 мг в сутки). Прегабалин назначают со старта 150 мг в сутки, при необходимости дозу увеличивают через 1 нед до 300 мг в сутки. Мак. доза — 600 мг в сутки.Возможности использования опиоидов ограничены в связи с риском развития опасных осложнений, а также психической и физической зависимости.

В 2 рандомизированных контролируемых испытаниях показана эффективность трамадола (400 мг/сут) — препарат значительно уменьшал выраженность болей и повышал социальную и физическую актив¬ность. Трамадол обладает низкой аффинностью к мю-рецепторам и паралельно является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. По данным многих исследователей, вероятность злоупотребления трамадолом ниже, чем у других опиоидов. Наиболее частые побочные явления — тошнота, запор, головокружение, сонливость и орто- статическая гипотензия. Для снижения риска развития побочных явлений и зависимости трамадол следует начинать с небольших доз (50 мг 1-2 раза в день). При необходимости дозу можно увеличить каждые 3-7 дней (максимальная доза — 100 мг 4 раза в день, для пожилых — 300 мг/сут).

Клинические данные по применению местных анестетиков (пластырь с лидокаином) при невропатической диабетической боли ограничиваются открытыми исследованиями. Следует иметь в виду, что местное применение анестетиков позволяет уменьшить боли только в месте аппликации, то есть их использование целесообразно у пациентов с малой зоной распространения болей. Очевидно, что для более чётких рекомендаций по применению местных анестетиков необходимы дополнительные контролируемые исследования. Капсаицин — местный анестетик, получаемый из стручков жгучего красного перца или чили. Считают, что механизм капсаицина основан на истощении запасов субстанции Р в окончаниях периферических чувствительных нервов. В одном исследовании местное применение капсаицина (в течение 8 нед) позволило снизить выраженность болей на 40%. Следует отметить, что при первом нанесении капсаицина боль часто усиливается. Наиболее частые побочные эффекты — покраснение, чувство жжения и покалывания в месте нанесения капсаицина.

В целом с учетом критериев доказательной медицины в качестве препаратов 1-го ряда для лечения боли при диабетической полиневропатии можно применять габапентин или прегабалин. К препаратам 2-го ряда относят антидепрессанты (амитриптилин и дулоксетин) и трамадол. Опыт показывает, что иногда целесообразна рациональная полифармакотерапия. Наиболее приемлемой представляется комбинация антиконвульсанта (габапентин или прегабалин), антидепрессанта (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилин) и трамадола.

Использован материал «Неврология. Национальное руководство России»

Источник

Статья рассказывает о проявлении длительно текущего диабета – нейропатии. Описан механизм возникновения патологии, проявления разных видов,

Диабетическая нейропатия – одно из самых часто встречаемых осложнений диабета. Развивается у 80% пациентов, страдающих этим заболеванием более 10 лет. Имеет разнообразные проявления, связанные с поражением нервных волокон.

Невропатия — распространенное осложнение сахарного диабета

Содержание [hide]

Суть патологии

Что такое нейропатия при сахарном диабете?

Это не самостоятельное заболевание, а серьезное осложнение течения сахарного диабета. В течение нескольких лет гипергликемия ухудшает состояние нервных волокон, постепенно разрушая их и нарушая проведение нервного импульса. Таким образом, медленно развивается невропатия (нейропатия).

Как развивается

Сахарный диабет является системной обменной патологией, поражающей ткани всего организма человека. На стенках артерий откладывается холестерин, продукты обмена глюкозы и жиров, уменьшается просвет, необходимый для обеспечения нормального кровотока.

В результате этого нарушается приток обогащенной кислородом и питательными веществами крови к нервным тканям. Это приводит к дегенеративным изменениям нервных волокон, которые теряют чувствительность и функцию проводимости импульсов.

Основная причина развития данного осложнения — гипергликемия. Факторами повышенного риска служат:

возраст;
длительное течение болезни;
повышение уровня липидов;
излишний вес;
повышенное давление;
механическое повреждение нервных волокон;
курение;
злоупотребление алкоголем;
аутоимунные процессы.

В последние годы считается, что немалую роль в развитии данного осложнения играет измененный ген, передающийся по наследству. Нейроны становятся очень чувствительными к повышенному уровню сахара в крови, нервные окончания атрофируются и не могут передавать сигналы.

Нейропатия встречается реже при диабете 2 типа.

Поврежденная миелиновая оболочка нерва не позволяет рассеиваться импульсу

Холестериновые бляшки сужают просвет в сосудах

Классификация

В зависимости от локализации повреждения и функции нервов различают несколько видов нейропатии.

Таблица №1. Классификация диабетического поражения нервов:

ЛокализацияВидыПериферическая

Диабетическая сенсорная нейропатия конечностей – характеризуется расстройством чувствительности
Моторная нейропатия – происходит нарушение двигательной функции нервов
Смешанный тип

Нейропатия автономная диабетическая

Кардиоваскулярная – сердце и сосуды
Гастроинтестинальная – пищеварительный тракт
Урогенитальная – мочеполовая система
Респираторная – дыхательные пути

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют несколько стадий поражения нервов:

субклиническая – явные симптомы отсутствуют;
клиническая – болевая и безболевая формы;
стадия развития осложнений.

Проявления

Клиническая картина зависит от того, какой отдел больше всего поражен болезнью. Симптомы нейропатии развиваются постепенно, так как поначалу здоровые волокна берут на себя роль поврежденных. Первыми страдают стопы и кисти рук.

Периферическая

Этот вид осложнения развивается медленно, в течении нескольких месяцев или даже лет от начала диабета.

Проявляется:

покалыванием, жжением, онемением конечностей и других частей тела;
деформацией костей и суставов;
снижением чувствительности кожных покровов;
судорогами мышц.

Сенсомоторная нейропатия развивается через 5-6 лет от начала болезни, и характеризуется серьезными проявлениями:

нечувствительностью кожи к температурным колебаниям;
покраснением и сухостью кожных покровов;
потерей координации;
изменением походки;
чувством «ватных ног»;
невозможностью чувствовать положение тела в пространстве.

Опасность данной формы невропатии в том, что человек может нанести себе серьезную травму или обжечься, и даже не заметить этого. Также пациент может не замечать язвенных образований на стопах, так как не испытывает боли.

Чаще всего страдают стопы ног

Автономная

Автономная нейропатия при СД отрицательно влияет на пищеварительную, сердечно-сосудистую, мочеполовую, кровеносную системы.

Клиническая картина довольно многообразна:

симптомы со стороны ЖКТ — вздутие живота, отрыжка, запоры, диарея, тошнота, рвота, боли в желудке;
повышенное. или наоборот, пониженное потоотделение;
трудности с мочеиспусканием;
головокружения, слабость, частые обмороки.

Пациенты часто не могут самостоятельно удерживать требуемый сахар крови, у них развивается так называемое отсутствие гипогликемической настороженности.

Частые головные боли — один из симптомов осложнения

Диагностика

Диагностика нейропатии проводится врачами разных специальностей, в зависимости от того, какие признаки имеются. На первичном осмотре врач выясняет какие симптомы беспокоят пациента, имеются ли жалобы на изменения со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой, желудочно-кишечной, дыхательной систем. В диагностике принимают участие диабетологи, эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи и другие врачи узких специальностей.

Диагностика включает в себя ряд исследований:

Лабораторные исследования. Проводится забор крови и мочи для определения уровня глюкозы.
Неврологическое исследование. Включает электрофизиологические исследования — электромиографию, электронейрографию. Проводится оценка рефлексов и сенсорной чувствительности — вибрационной, температурной, болевой. Для этого используют специальные неврологические инструменты.
Аппаратное исследование. Для выяснения состояния внутренних органов проводят рентгенографию, УЗИ, МРТ, цитоскопию, внутривенную урографию.

В большинстве случаев проводится дифференциация с заболеваниями почек, ЖКТ, легких, сердца, злокачественными опухолями.

Неврологический набор для диагностики диабетической нейропатии

Диабетическая и алкогольная полинейропатия имеют практически сходные проявления. Поэтому важно правильно дифференцировать эти состояния, чтобы назначить соответствующую терапию. Для дифференциальной диагностики используют данные анамнеза, осмотра, результатов лабораторных исследований.

Таблица №1. Дифференциальная диагностика разных видов полинейропатий:

ПризнакДиабетическаяАлкогольнаяАнамнезНаличие у человека сахарного диабетаЗлоупотребление алкоголемВнешний видТелосложение может быть обычным, или наблюдается лишний вес. Кожа бледная, часто сухаяСпецифический внешний вид – тонкие конечности и большой живот, одутловатое лицо, увеличение носаЛабораторные данныеПовышение сахара в крови и мочеЭлектролитный дисбаланс, снижение количества белка. Повышение уровня амилазы

Лечение

Лечение нейропатии при сахарном диабете включает различные мероприятия — достижение нормальной гликемии, антиоксидантная и нейротрофическая терапия, устранение болевого синдрома.

Медикаментозное

Для лечения нейропатии используются лекарственные препараты из разных групп.

Таблица №2. Средства для коррекции неврологических нарушений:

Группа препаратовЭффектСпособ примененияВитамины группы В — Комбилипен и МильгаммаУлучшают проводимость нервного импульса по тканямДля достижения быстрого эффекта применяют препараты в инъекциях курсом из 10 процедур. Для более длительного приема назначается таблетированная формаПроизводные тиоктовой кислоты — ОктолипенУлучшает метаболизм тканейПри выраженных нарушениях проводят курс капельных вливаний, затем переходят на прием внутрь в виде капсулСредства для улучшения микроциркуляции — Трентал, ПентоксифиллинУлучшают кровоснабжение тканей и насыщение их кислородомНазначают в виде таблеток

Это основные средства для лечения нейропатии, при необходимости врач назначает дополнительные лекарства — обезболивающие, витамины.

Дополнительные методы

Помимо медикаментозного лечения заболевания, необходимо исключить курение и злоупотребление алкогольными напитками, проводить физиотерапевтические процедуры и соблюдать диету, направленную на снижение уровня сахара в организме и коррекцию веса.

Физиотерапия. Лечение физическими методами является компонентом комплексной терапии и используется для улучшения кровообращения и питания тканей кислородом, восстановления функции проводимости нервов, устранения болевых синдромов и вегетативных нарушений, восстановления чувствительности кожных покровов. Для уменьшения боли и проявлений вегетативных расстройств назначают дарсонвализацию пораженной области, СМТ, лекарственный электрофорез, грязевые и парафиновые аппликации. Для устранения двигательных расстройств могут быть назначены радоновые. Скипидарные, сероводородные ванны, электростимуляция мышц и нервов.
Диета. При нейропатии необходимо придерживаться здорового питания. Чтобы исключить резкие колебания сахара в крови, нужно питаться в одно и то же время, соблюдая суточную калорийность рациона. Диета подразумевает ограничение углеводов за счет исключения сахара в пище. Белки остаются в физиологической норме. Из рациона исключаются изделия из сдобного и слоеного теста, жирные сорта мяса и рыбы, макаронные изделия, рис, манная крупа, консервированные продукты, кондитерские изделия, конфеты, варенье, соленые сыры, сладкие фруктовые соки и газированные напитки, некоторые фрукты и овощи.

Также необходимо тщательно следить за состоянием стоп — делать медицинский педикюр, увлажнять кожу, носить специальную ортопедическую обувь.

Физиопроцедуры значительно улучшают состояние пациентов

Диабетическая нейропатия — патология, возникающая практически у каждого второго, страдающего сахарным диабетом. Это состояние, доставляющее большой дискомфорт пациенту, и не позволяющее вести ему привычный образ жизни. Но к счастью, заболевание в большинстве случаев обратимо, и после продолжительного лечения нервы восстанавливаются почти в полном объеме.

Вопросы к врачу

Здравствуйте. Болею диабетом уже несколько лет. Недавно поставили диагноз диабетическая нейропатия нижних конечностей, лечение прохожу в полном объеме. К счастью, болезнь застали на ранней стадии, когда я обратилась по поводу неприятных ощущений в ногах. Скажите, чем еще можно лечить ноги, кроме лекарств и физиопроцедур?
Анна В. 50 лет, г. Курск

Анна, Ваш лечащий врач наверное уже предупреждал о необходимости соблюдения диеты. Кроме этого, чтобы устранить неприятные ощущения, Вы можете выполнять следующие упражнения:

сидя на стуле сгибайте и разгибайте пальцы ног;
поставьте пятку на пол, а носком делайте круговые движения;
выпрямите ногу и рисуйте в воздухе носком буквы, цифры, геометрические фигуры;
катайте ступней по полу скалку или бутылку;
пробуйте собирать пальцами ног мелкие предметы с пола.

Уделяйте этим занятиям не менее 20 минут ежедневно. Вам помогут контрастные ванны для ног, орошение ступней душем, использование согревающих или охлаждающих гелей. Через полтора месяца лечения, неприятные симптомы должны исчезнуть.

Мой муж страдает сахарным диабетом 2 типа. Вчера проходил обследование и ему назначили электронейрографию и электромиографию. Для чего нужны эти процедуры и как они проводятся?
Валентина С. 62 года, г. Домодедово

Возможно специалистов насторожили какие то симптомы и они решили более тщательно обследовать Вашего супруга. Такие процедуры проводятся для изучения работы нервов и мышц при подозрении на развитие диабетической нейропатии.

На коже закрепляют датчики или вводят в мышцы тончайшие электроды. Затем, с помощью слабого разряда электрического тока стимулируют нерв и изучают скорость распространения импульса и реакцию мышц.

Источник