Болевой синдром после операции на лодыжке

перелом ноги

Перелом лодыжки – травма не редкая, но сложная. И боль при таком повреждении является основным симптомом. Причем болеть нога может не только непосредственно после перелома, но и во время лечения, реабилитации. Когда пациенты на фоне медикаментозной анестезии чувствуют первое облегчение, сразу же начинают интересоваться, как долго болит нога после перелома лодыжки. И это не праздное любопытство или боязнь болевого синдрома, а надежда, что после снятия гипса уйдут все проблемы и возможность ходить появится сразу же. Попытаемся выяснить, насколько может затянуться восстановление, и что делать, если боли при переломе лодыжки не уходят.

Боль после перелома

Характер и интенсивность болезненных ощущений сразу после получения травмы будет зависеть от типа повреждения:

Когда конечность ломается с внутренней стороны, болезненные ощущения провоцирует любое движение в суставе. Но пациенты продолжают ходить, наступая при этом на ребро стопы или же на пятку. При пальпации неприятные ощущения отдают в наружную сторону.
Перелом лодыжки без смещения с наружной стороны дает резкую боль при повороте голеностопа в сторону. В месте перелома появляется иррадиационные боли при надавливании на саму лодыжку. Часто пациенты путают такую травму с ушибом и еще несколько дней продолжают становиться на ступню через болезненные ощущения.
При повреждении со смещением болезненные признаки имеют острое проявление, и пациент не может стать на ногу. Нередко движения вызывают нестерпимые боли, так как осколочные части кости впиваются в ткани. Боль может быть настолько сильной, что провоцирует потерю сознания.
Открытый перелом всегда сопровождается острыми непереносимыми болями, а также сильным кровотечением. Пациент может испытывать не только болевой, но и психологический шок.

В любом случае, человеку, получившему такую травму необходима первая помощь, включающая и обезболивающие мероприятия.

Первая помощь: как облегчить болезненные ощущения

До обращения к медикам нужно:

успокоить пострадавшего;
обездвижить конечность, не пытаясь вправлять или поворачивать ее;
остановить кровотечение при открытом переломе, не дотрагиваясь до самой раны;
наложить транспортную имобилизационную шину.

При нестерпимых болях человеку дают обезболивающее. Если пострадавший в сознании, ему дают анальгетик ненаркотического характера или препарат нестероидной группы. Можно воспользоваться Ибупрофеном, Диклофенаком, Индометацином, Парацетамолом.

Когда конечность сдавлена или же человек без сознания, аналогичные препараты вводят в виде инъекций. При наличии возможно применение наркотических анальгетиков типа Морфина, Промедола.

Правильно оказанная первая помощь позволяет избежать многих осложнений.

Способы лечения переломов лодыжки

Чтобы определиться с тактикой лечения, врач травматолог или хирург проводит визуальный осмотр ноги и обязательное рентгенологическое обследование, без которого поставить точный диагноз просто не возможно.

Лечение может проводиться как консервативным, так и хирургическим путём. Но довольно часто переломы в этом месте случаются сложные, требующие операции.

Консервативная терапия допускается при:

закрытом переломе без смещения;
сопутствующем небольшом повреждении связок;
наличии смещения, которое возможно вправить одномоментно;
противопоказаниях к проведению хирургического вмешательства.

Во всех других случаях требуется оперативное вмешательство.

Как проводится консервативное лечение

Для проведения ручной резекции необходимо обезболить место перелома. Процедура довольно болезненная, и пациент просто может не выдержать сильной боли и просто не позволит врачу провести все манипуляции должным образом. Поэтому вправление смещения практически всегда проводится с применением местной анестезии, реже общей.

Резкие боли могут беспокоить человека и при травме без смещения, если повреждены связки. В этом случае, чтобы так сильно не болело, дают выпить анальгетик или делают укол. гипс на голеностоп

В любом случае на голеностоп накладывается гипсовая повязка, охватывающая всю стопу и заднюю часть голени. После наложения гипса обязательно проводится повторная рентгенография, чтобы убедиться в правильности расположении обломков.

Конечно, для иммобилизации суставов можно использовать специальные бандажи. Но врачи отказываются от такой практики, так как невозможно проконтролировать, как часто пациент снимает такой ортез. Можно услышать от человека, что уже на третий – пятый день после перелома понемногу хожу. Но такая практика ни к чему хорошему не приводит, так как велик риск повторных смещений и неправильного сращения костей.

Почему болит нога после наложения гипса

На протяжении 3 – 5 суток пациента еще могут беспокоить неприятные ощущения. Этому есть вполне логические объяснения.

В месте повреждения сохраняется воспалительный процесс, который сопровождается отечностью. Однозначно, пока не уйдут эти симптомы, нога будет болеть.

Поэтому пациенту рекомендовано:

поменьше нагружать поврежденную конечность;
держать ногу в приподнятом положении, чтобы обеспечить отток лимфы;
принимать НВПС в таблетках при сильных болях.

Категорически запрещено наступать на ступню и даже опираться на пятку.

Если боль приобретает неестественный характер, нога немеет, теряется чувствительность, появилась синюшность пальцев, необходимо срочно обратиться к травматологу. Так как такие признаки говорят о неправильном наложении гипса.

Сколько носить гипс

Срок сращения костей у каждого пациента индивидуален. Поэтому время, сколько нужно носить гипс или бандаж определяется лечащим врачом:

ребенку фиксатор накладывается сроком от месяца;
взрослый человек обычно будет в гипсовой повязке от 1,5 месяца;
пожилому пациенту потребуется более 2 месяцев для полного сращения.

Обычно до снятия гипса боли пациента беспокоят редко. Может появляться тяжесть и отечность в ноге. Из-за неправильного распределения нагрузки возникают неприятные ощущения в спине, в здоровой ноге.

Часто пациенты при продолжительном ношении гипса жалуются, что при ходьбе на костылях болит в области поясничного или грудного отдела позвоночника, болит пятка или колено здоровой ноги.

в качестве профилактики таких болей человеку рекомендовано ЛФК, направленное на укрепление мышц и улучшение кровотока именно в здоровой конечности и спине.

Пожилым людям для ходьбы и уменьшения нагрузки на руки спину, рекомендовано использовать не костыли, а ходунки.

Почему болит нога после снятия гипса

Гипс снимают только после проведения контрольного рентгена, который подтвердит, что кость срослась.

Появление боли сразу после снятия гипса – естественный процесс. Так как голеностопный сустав продолжительное время был обездвижен, в полости уменьшается объем синовиальной жидкости. Соответственно хрящи теряют свою эластичность, что приводит к потере подвижности. Поэтому любое движение дается пациенту с трудом, нередко через сильную боль.

К тому же после снятия гипса происходит стремительный приток крови и лимфатической жидкости к патологическому месту, что вызывает отечность. Отек давит на нервные окончания, что и провоцирует болезненные ощущения.

На фоне длительной иммобилизации теряют эластичность связки и тонус мышечные ткани. Поэтому любая нагрузка, требующая вовлечение в физиологический процесс связочный аппарат и мышцы, будет вызывать боль.

Что касается сроков восстановления после снятия гипса и продолжительности болей, все будет зависеть от:

времени обездвиженности ноги;
внутренних резервов и возраста человека;
соблюдения рекомендаций по реабилитации.

В комплекс реабилитационных мероприятий после снятия гипса входит:

применение наружных средств противовоспалительного, отвлекающего характера в виде мазей, компрессов;
лечебная гимнастика;
физиотерапевтические процедуры;
массаж и самомассаж.

Обычно боли, связанные с отечностью, уходят через 2 – 7 дней. Что касается полного восстановления и безболезненной ходьбы, сроки могут варьироваться от месяца до трех.

Если боль не уходит, существует вероятность, что кость срослась неправильно и болезненные ощущения появляются, как проявление осложнений.

Даже после полного восстановления пациенты могут жаловаться на периодические боли, которые связаны с повышенными нагрузками на ногу, а также ломотой в костях на погоду.

Особенности оперативного лечения

При сложных, открытых, застарелых переломов, а также в случае повреждения обеих конечностей, проводится операция. Метод анестезии выбирается в зависимости от сложности травмы и общего состояния здоровья пациента.

После проведения операции на ногу накладывается гипс с открытым доступом к ране. Обязательно делают контрольную рентгенограмму.

Способы устранения боли после операции

Для купирования сильных болезненных ощущений, особенно сразу после операции и снятия гипсовой повязки, пациенту рекомендовано принимать нестероидные препараты типа Диклофенака, Найза. Нурофена, Ибупрофена. кеторол обезболивающие при переломах

Хорошим обезболивающим эффектом при переломах обладает Кетарол и Седалгин, но такие препараты вызывают привыкание и требуют увеличения дозировки.

Детям рекомендовано давать Нурофен.

Применение наркотических анальгетиков возможно только в условиях стационара. Их применяют сразу после операции, а также при множественных повреждениях.

Сроки восстановления после операции

На протяжении первых трех недель пациенту рекомендован постельный режим с полным исключением нагрузки на конечность. Перемещаться на костылях разрешают через 3 – 4 недели после вмешательства.

Гипсовую повязку снимают через 2 – 3 месяца, после чего необходимо еще пару недель накладывать эластичный бинт на место повреждения.

Если применялись скрепляющие конструкции в виде болтов, штифтов, винтов, гвоздей, их удаляют спустя 4 – 6 месяцев, для чего требуется повторное оперативное вмешательство. Не удаляются титановые фиксаторы.

Передвигаться без костылей пациенту разрешают спустя 3 – 4 месяца после повреждения. Сроки полного восстановления функциональности голеностопа после снятия гипса могут варьироваться в пределах 3 месяцев – 2 лет.

Соответственно, до полного восстановления подвижности пациента могут беспокоить постоянные или периодические боли.

Видео

Видео — Гимнастика после перелома

Мероприятия во время реабилитации

Независимо от способа лечения и сроков восстановления, пациенту после снятия гипсовой повязки рекомендовано начинать реабилитационную терапию, которая обычно включает гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Лечебная гимнастика

ЛФК помогает устранить тупоподвижность и назначается через неделю после снятия гипса. Упражнения подбираются инструктором индивидуально. Разрабатывать сустав на первых этапах лучше в теплой воде. В ванночку можно добавлять немного соли, что поможет быстрее убрать отечность.

Главное, нагрузки увеличивать постепенно, не стараясь через боль ускорить процесс.

Комплекс упражнений для разработки голеностопа может включать:

Сгибание, разгибание ступни;

Вращательные движения в голеностопе;
Хождение на носочках или пятках;
Перекаты с носков на пятки;
Катание мячика ступнями;
Хватательные движения пальцами ступни.

На более поздних этапах моно подключать тренировки на тренажерах, езду на велосипеде, пешие прогулки.

Для хождения обязательно используют ортопедические стельки. Сустав во время ходьбы и тренировок фиксируют эластичным бинтом или надевают специальный бандаж.

Массаж

Массажные процедуры начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые разы необходимо применение обезболивающих мазей, так как любые прикосновения будут вызывать боль. По мере разработки связок, приведения мышечных тканей в тонус болезненные ощущения будут уходить.

Однозначно, необходим профессиональный подход к решению проблемы. Но пациенту можно утром, вечером, а также перед и после гимнастики делать самомассаж. Для этого больное место растирают, гладят, разминают, потряхивают без сильных нажимов.

Хорошо себя зарекомендовал массаж с медом, который обычно делают после разогрева сустава.

Физиотерапевтические процедуры

Физиовоздействие на место повреждения назначают на 3 – 10 день непосредственно после наложения гипсовой повязки.

Обычно назначаются процедуры:

электрофореза с кальцием;
магнитотерапии;
ультрафиолетового облучения;
инфракрасной лазерной терапии;
УВЧ;
экстракорпорального ударно-волнового лечения.

Продолжительность воздействия, длительность терапии и вид процедуры подбирается доктором, в зависимости от сложности перелома, скорости заживления, а также наличия металлических крепежей.

Обычно комплекс реабилитационных мероприятий включает несколько методов, и при соблюдении пациентом рекомендаций боли уходят по мере восстановления подвижности конечности.

Но человек должен быть готов к тому, что периодически место перелома будет давать о себе знать даже после полного восстановления, так как ни одно повреждение не проходит бесследно.

После хирургических операций на стопе и голеностопном суставе возможны следующие проблемы:

изменение походки (что может приводить к появлению болей в других отделах);
локальный болевой синдром;
тромбоз глубоких вен голени;
остаточная симптоматика;
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
инфицирование;
травма нервных стволов, неврит;
замедленная консолидация;
сосудистые осложнения;
нарушения заживления послеоперационной раны.

Рассмотрим их подробнее.

Изменение походки

Во время восстановительного периода после операций на стопе, пациенты, щадя больную ногу, начинают стараться перераспределять нагрузку, что приводит к изменению походки. На коленный и тазобедренный суставы при этом оказывается весьма серьезное влияние. Компенсаторное перераспределение нагрузки приводит к ответной реакции со стороны мягких тканей – мышц, сухожилий, связок, что может спровоцировать появление болей, частично либо полностью купирующиеся после нормализации походки. Боль, возникающую из-за нарушений походки, можно уменьшить с помощью костылей, трости или ортезов на коленный либо голеностопный сустав.

Локальный болевой синдром

Данный синдром – серьезное постоперационное осложнение – характеризуется выраженной болью, интенсивность которой обычно не пропорциональна клиническим данным. К счастью, это осложнение достаточно редкое. Однако если уж оно имеет место, пациент страдает от выраженных постоянных болей в конечности, которые требуют как можно более раннего начала терапии, чтобы свести к минимуму потенциальный риск.

Клинически локальный болевой синдром, являющийся по своей природе нейрогенным, характеризуется:

интенсивной «обжигающей» болью;
патологическими изменениями костной ткани (в частности, остеопорозом);
чрезмерной потливостью;
локальным отеком тканей;
гиперэстезией (повышенной чувствительлностью) по отношению к тактильным раздражителям (в некоторых случаях пациенты страдают даже от прикосновения к конечности простыни, когда ложатся в постель).

Болевой синдром возникает чаще всего в результате травмы нервных стволов, костей и мягких тканей, в условиях, при которых нормальная скорость заживления снижается. Это обуславливает поддержание симпатической нервной системы в возбужденном состоянии некоторое время после травмы. Симпатическая нервная система – часть вегетативной нервной системы человека, обеспечивающая протекание реакций типа «дерись или убегай». Она контролирует функции большинства органов нашего тела. Например, под ее воздействием изменяется диаметр кровеносных сосудов и, следовательно, уровень кровоснабжения того или иного органа.

Возникновение болевого синдрома, скорее всего, не зависит от тяжести травмы. Иногда незначительные повреждения могут спровоцировать данное состояние, а массивные, наоборот, не приводят к нему.

К сожалению, не существует специальных исследований, направленных на диагностику данного осложнения, поэтому врач должен тщательно оценить как субъективные жалобы, историю болезни, так и данные объективного обследования. Поскольку локальный болевой синдром является достаточно серьезной проблемой, постановка подобного диагноза не должна осуществляться без серьезной диагностики опытным врачом-специалистом.

Иногда данное состояние дебютирует как локальное повреждение нерва либо неврит. При локальном болевом синдроме нервы нижней конечности становятся чрезмерно возбужденными, что не только провоцирует боль, но и обусловливает приток крови к ногам из-за расширения просвета кровеносных сосудов в результате симпатических влияний на них. При этом характерен симптом положительной дерматографии – при прикосновении к коже в месте контакта происходит изменение ее цвета (побледнение). К сожалению, отек и ощущение тепла – не единственное следствие избыточного кровотока. У таких пациентов часто имеет место потеря костной массы из-за повышенного вымывания солей кальция. Возникает остеопения.

Лечение данного синдрома должно быть своевременным и как можно более «агрессивным». Крайне желательно, чтобы оно осуществлялось специалистом в данной области.

Широко применяются следующие методы воздействия:

Физиотерапия, методы которой направлены в основном на купирование боли в локальном очаге. Это может быть физическое воздействие на ткани, например, массаж, который зачастую осуществляется интуитивно, и может даже спровоцировать усиление симптоматики в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной позволяет добиться определенного успеха в лечении. Кроме того, физиотерапевтические воздействия включают в себя упражнения, направленные на поддержание подвижности в суставах.
Стабилизирующие миелиновую оболочку препараты — такие лекарства, как габапентин (Neurontin) могут использоваться при различной степени выраженности болевом синдроме.
Местное введение лидокаина зачастую помогает улучшить состояние пациента и, возможно, даже на длительный срок;
Симпатическая блокада. Блокирование влияния симпатических нервов на уровне их корешков может помочь полностью избавиться от боли. Это вмешательство — блокада — выполняется под рентгенологическим контролем врачами, имеющими большой опыт в осуществлении данных процедур;
Прием антидепрессантов: зачастую это один из наиболее безболезненных способов разорвать порочный круг при данном синдроме;
Витамин C: существует несколько исследований, которые свидетельствуют, что прием витамина C в день до и после операции может свести к минимуму риск развития локального болевого синдрома.

Тромбоз глубоких вен голени

Тромб – это сгусток крови, возникающий в данном случае в венах нижних конечностей — сосудах, кровь из которых попадает в сердце. Это относительно редкое, но потенциально крайне опасное осложнение операций на нижних конечностях. Выраженность клинической симптоматики варьируется здесь от внешнего полного благополучия до значительного отека в области голени. Наличие тромбов в сосудах голени и стопы – серьезная проблема, так как, оторвавшись, тромб может (пройдя через камеры сердца) заблокировать просвет ствола либо ветвей легочной артерии, спровоцировав смертельно опасное осложнение – ТЭЛА.

Три основных фактора риска развития тромбоза были описаны еще Вирховым в начале 19-го века. К ним относятся:

Стаз (уменьшение скорости тока крови в сосудах) может иметь место у пациентов, длительное время находящихся без движения. Сила мышц закономерно при этом снижается, что создает препятствия нормальному току крови и, следовательно, уменьшает его скорость.
Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) может быть патологией, передаваемой по наследству и обуславливаться неблагоприятным семейным анамнезом. Кроме того, курение, прием противозачаточных средств, а также наличие некоторых видов опухолей может увеличить риск тромбообразования. Хирургическое вмешательство также, само по себе, вызывает изменения в свертывающей системе крови.
Повреждение эндотелия кровеносных сосудов. Травма или операция может стать причиной травмы эндотелия – состояния, при котором в разы возрастает риск формирования тромбов в местах повреждения.

Обозначенные выше факторы риска в наибольшей степени имеют место при:

длительной иммобилизации;
непосредственной травме сосудов;
ожирении;
приеме содержащих эстрогены контрацептивов;
отягощенной наследственности;
тромбозах в анамнезе (вероятно, самый значимый фактор риска).

В отличие от операций на тазобедренном и коленном суставах тромбоз вен голени после вмешательств на стопе относительно редкое явление (частота встречаемости 1 случай на 100 пациентов), и не является основным послеоперационным осложнением.

Остаточная симптоматика

К сожалению, не всегда с помощью хирургической операции удается полностью избавить пациента от всех проявлений его заболевания. Некоторые симптомы, например, боль могут иметь место даже после вполне успешной операции на стопе или голеностопном суставе. Важно понимать, что имеется много различных потенциальных источников боли в этой анатомической области. Операции на стопе, как правило, выполняются для решения одной или нескольких конкретных задач, поэтому даже успешное вмешательство может не оказать влияния на источник боли, если он располагается в другом отделе стопы.

Например, артродез или эндопротезирование может решить проблему пациента, страдающего артрозом голеностопного сустава, – он не будет больше страдать от боли. Однако данная операция не сможет купировать болевой синдром, если источник боли находится, скажем, в связках и сухожилиях, либо в других суставах стопы. Действительно, если поражены подтаранный или таранно-ладьевидный сустав, боль после вмешательств на голеностопном суставе, скорее всего, только усилится.

Инфицирование

После операций на стопе частота глубоких инфекций невелика и составляет меньше чем 1 случай на 100 пациентов. Риск инфицирования раны выше у диабетиков, курильщиков, и пациентов, перенесших аналогичное осложнение ранее.

Повреждение нервов

Снижение чувствительности или даже полная анестезия в месте разреза – явление, характерное для любой хирургической операции. Более серьезная ситуация возникает при повреждении двигательных нервных стволов, передающих импульсы к мышцам. Нерв можно повредить как непосредственно при операции, случайно перерезав его, так и косвенно – приведя его в растянутое положение. Риск повреждения нерва различен при разных операциях. Поэтому так важно для каждого конкретного пациента подобрать вмешательство, наиболее полно удовлетворяющее решению его основной проблемы.

Повреждение нервов стопы часто приводит к невриту. Изначально степень повреждения нерва может быть небольшой, и обусловливаться, например, сдавлением его рубцовой тканью или растяжением при попытках перемещения мягких тканей. В результате возникает онемение участка кожи и ощущение жжения по ходу нервного ствола. При локальном повреждении можно спровоцировать острую боль и жжение по ходу нервного ствола, просто надавив на кожу в его проекции.

Приведем примеры вмешательств, связанных с риском повреждения нервных стволов:

эндоскопическое исследование голеностопного сустава, при котором разрез для введения артроскопа производится по боковой поверхности, практически в проекции поверхностно располагающегося малоберцового нерва;
открытая репозиция и остеосинтез при переломах лодыжек, где разрез осуществляется опять же с боковой стороны. Имеется риск повреждения малоберцового нерва;
высвобождение большеберцового нерва в месте его прохождения в костном туннеле предплюсны часто осложняется формированием рубцов в этой области, что впоследствии приводит к его повторному сдавлению и усилению боли.

Замедленное сращение или несращение

Многие вмешательства на стопе и голеностопном суставе подразумевают полное сращение суставных поверхностей (артродез) или искусственное созданние переломов (остеотомия), которые впоследствии заживают. Если консолидации не происходит в ожидаемый промежуток времени, речь идет о замедленном сращении. В принципе, время, необходимое для полной консолидации, варьируется в довольно широких пределах в зависимости от локализации, размера кости, уровня кровотока в ней.

Если признаки консолидации отсутствуют в течение 6 месяцев, врачи говорят о несращении. Факторы риска этого осложнения следующие:

курение (риск несращения увеличивается, по крайней мере, в 3 раза);
недостаточная иммобилизация (либо пациент начинает ходить с опорой на больную ногу слишком рано, либо изначально фиксация была неудовлетворительной);
сахарный диабет;
недостаточное кровоснабжение (часто провоцируется курением);
несращение в анамнезе.

Количество случаев отсутствия консолидации в большинстве своем колеблется в широких пределах и зависит от наличия факторов риска, размера вовлеченных суставов (либо костей) и надежности фиксации. Обычно оно составляет 5-10% пациентов, подвергшихся артродезу на уровне голеностопного либо подтаранного сустава, но в некоторых случаях это число может быть ниже (остеотомия пяточной кости) или выше (артродез на уровне таранно-ладьевидного сустава), где кровоснабжение хуже.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Эмболия ствола или ветвей легочной артерии происходит, когда тромб, образовавшийся обычно в венах нижних конечностей, отрывается, становится эмболом, с током крови проникает в камеры сердца, проходит через них, попадая в малый круг кровообращения, и, наконец, обтурирует сосуд, диаметр которого примерно совпадает с его размером. ТЭЛА — крайне опасное, потенциально фатальное осложнение. К счастью, оно достаточно редкое, частота встречаемости менее чем 1:1000. ТЭЛА — удел пациентов, подвергшихся операции на коленном или тазобедренном суставе, при вмешательствах на голеностопном суставе и стопе риск ТЭЛА ниже, и снижается еще больше при приеме антикоагулянтов.

Сосудистые осложнения

Кровотечение — интраоперационное осложнение, достаточно стандартно решаемое при помощи того или иного метода гемостаза. Гораздо серьезнее могут быть проблемы, связанные с нарушением кровоснабжения тканей преимущественно дистальных отделов нижних конечностей. Они возникают в постоперационном периоде из-за повреждения сосудов при оперативном вмешательстве. Пациенты с заболеваниями сосудов или сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска сосудистых осложнений. При некоторых вмешательствах на пальцах ног вероятность развития сосудистых осложнений также выше.

Проблемы заживления послеоперационной раны

Проблемы с заживлением послеоперационной раны включают в себя формирование рубцов и инфицирование. Частота встречаемости 1:100. Страдают преимущественно диабетики, курильщики и пациенты, оперированные повторно.

Источник