Болевой синдром неотложная помощь алгоритм

Обычно при болевом синдроме возникают неприятные эмоции – стресс, страх, подавленность и уныние, которые отражаются на биохимических процессах организма. В первую очередь реагирует на такие процессы мозг, гипофиз которого вырабатывает специфические гормоны – эндорфины. Они в свою очередь блокируют рецепторы нервной системы человека, которые участвуют в развитии негативных ощущений.

Оказывая первую помощь при болевых ощущениях важно оценивать психическое состояние человека, поскольку сильный страх, усталость или угнетенность изменяют субъективные ощущения так, что, например, даже маленький порез ощущается как серьезная травма.

Так в чем же заключается неотложная помощь при болевом синдроме? Многие люди делают ошибочный вывод о происхождении болевого синдрома и принимают спазмолитики, как первую помощь при неприятных ощущениях. Это неверно, ведь если учитывать тесную взаимосвязь боли и эмоциональной составляющей синдрома, его преодоление требует комплексного подхода, поэтому обычные анальгетики или болеутоляющие не всегда помогают.

Неотложная помощь при болевом синдроме заключается в приеме препаратов комплексного воздействия, которое зарекомендовало себя в клинической практике. Такие средства предполагают эффективный результат за короткое время.

Ведение и уход за больными, которым проводится ИВЛ

1. Больного, которому проводится ИВЛ, ни на одну минуту нельзя оставлять одного.

2. Карта наблюдения за этими больными ведется с особой тщательностью. Кроме стандартных показателей, характеризующих состояние больного (АД, частота пульса, почасовой диурез, температура, баланс жидкости, введение лекарственных препаратов), отмечаются показатели, связанные с работой респиратора. Каждый час в карте регистрируют минутный объем дыхания, частоту, давление в дыхательных путях, поток кислорода. Кроме того, в карте необходимо отмечать положение больного (правый бок — спина — левый бок).

3. Одним из самых важных приемов ухода за больным, которым проводится ИВЛ, является отсасывание секрета из трахеобронхиального дерева. В условиях ИВЛ нормальный кашель невозможен. В бронхах и трахее накапливается мокрота, которая не только нарушает проходимость дыхательных путей, но и является источником инфекции. Поэтому каждые 30 мин (по указанию врача — чаще) проводят аспирацию мокроты. Катетеры для аспирации должны быть мягкими, иметь отверстия на конце и по бокам. Желательно, чтобы последние 2-3 см катетера были изогнуты, образуя клюв. Клюв облегчает проведение катетера в оба бронха. Промышленностью выпускаются специальные пластиковые катетеры для отсасывания мокроты. Наружный диаметр катетера должен быть вдвое меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки.

При аспирации мокроты следует помнить такие правила: манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики. Катетер должен быть стерильным. Аспирация мокроты всегда вызывает гипоксию, выраженную в большей или меньшей степени. Поэтому перед аспирацией в течение нескольких минут необходимо провести гипервентиляцию. Во время аспирации отсасывается не только секрет, но и воздух (особенно из мелких бронхиол), в результате чего развивается ателектаз. В связи с этим гипервентиляцию необходимо проводить и после аспирации.

4. Уход за полостью рта. По мере накопления слюны ее удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной раствором фурацилина, либо предназначенным для этой цели аспирационным катетером. Делают это очень осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Несколько раз в день полость рта обрабатывают раствором буры в глицерине. При длительном применении антибиотиков проводят орошение водорастворимым нистатином.

5. Каждые 2 ч больного поворачивают с одного бока на другой, что не только улучшает дренирование легких и уменьшает застойные явления в них, но и предупреждает появление пролежней.

6. Ежедневно осуществляется контроль биохимических показателей, коагулограммы, электролитов мочи и плазмы. Очень важным параметром является КОС артериальной крови. Кровь для этого анализа обычно берется 1 раз в сутки, а при изменении режима вентиляции и состояния больного — несколько раз в сутки. При изменении параметров вентиляции кровь берут спустя 25 мин. Наибольшую информацию дает проба крови из артерии.

7. Не реже, чем через день, необходимо ставить очистительную клизму, если к этому нет противопоказаний (например, 1-е сутки после операций на толстой кишке). Для систематического опорожнения мочевого пузыря и контроля диуреза в мочевой пузырь ставят постоянный катетер.

Билет

1. Компоненты общей анестезии

Выключение сознания – наркотические анестетики (Гексенал).
Анестезия – наркотические и ненаркотические анальгетики (Промедол, Кеталар).
Нейро-вегетативная блокада – холинолитики и адренолитики (Атропин).
Обездвиживание – миорелаксанты (Дитилин, Ардуан).
Поддерживание адекватного газообмена — ИВЛ, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, интубация трахеи, трахеостомия.
Поддержание адекватного кровообращения — восполнение ОЦК, массаж сердца, дефибрилляция сердца.
Регуляция обменных процессов – трансфузионно – инфузионная терапия, искусственная гипотермия.

2. Непрямой массаж сердца проводится в сочетании с искусственной вентиляцией легких

В этом случае помощь пораженному должны оказывать два или три человека. Первый производит непрямой массаж сердца, второй — искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот», а третий поддерживает голову пораженного, находясь справа от него, и должен быть готов сменить одного из оказывающих помощь, чтобы искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца осуществлялись непрерывно в течение нужного времени. Во время вдувания воздуха надавливать на грудную клетку нельзя. Эти мероприятия проводят попеременно: 4—5 надавливаний на грудную клетку (на выдохе), затем одно вдувание воздуха в легкие (вдох).

Искусственная вентиляция легких в сочетании с непрямым массажем сердца является простейшим способом реанимации (оживления) человека, находящегося в состоянии клинической смерти. При проведении искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца лицам пожилого возраста следует помнить, что кости в таком возрасте более хрупкие, поэтому движения должны быть щадящими. Маленьким детям непрямой массаж производят путем надавливания в области грудины не ладонями, а пальцем.

Если прекращение дыхания и сердечной деятельности произошло в результате поражения электрическим током, то сначала необходимо освободить пораженного от действия электричества: быстро выключить рубильник, вывернуть электрические пробки, отбросить провод. При этом надо помнить, что пораженный, не освобожденный от воздействия тока, сам является проводником электричества и прикасаться к нему можно только в резиновых перчатках; провод с его тела снимают сухой деревянной палкой. Освободив пострадавшего от стесняющей одежды, немедленно приступают к искусственной вентиляции легких, непрямому массажу сердца. После восстановления сердечной деятельности и дыхания пораженного согревают, на раны и ожоги накладывают стерильные повязки.

3. Терминальное состояние – состояние обратимого угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

Особенности терминального состояния:

1. Следствие любого заболевания или травмы.

2. Не может быть приостановлено собственными силами организма и без помощи из вне приводит к смерти.

3. Общим патофизиологическим механизмом является гипоксия (дефицит кислорода в организме), приводящая к ряду патологических и компенсаторно-приспособительных изменений (централизация кровообращения и др.).

Терминальное состояние включает 4 периода: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

· Предагония.

Систолическое АД 60 мм Hg и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Сознание спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги. Олигоанурия. Кожные покровы и видимые слизистые сероватые (бледные с цианотичным оттенком). Длительность периода минуты-сутки.

· Терминальная пауза.

Пауза в дыхании, которая обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки. Длительность – секунды – 5 минут.

· Агония.

АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия. Брадипноэ. Сознание отсутствует. Длительность – минуты – до 6 часов.

· Клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Это обратимая стадия умирания. Продолжительность клинической смерти от нескольких секунд до 5 минут. Продолжительность зависит от длительности предшествующих периодов терминального состояния: чем длительнее они были, тем короче период клинической смерти. На продолжительность клинической смерти влияет предшествующий приём препаратов угнетающих ЦНС, а также температура окружающей среды.

Билет

Осложнения во время наркоза

Вводный наркоз — самый опасный период, чаще всего осложнения возникают именно в этот момент. Итак, перечислим возможные осложнения во время общей анестезии:

Нарушение дыхательных функций (гипоксия):

· Гиперкапния – накопление углекислого газа. Повышается АД, появляются экстрасистолы, возможен отек – набухание мозга и замедленное пробуждение после операции.

· Нарушение свободной проходимости дыхательных путей в результате западения языка, попадания инородного тела, слюны, крови, слизи, мокроты.

· Ларингоспазм — спазм гортани, характеризующийся смыканием голосовых связок

· Бронхоспазм – спазм бронхов и повышенное выделение мокроты.

· Аспирация желудочного содержимого (рвота) — для её профилактики на вводном наркозе порой применяют метод Селика (по автору): надавливают на перстеневидный хрящ. Трахею передавить невозможно, а пищевод анатомически находится за трахеей и его пережимают. Есть опасность сдавить сонные артерии – получить гипоксию мозга.

Нарушения во время общей анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы:

· Артериальная гипотензия — снижение давления. При гиповолемии – уменьшение объема циркулирующей крови. Нужно восполнить объём, вазопрессоры не оправданы

· Артериальная гипертензия — повышение давления (довольно часто случается в результате волнения пациента перед хирургическим вмешательством).

· Нарушения нормального ритма и темпа сердца (тахикардия, брадикардия, аритмия).

· Острый инфаркт миокарда.

· Отёк лёгких.

· Эмболия и тромбоз легочной артерии – встречается при общей анестезии нечасто, но высока вероятность летального исхода!

Другие осложнения во время наркоза:

· Острая надпочечниковая недостаточность – лечится большими дозами гормонов.

· Передозировка анальгетиков, гипоксия.

· Нарушение терморегуляции – наркоз делает организм более уязвимым к внешним температурным влияниям, чем обычно, поэтому возможно возникновение гипер- или гипотермии при изменении условий теплоотдачи или теплообразования.

· Икота.

· Аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока — в особо тяжелых случаях).

Источник

Цель: Изучить патофизиологию болевого синдрома и общие принципы аналгезии. Научить студентов выявлять симптомы острого инфаркта миокарда, стенокардии и оказывать первую помощь при этих состояниях.

Контрольные вопросы

Подготовиться к итоговой контрольной работе по темам 4—6.

2. Патогенез болевого синдрома.

3. Какие заболевания могут привести к боли в голове?

4. Какие заболевания сопровождаются болью в груди ?

5. Стенокардия. Определение, этиология, первая помощь.

6. Острый инфаркт миокарда. Чем болевой синдром при инфаркте миокарда отличается от стенокардии ?

7. Первая помощь при зубной боли.

Конспект лекции

Боль — это связь сознания с внешним миром. Болевые ощущения передаются химическим путем с участием медиаторов боли.

• Медиаторы боли:

— гистамин;

— формальдегид;

— монохлорацетон;

— хлорид калия;

— кинины (брадикинин, каллидин, энтеротоксин).

«Боль является системной реакцией, направленной на защиту организма, и строится как интегративная реакция структур различного уровня» П.К. Анохин.

• Механизмы регуляции болевой чувствительности:

1. Опиатный (эндорфины, энкефалины).

2. Серотонинэргический.

3. Дофаминэргический.

• Проводящий путь болевой и температурной чувствительности (латеральный спино-таламический путь)

Состоит из трех нейронов. Рецепторы первого (чувствительного) нейрона, воспринимающие чувство боли, располагаются в коже, слизистых оболочках. Тело первой чувствительной клетки лежит в спинномозговом узле. Далее через задний корешок спинного мозга его центральный отросток направляется в задний рог и заканчивается синапсом на клетках второго нейрона, (тело его лежит в заднем роге). Аксон второго нейрона переходит на противоположную сторону спинного мозга (через его переднюю серую спайку) и входит в боковой канатик. Затем идет в продолговатый мозг, покрышку моста, средний мозг и заканчивается синапсом на дорсолатеральном ядре таламуса (третий нейрон). Его аксон в составе лучистого венца достигает коры полушарий большого мозга и оканчивается синапсом в постцентральной извилине на клетках внутренней зернистой пластинки.

• Общие принципы аналгезии:

1. Этиологическое лечение (устранить причину, вызывающую боль).

2. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — анальгин 50 % -6 мл + димедрол 1 % -1 мл в/в.

3. Выполнение блокад.

4. Применение ганглиоблокаторов.

5. Выполнение перидуральной анестезии.

6. Применение наркотических анальгетиков.

7. Применение транскраниальной электростимуляции, иглорефлексотерапии.

• Этиология боли в груди

Боли в груди могут быть симптомами многих заболеваний, очень разных по своей сущности, течению, прогнозу и лечению. Дифференциальная диагностика проводится обычно с учетом анатомического расположения органов, которые могут быть источником боли (то есть какие органы расположены в грудной клетке): грудная стенка, сердце и перикард, легкие и плевра (пневмония, пневмоторакс, рак легкого, медиастенит), аорта, пищевод (дивертикул пищевода, опухоль), но в сомнительных случаях предпочтение всегда отдается жизнеопасной патологии. Чаще всего боль в груди бывает обусловлена ухудшением коронарного кровообращения (стенокардия или инфаркт). К опасным для жизни состояниям, сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающаяся аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии.

ИБС — это нарушение соответствия между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением. Причины ИБС:

I. Заболевание коронарных артерий:

1. Артереиты:

— гранулематозный (б. Такаясу);

— люетический;

— узловой периартрит;

— системная красная волчанка;

— анкилозирующий сиондилит;

— ревматоидный артрит;

— синдром Кавасаки.

2. Травмы артерий.

3. Утолщение артериальной стенки:

— мукополисахаридоз;

— болезнь Фабри;

— амилоидоз;

— ювенильный идеопатический кальциноз;

— прием контрацептивов.

4. Расслоение аорты и коронарных артерий.

II. Эмболии коронарных артерий:

— инфекционный эцдокардит;

— пролапс митрального клапана;

— тромбоэмболии из левых камер сердца;

— миксома сердца;

— имплантирование клапана.

III. Врождение аномалии коронарных артерий.

IV. Резкое несоответствие в потребностях (- ):

— аортальные пороки;

— отравление С02;

— гиреотоксикоз;

— артериальная гипотония.

V. Нарушения коагуляции:

— полицитемия;

— тромбоз:

— ДВС;

— тромбоцитопеническая пурпура.

VI. Атеросклероз.

VII. Вазоспазм.

Источник

Абдоминальный синдром В современных условиях актуальным является вопрос экстренной диагностики, неотложной помощи и быстрой доставки тяжелых больных с клиникой острого живота в лечебные учреждения. Установление диагноза при таких состояниях проводится в сжатые сроки и неотложная помощь одна из трудных задач, когда успех во многом зависит от правильного ведения пострадавшего в момент действия причинного фактора.

Сравнительно недавно для характеристики заболеваний органов полости брюшины с клиникой «острого живота» стало использоваться понятие «абдоминальный синдром».

Общепринятая систематизация заболеваний, входящих в это понятие включает:

Острые воспалительные процессы полости брюшины и прободения ее полых органов: острый аппендицит, перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит и др.
Различные формы непроходимости желудочно-кишечного тракта и ущемление внутренних грыж.
Внутренние кровотечения и излияния в брюшную полость.

На догоспитальном этапе, когда не удается точно распознать основное заболевание правомерно применение понятия «острый живот».

Общие симптомы острого живота

«Брюшная катастрофа» обычно возникает внезапно и развивается в течение нескольких часов. Острые боли в животе, носящие постоянный или схваткообразный характер сопровождаются тошнотой, рвотой и усиливаются при пальпации. Часто этим явлениям сопутствуют задержка стула и прекращение отхождения газов. В этих случаях необходимо исключить отраженные боли в верхней половине живота при инфаркте миокарда и сделать электрокардиограмму.

Чрезвычайно важно быстро дифференцировать острый панкреатит и те абдоминальные заболевания, которые требуют неотложного хирургического вмешательства: острый аппендицит, перфорация кишки вследствие периодического вытекания содержимого (прикрытая прободная язва желудка или 12-типерстной кишки), высокий заворот кишечника, ущемление грыжи.

Осложнения перитонитом и кровотечения требуют срочного оперативного вмешательства (при этом могут быть резкие, но быстро ослабевающие, а затем периодически усиливающиеся боли в животе).

Острые сосудистые поражения органов брюшной полости

Острые сосудистые поражения органов брюшной полости — «брюшная жаба» тяжелейшие заболевания с летальностью более 85 %. Острые формы имеют бурное течение при острой кишечной непроходимости, когда в результате тромбоза и эмболии наступает омертвение кишки на большом протяжении. Эмболия брыжеечных артерий может возникнуть у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью.

Симптомы. Внезапное начало, острые приступы болей в животе, вначале схваткообразные, их невозможно купировать наркотиками, усиливаются при движении, кашле, тошнота, рвота желудочным содержимым (резкие боли в животе при мягкой брюшной стенке могут свидетельствовать о тромбозе сосудов).

При пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить примесь темной крови. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела не повышена. Лицо бледное, покрыто холодным потом, черты лица заострены.

На фоне перитонита: мышечное напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, пальпируется болезненное опухолевидное образование, ограниченно подвижное, перкуторный звук над ним тупой: симптом Г. Мондора. Его наличие связано с резким отеком пораженной кишки. Иногда наблюдается симптом «полной тишины» — полное отсутствие кишечных шумов с отчетливым выслушиванием сердечных тонов. Тяжесть состояния определяется шоком и нарушениями гемодинамики, дальнейшей интоксикацией.

Неотложная помощь (проводится в минимальном объеме):

введение папаверина 1-2 мл 1-2 % раствора внутримышечно или дибазола 2- 5 мл 0,5 % раствора внутримышечно;
адекватное обезболивание: морфин 1 мл 1 % раствора или промедол 1 мл 2 % раствора в сочетании с антигистаминными препаратами: димедрол -1 мл 1 % раствора или пипольфен (дипразин) 2 мл 2 % раствора;
во избежание регургитации и асфиксии опорожнить желудок через зонд у больных со спутанным сознанием.

Противопоказано назначать клизмы, поскольку в связи с имеющимся парезом кишечника, задержкой газов и стула произойдет ухудшение кровоснабжения и наступит ускорение омертвения тканей кишечника.

При нестабильности показателей центральной гемодинамики и артериальной гипотензии лучше вместо вазопрессоров — мезатон, норадреналин — назначить гидрокортизон 100-200 мг внутривенно струйно или капельно (растворить перед применением в 5-10 мл воды для инъекций) или растворимую форму дексаметазона 0,1 % раствор 5 мл.

Острый аппендицит

Острый аппендицит составляет около 50 % всех острых хирургических заболеваний и около 75 % всех прооперированных. Причины развития острого аппендицита до сих пор не изучены.

Выделяют клинические формы острого аппендицита:

катаральный (простой) аппендицит: с клиническими признаками и слабыми местными, быстро проходящими проявлениями;
деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) — при клинической картине заболевания средней тяжести или тяжелой с признаками местного перитонита;
осложненный: аппендикулярным инфильтратом или гнойником, разлитым перитонитом и прочими осложнениями (сепсис и др.).

Симптоматика. Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе. Больные избегают перемещений, лежат на спине, жалуются на тошноту, боли (точно указывают зону их локализацию), перемещающиеся вначале в надчревную область, а затем в правую подвздошную. Если боли сохраняются в течение 24 часов от начала приступа, то это свидетельствует о значительных изменениях «червеобразного» отростка при остром аппендиците.

Рвота однократная через 1 -2 часа от начала приступа. Причиной многократной рвоты может быть перитонит: мышцы передней стенки живота напряжены (90 %) в правой подвздошной области (положительный симптом Щеткина-Блюмберга – резкая боль при быстром отнимании руки после мягкого ее «погружения» в брюшную стенку в области правого подреберья). Этот симптом имеет исключительно большое значение при любом воспалительном процессе в брюшной полости.

При перфорации отростка важным симптомом считается исчезновение болей в животе, значительное усиление болей в области мочевого пузыря и прямокишечного пространства, признаки перитонита.

Неотложная помощь: при любой диагностируемой форме аппендицита — покой и щадящая транспортировка в хирургический стационар.

Противопоказаны – тепловые процедуры; грелки на живот, наркотические средства, слабительные.

Острая кишечная непроходимость

Развитию острой кишечной непроходимости способствуют: различные врожденные аномалии развития; заболевания кишечника; пищевая интоксикация; нарушения режима питания. По локализации выделяют тонкокишечную и толстокишечную непроходимость.

Симптомы обтурационной непроходимости – сильные, схваткообразные боли в животе с иррадиацией в солнечное сплетение, многократная рвота, которая облегчения не приносит. Больной резко беспокоен, бледен, покрыт холодным потом. Пульс слабый, учащенный. Температура тела нормальная. Живот ассиметрично вздут.

Громкие звучные кишечные шумы при аускультации; многократная рвота съеденной пищей. Стула нет, газы не отходят. При низкой локализации непроходимости выявляется уплотнение, препятствие к продвижению пальца.

Странгуляционная непроходимость развивается при нарушении кровообращения в брыжейке и стенке кишки и имеет бурное клиническое течение: схваткообразные боли в животе, рвота, проявления шока, развитие перитонита вследствие некроза кишки. Быстро наступает интоксикация и обезвоживание.

При тонкокишечной непроходимости: нарастающее постепенное ухудшение общего состояния в течение 1-3 суток; больной бледен с землистым оттенком лица; резкие боли, больной мечется в поисках облегающего положения; живот ассиметрично вздут. На передней брюшной стенке определяются косо или поперечно располагающиеся раздутые петли кишок в виде двух-трех «валов». При завороте кишки одним из признаков является коллапс.

Неотложные мероприятия при подозрении на острую кишечную непроходимость:

в положении лежа экстренная транспортировка в стационар;
внутривенное введение 5 % раствора глюкозы 500 мл + 8 ЕД инсулина + 10 мл 10 % раствора калия хлорида, изотоничекий раствор натрия хлорида- 500 мл.

Острый холецистит

«Бескаменный холецистит» — встречается в 15 % случаев, чаще у лиц молодого возраста. Заболевание начинается внезапно с выраженным болевым синдромом в правом подреберье или эпигастральной области. Боли сопровождаются рвотой, обычно с примесью желчи, ознобом, желтухой (обострение заболевания чаще связано с приемом обильной и жирной пищи).

Появление озноба с температурой тела до 37,7-38,0 С свидетельствует о развитии осложнений острого холецистита: перфорации, гнойного холангита, околопузырного гнойника. При осмотре – язык обложен, при пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, болезненность правого подреберья.

Выявляются положительные симптомы:

Ортнера (положительный приблизительно в 80 % случаев) — болезненность при поколачивании боковой поверхностью кисти по правой реберной дуге;
Мюсси (симптом положительный в приблизительно в 31 % случаев)- болезненность над ключицей справа между ножками грудинно-сосцевидной мышцы. При покашливании усиливается боль в правом подреберье;
Образцова, когда кисть пальпирующего расположена в области правого подреберья, там при глубоком вдохе у больного возникает резкая боль.

Неотложная помощь. При транспортировке в стационар назначают: нитроглицерин 1 -2 капли или одну таблетку под язык; но-шпу по 2-4 мл и платифиллин 1 — 2 мл внутримышечно или внутривенно медленно, спазган 5 мл (баралгин не применять!); холод на область правого подреберья.

Противопоказано применение наркотических анальгетиков и антибиотиков.

Острый панкреатит

Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и холецистита. Заболевание у мужчин встречается реже, чем у женщин (1:3-1:5) в возрасте от 30 лет и возникает при приеме обильной жирной пищи и алкоголя, при наличии конкрементов в желчных путях или после операции по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Выделяют три основные формы острого панкреатита: острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический некроз и острый гнойный и гангренозный панкреатит. Тучные люди тяжелее переносят заболевание и составляют группу повышенного риска по летальному исходу.

Симптомы. Острые боли опоясывающего характера. Сознание больного ясное. При панкреатической колике больные почти не двигаются. Тошнота и многократная рвота, не приносят облегчения и усиливают боли в животе. Задержка стула и газов. Появляются признаки эндогенной интоксикации: кожные покровы бледные, могут стать «мраморными», покрытыми липким потом.

Через 4-6 часов от начала заболевания живот во всех отделах становится вздутым, при перкуссии определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление перистальтики, иногда выслушивается «шум падающей капли».

Тяжелая одышка, в фазе альвеолярного отека легких появляется клокочущее учащенное дыхание с участием вспомогательных мышц и выраженный цианоз. Возникновение в легких феномена «голосового дрожания» и появление мелкопузырчатых хрипов при выслушивании свидетельствуете присоединении грозного осложнения — респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) — разновидность отека легких (синонимы: «шоковое легкое», «мокрое легкое»).

При гнойно-некротическом панкреатите тяжелое состояние больного не улучшается: на фоне общей слабости и адинамии возникает устойчивая лихорадка, пульс слабый, частый (явления коллапса). В области пупка возникают багровые пятна (симптом Грея-Тернера).

При пальпации: острая локальная болезненность в эпигастральной области в виде поперечной полосы (симптом Керте) при отсутствии напряжения мышц; болезненность в левом реберно-поясничном углу (симптом Мейо-Робсона); боль в точке на коже между ножками правой грудинно-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).

Неотложная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение при щадящей транспортировке на носилках; голод; холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); нитроглицерин 1-2 капли под язык; 2 % раствор но-шпы 2 мл внутримышечно; для уменьшения секреторной деятельности поджелудочной железы — 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин.

При стабильной гемодинамике введение: 0,25 % раствора новокаина 100- 150 мл внутривенно, поскольку препарат обладает неспецифической антиферментной активностью; 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин или изотонический раствор хлорида натрия. При коллапсе ввести одновременно 1 мл 5 % раствора эфедрина или 1 мл 1 % раствора мезатона и 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона.

Прободная язва

Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет (в 10 раз чаще, чем у женщин) и способствуют этому алкоголь, психическое и физическое переутомление, перенапряжение. Обычно больные не состоят на диспансерном наблюдении.

На фоне предшествующего обострения язвенной болезни прободение язвы происходит в брюшную полость, в забрюшинное пространство или малый сальник. Диагноз затруднен при алкогольном опьянении и позднее — в периоде развития перитонита.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Частыми причинами являются опухоли желудка, эрозивный геморрагический гастрит, кровоточащий геморрой и др. Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 5:1).

Как правило, диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой: «чёрный» жидкий кал. Около 90 % кровотечений проявляются только меленой.

Симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения из варикозных вен пищевода: внезапная обильная кровавая рвота «полным ртом» или «фонтаном»; возникновение продольных разрывов слизистой оболочки желудка с локализацией в области пищеводно- желудочного соединения (синдром Меллори- Вейса), в основном у молодых мужчин в состоянии алкогольной интоксикации и сопровождающихся мучительной многократной рвотой алой кровью.

Симптомы скрытого периода при большой потере крови: слабость, головокружение, чувством дурноты, тошноты, потливость, иногда обморок. Этот период продолжается кратковременно, несколько часов или суток. Больной бледен, кожные покровы влажные (холодный, липкий пот), пульс учащенный и малый, систолическое артериальное давление снижается, появляется осиплость голоса, жажда, адинамия.

Для желудочно-кишечных кровотечений, вызванных опухолями желудка, характерен синдром малых признаков: ощущение наполнения желудка после небольшого приема пищи. Снижение аппетита, отвращение к мясу, похудание. У части больных при пальпации определяются болезненность в надчревной области, иногда пальпируется опухоль.

Неотложная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение при щадящей транспортировке на носилках. Перекладывание больного с постели на носилки произвести в строго горизонтальном положении из-за опасности ортостатического коллапса на фоне кровопотери, при резком падении артериального давления; лед на живот; полное запрещение приема воды и пищи; ингаляция 30-40-50 % кислородом 2-4 л/мин через маску или носовой катетер; вливание 10 мл 10 % раствора глюконата кальция внутривенно медленно + 4 мл 1 % раствора викасола + 100 мл 6 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и дополнительно ее прием внутрь 50-60 мл 5 % раствора глотками раствора по 1 столовой ложке каждые 10-15 мин или 250 ЕД тромбина в 50 мл воды, пить глотками в течение 10-20 мин.

При профузном кровотечении внутривенное введение 2-4 мл 12,5 % раствора дицинона. Гемостатическое действие наступает через 5-15 мин, максимальный эффект — через 1-2 часа. Содержимое первой ампулы дицинона вводится медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с плазмозамещающим раствором для внутривенного капельного введения (не следует смешивать препарат в одном шприце с другими препаратами).

При критической гиповолемии с частотой пульса выше 120 уд. в 1 мин., систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. показано внутривенное капельное введение норадреналина 0,5- 1 мл 0,2 % раствора или 0,5 мл 1 % раствора мезатона на 500 мл 5 % раствора глюкозы.

При невозможности проведения инфузионной терапии использовать внутривенное введение допамина — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин. плюс капельное внутривенное введение норадреналина.

Остановить внутреннее кровотечение возможно только при экстренной госпитализации с готовностью к обеспечению хирургической остановки кровотечения на фоне интенсивного восполнения кровопотери.

Заключение

До настоящего времени остается высокой летальность при абдоминальном синдроме и это требует интенсивного поиска путей ее снижения.

Назрела необходимость в улучшении материально-технического обеспечения бригад скорой помощи, поскольку отсутствие необходимых средств диагностики и лечения на первом этапе оказания неотложной помощи делают даже квалифицированных специалистов беспомощными перед пострадавшим.

При недостатках оказания медицинской помощи, профессиональных неудачах эта проблема требует специального подхода и обобщения, особенно в случаях необходимости объективно решать вопросы следствия, когда врачу приходится давать ответы родственникам, страховым компаниям, адвокатским конторам, судебным структурам.

Проблема снижения неблагоприятных исходов при абдоминальном синдроме может быть решена лишь при достаточно высоком уровне проведения неотложных мероприятий на догоспитальном этапе.

Зарицкая Л.Л., Номикосов Н.В., Квасницкая О.Б.

2013 г.

Источник