Болевой синдром фнс 1 ст что это

(Астапенко М.Г. , 1956)

ФНС – I — имеется лишь легкое ограничение движений, позволяющее больному

заниматься обычным трудом, т.е. не лишающее его профессиональной трудоспособности.

ФНС – II — ограничение движений выражено настолько, что лишает больного профессиональной трудоспособности; вместе с тем значительно ограничена и возможность самообслуживания больного. Подобный больной, как правило, нуждается в стационарном лечении.

ФНС – III — очень резкое ограничение или полная потеря подвижности суставов, когда невозможно даже самообслуживание.

Рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз;

II — сужение суставных щелей + немногочисленные костные эрозии (более 5);

III – стадия IIb + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи

в суставах;

IY – стадия III + костный анкилоз.

Показатели степени активности ревматоидного артрита

(В.А.Насонова, М.Г.Астапенко)

* Степень активности процесса определяется числом баллов: 1-я – 8 баллов; 2-я – 9-16 баллов; 3-я – 17-24 балла.

Диагностика

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов (1987г.)

1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.

2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей – припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизированным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%. При «раннем» РА (менее 12 нед.) специфичность критериев высокая (78-87%), но «чувствительность» (26-47%) низкая.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ревматоидный полиартрит (с поражением суставов кистей, стоп, коленных суставов), серонегативный, активность 2-й степени, стадия IIв, ФНС II.

Осложнения: реактивный амилоидоз, нефротический синдром, ХБП 1стадия.

2. Ревматоидный артрит (с поражением мелких суставов кистей, стоп, тазобедренных суставов) с внесуставными проявлениями (гипотрофии межостных мышц, анемия, ревматоидные узелки), серопозитивный, активность III, стадия III, ФНС III.

Осложнение: асептический некроз головки бедренной кости слева.

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА)

Остеоартроз –гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Клиническая классификация остеоартроза

(по ВНОР, 1990)

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

НФС обусловливает нарушения функций других органов и систем организма. При АС в результате воспалительного поражения и анкилозирования межпозвонковых и реберно-позвонковых сочленений наблюдается значительное ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, что постепенно приводит к нарушениям вентиляционной функции легких и хронической дыхательной недостаточности, а затем — к легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
Степень недостаточности функций отдельного сустава зависит от выраженности болей, степени деформации, образования контрактур и анкилоза.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение туловища и конечностей принимается вертикальное. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава. Сгибание и разгибание осуществляют в саггитальной плоскости, отведение и приведение — во фронтальной, ротационные движения — вокруг продольной оси.
Незначительное нарушение функции сустава — уменьшение амплитуды движений менее чем на 10°.
При значительно выраженном нарушении функции тазобедренного сустава (при фиброзном анкилозе) амплитуда движений менее 30° в сагиттальной плоскости при отсутствии движений во фронтальной плоскости и ротационных движений, а также опорном укорочении конечности на 7 см и более.
 
В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 130°, в голеностопном — 85°.
В случае стойкой значительно выраженной контрактуры коленного и голеностопного суставов ограничение движений в пределах 5-8°.
В норме I плюсне-фаланговый сустав разгибается на 80° и сгибается на 35° (см. Рис 1). Другие плюсне-фаланговые суставы могут сгибаться и разгибаться, ориентировочно, на 40°. Межфапанговые проксимальные суставы сгибаются на 50°, дистальные на 40°; разгибание варьирует до 30°.
 
Рис. 1 Объем движений в I плюсне — фаланговом суставе.


Степени ФНС

I степень — для плечевого и тазобедренного суставов ограничение амплитуды движений не превышает 20-30°.
Амплитуда движений для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для суставов кистей — в пределах 110-170°. Показатели динамометрии составляют 17,4 — 31 кг при норме 21-56 кг.
При оценке нарушений функции суставов стопы учитываются также рентгенологические данные.
При I степени НФС они характеризуются отдельными изолированными очагами деструкции головок плюсневых костей или соответствующих фаланг. Такое поражение суставов клинически проявляется умеренными нарушениями опорной функции стопы.

II степень НФС характеризуется значительным ограничением движений в суставах. При поражении плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°. Для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45 — 20°.
При нарушении функции кисти II степени наблюдаются значительные деформации суставов пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующий артроз пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Отдельные виды захвата в этих условиях значительно снижены и амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55 — 30°.
Показатели динамометрии составляют 10 — 23 кг.
При нарушении опорной функции стопы II степени наблюдается ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи.

III степень НФС характеризуется значительно выраженным ограничением движений в суставах. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения сустава, либо наблюдается неподвижность сустава в результате деструктивного процесса с исходом в анкилоз. При нарушении функции кисти III степени отмечается снижение показателей динамометрии в пределах 0 — 10 кг.

IV степень: характеризуется признаками III степени и фиксацией сустава в функционально невыгодном положении.

Назад — к оглавлению

Для определения ФНС при МСЭ используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.

Суставной синдром в клинике РА является ведущим. Важно отразить не только деформации, но и сохранившийся объем движений во всех суставах и суставной системы в целом. По результатам измерения подвижности в суставах угломером или гониометром может быть составлена формула ФНС для каждого сустава. В ней отражаются: сгибание (с) и разгибание (р), отведение (о) и приведение (п), пронация (пр) и супинация (сп), ротация внутренняя (рв) и наружная (рн). Пример формулы: ФНС лучезапястного сустава –– с/р–о/п=20/0/20–5/0/15º (при норме 75/0/85–20/0/40º), что соответствует II степени недостаточности сустава. Суставной синдром усугубляется при повышении активности процесса и по мере ее снижения претерпевает изменения.

Амплитуда движений определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах являются истинными показателями параметров движения. Поражения суставных поверхностей, костно-хрящевых компонентов сустава, функции близлежащих мышц определяют ограничения объема движений. Суммарное ограничение движений в процентах определяет степень тяжести контрактур:

· незначительная контрактура –– до 30%;

· умеренная контрактура –– 30–60%;

· выраженная контрактура –– 60–90%;

· резко выраженная –– 90% и более (выраженный анатомический дефект).

Выделяют 4 степени нарушений функций сустава:

ФНС–I (I степень) –– движения ограничены в пределах 30%, амплитуда их ограничений не превышает 20–30°. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения.

Амплитуда движения в суставах пальцев кистей при ФНС–I колеблется в пределах углов 110–170°. Незначительно уменьшены показатели динамометрии кисти (17–31 кГ при норме 21–56 кГ). Активность процесса определяет выраженность болевого синдрома.

Поражение суставов стопы клинически характеризуется умеренными нарушениями опорной функции стопы, рентгенологически при этом выявляются очаги деструкции головок плюсневых костей и фаланг.

ФНС–II (II степень) включает значительное (на 30–60%) ограничение движений во всех плоскостях, объем движений не выше 45–50%. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений снижается до 45–20° вследствие деструкции сочленяющихся поверхностей, дегенерации суставных хрящей, остеопороза. При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°.

Динамометрия кисти выявляет значительное снижение показателей мышечной силы кисти (10–23 кГ). Нарушения функции кисти обусловлены значительной деформацией суставов, параартикулярными рубцовыми изменениями пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующим артрозом пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Значительно уменьшены отдельные виды схвата, амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55–30°.

При ФНС–II нарушения опорной функции стопы имеет место ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи. Отмечаются фиброзные изменения мягких тканей, выявляются множественные очаговые деструкции в плюсневых костях и фалангах, подвывихи пальцев.

ФНС–III (III степень) включает резко выраженные (на 60–90%) ограничения движений. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения или его неподвижности. Имеет место деформирующий артроз III стадии и анкилозы. Показатели динамометрии при нарушении кисти III степени снижаются до 0–11 кГ.

ФНС–IV (IV степень) изменения соответствуют таковым в III стадии, однако фиксированы в функционально невыгодном положении (выпадают все функции схвата и др.).

В соответствии с количеством пораженных суставов и степенью нарушения функций каждого из них выделяют 3 степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.

Первая степень ФН (легкая) –– устанавливается при I степени нарушения функции нескольких пораженных суставов и II степени –– единичных суставов.

Вторая степень ФН (средней тяжести) –– определяется при II степени нарушения функции в большинстве пораженных суставов и III –– в единичных суставах.

Третья степень ФН (тяжелая) характеризуется функциональными нарушениями III–IV степени в нескольких суставах и II степени в остальных.

Для оценки прогноза и тяжести РА используется индекс тяжести (ИТ) по 12-балльной шкале (по Д.Е. Каратееву, 1995), который включает оценку ФНС, рентгенологической стадии, степень активности, оцениваемую по выраженности суставного синдрома (число воспаленных суставов, индекс Ричи), число системных проявлений, а также лабораторных показателей (СОЭ, гемоглобин, СРБ).

Боль оценивается по степени ее выраженности:

· минимальная (I степень +) –– не мешает спать, не снижает трудоспособность и не требует лечения;

· умеренная (II степень ++) –– снижает трудоспособность, ограничивает обслуживание, при приеме анальгетиков позволяет спать;

· сильная (III степень +++) –– плохо или не купируется анальгетиками, лишает сна, приводит к полной утрате общей или профессиональной трудоспособности;

· сверхсильная (IV степень ++++).

При разграничении боли по визуально аналоговой шкале (от 10 до 100%) минимальная боль (+) составляет 20%, умеренная (++) –– 40%, сильная (+++) –– 60%, сверхсильная (++++) –– 80%.

Суставной индекс Ричи определяется по 4-балльной шкале при надавливании на все суставы от 0 до 3 для каждого:

0 –– боль отсутствует;

1 –– слабая;

2 –– средняя (пациент морщится);

3 –– резкая (пациент отдергивает сустав).

При оценке показателей «острофазового ответа» –– СОЭ и концентрации СРБ следует принимать во внимание, что нормальная величина СОЭ ее не исключает, а СРБ является одним из маркеров активности.

Ревматоидные факторы (РФ) и аутоантитела JgM определяются реакцией латекс-агглютинации или реакции Валер-Роузе. Тяжесть, быстрота прогрессирования, развитие системных проявлений коррелируются с серопозитивностью по РФ, JgА и высокими титрами.

МР пациентов с ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на лечебно-реабилитационном этапе, где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции, а затем продолжается на стационарном этапе МР.

Основные задачи реабилитации пациентов с РА:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Сохранение и увеличение объема активных движений в суставах.

3. Предупреждение деформации и коррекция возникновения ее.

4. Повышение толерантности к физической нагрузке.

5. Улучшение психоэмоционального состояния.

6. Сохранение социального статуса.

7. При возможности наиболее полный возврат к труду.

8. Предотвращение инвалидности.

9. Снижение смертности.

10. Достижение поставленной цели при минимальных затратах.

В реабилитации пациентов, перенесших РА, используются следующие методы реабилитации: