Болевого синдрома при диабетической полиневропатии

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диабетическая полиневропатия — частое осложнение сахарного диабета. Наиболее частые варианты поражения периферической нервной системы при сахарном диабете — дистальная симметричная сенсорная и сенсомоторная полиневропатии. Эти же формы полиневропатии чаще всего сопровождаются болевым синдромом. Диабетическая полиневропатия — самая распространённая причина невропатических болей. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

По данным большинства авторов, частота болевого синдрома при диабетической полиневропатии достигает 18-20%.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Патогенетические механизмы развития диабетической полиневропатии сложны и многофакторны. Гипергликемия, обусловленная сахарным диабетом, вызывает такие метаболические нарушения, как внутриклеточное накопление сорбитола, избыточное гликирование белков, оксидантный стресс, существенно нарушающие структуру и функции нейронов. Также повреждаются эндотелиальные клетки, что приводит к микроваскулярной дисфункции. Развивающиеся в итоге гипоксия и ишемия в ещё большей степени активируют процессы оксидантного стресса и поражения нервов. Важным патогенетическим механизмом развития диабетической полиневропатии считают и дефицит нейротрофических факторов.

Что касается механизмов развития боли при диабетической полиневропатии, то основным фактором считают поражение тонких сенсорных волокон, обеспечивающих болевую чувствительность. Важное значение имеют механизмы периферической и центральной сенситизации, генерация импульсов из эктопических очагов поражённых нервов, избыточная экспрессия натриевых каналов и др.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Болевой синдром при диабетической полиневропатии характеризуется сочетанием позитивных и негативных сенсорных феноменов. Типичные жалобы — чувство покалывания и онемения в стопах и голенях, усиливающиеся в ночное время. В то же время у больных могут возникать резкие, стреляющие, пульсирующие и жгучие боли. У части пациентов отмечают аллодинию и гиперестезию. Все вышеописанные расстройства относят к позитивным сенсорным симптомам невропатической боли. К негативным симптомам относят болевую и температурную гипестезию, которые в начальных стадиях заболевания выражены умеренно и локализуются в дистальных отделах ног, но по мере прогрессирования распространяются проксимально и могут возникать на руках. Сухожильные рефлексы, как правило, снижены, а мышечная слабость ограничивается мышцами стопы.

Реже боли могут возникать при диабетической асимметричной невропатии, обусловленной васкулитическим процессом в эпиневрии. Эта форма обычно развивается у пожилых лиц с нетяжёлым сахарным диабетом (нередко даже недиагностированным). Боль возникает в пояснице или в области тазобедренного сустава и распространяется вниз по ноге с одной стороны. При этом отмечают слабость и похудание мышц бедра, таза на той же стороне. Восстановление, как правило, хорошее, но не всегда полное.

Диабетическая торако-люмбальная радикулопатия характеризуется болями в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области иннервации поражённых корешков. Эта форма диабетической полиневропатии чаще развивается у пожилых пациентов с большим стажем сахарного диабета и, как правило, имеет тенденцию к медленному восстановлению функций.

При выраженном повышении концентрации глюкозы в крови (кетоацидозе) может развиться острая болевая невропатия, проявляющаяся сильными жгучими болями и снижением массы тела. Очень выражены аллодиния и гипералгезия, а сенсорный и двигательный дефицит минимальны.

Лечение при диабетической полиневропатии предусматривает 2 направления — уменьшение выраженности болевого синдрома (симптоматическая терапия) и восстановление функции поражённых нервов (патогенетическая терапия). В последнем случае используют тиоктовую кислоту, бенфотиамин, факторы роста нервов, ингибиторы альдозоредуктазы, ингибиторы протеинкиназы С и др. Патогенетическая терапия имеет важнейшее значение и во многом предопределяет прогноз, но в то же время она обычно не сопровождается быстрым клиническим улучшением (необходимы длительные повторные курсы) и мало влияет на болевой синдром, который очень часто является ведущим фактором, снижающим качество жизни пациентов. Поэтому у пациентов с болевым синдромом параллельно проводят симптоматическую терапию, направленную на купирование невропатических болей.

Для купирования невропатической боли при диабетической полиневропатии применяют различные немедикаментозные методы (хирургическая декомпрессия малоберцового нерва, лазерная терапия, акупунктура, магнитотерапия, биологическая обратная связь, чрескожная электронейростимуляция), однако эффективность их до настоящего времени остаётся недоказанной, поэтому основу лечения составляет лекарственная терапия — антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды и местные анестетики. Следует особо подчеркнуть, что простые анальгетики и НПВС при невропатической боли не эффективны.

• Из антидепрессантов наиболее эффективен амитриптилин (25-150 мг/сут). Лечение рекомендуют начинать с низкой дозы (10 мг/сут), которую постепенно повышают. В то же время, помимо блокирования обратного захвата норадреналина и серотонина, амитриптилин (и другие трициклические антидепрессанты) блокирует постсинаптические м-холинорецепторы, а также альфа1-адренорецепторы и гистаминовьге рецепторы, что обусловливает ряд нежелательных эффектов (сухость во рту, синусовая тахикардия, запоры, задержка мочи, спутанность сознания, нарушения памяти, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение). Трициклические антидепрессанты следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной патологией, глаукомой, задержкой мочи или вегетативными нарушениями. У пациентов преклонного возраста они могут вызывать нарушения равновесия и когнитивные расстройства. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают меньшим количеством побочных эффектов, однако клинические испытания, проводимые на пациентах с нейропатической болью при диабетической полиневропатии (флуоксетин, пароксетин) продемонстрировали лишь ограниченную эффективность. В последние годы доказана эффективность других классов антидепрессантов, таких как венлафаксин и дулоксетин.
• Эффективность антиконвульсантов 1-го поколения в лечении невропатической боли связана с их способностью блокировать натриевые каналы и ингибировать эктопическую активность в пресинаптических сенсорных нейронах. При болевой форме диабетической полиневропатии карбамазепин эффективен в 63-70% случаев, однако при его применении часто возникают нежелательные побочные эффекты (головокружение, диплопия, диарея, когнитивные расстройства). В ряде исследований отмечен положительный эффект при использовании фенитоина и вальпроевой кислоты. Опыт использования при диабетической полиневропатии антиконвульсантов 2-го поколения в целом весьма ограничен. Данные об эффективности топирамата, окскарбазепина, ламотриджина немногочисленны и противоречивы. Обнадёживающие результаты получены в отношении габапентина и прегабалина. Эффективность прегабалина в лечении невропатической боли у взрослых продемонстрирована в 9 контролируемых клинических испытаниях (длительность приёма — до 13 нед). Механизм действия габапентина и прегабалина основан на связывании с а2сигма-субъединицей потенциал зависимых кальциевых каналов периферических сенсорных нейронов. Это приводит к снижению входа кальция в нейрон, в результате чего уменьшается эктопическая активность и высвобождение главных медиаторов боли (глутамата, норадреналина и субстанции Р). Оба препарата обладают хорошей переносимостью. Наиболее частые побочные эффекты — головокружение (21,1%) и сонливость (16,1%). На основании проведённых рандомизированных клинических исследований предложены практические рекомендации по применению этих препаратов при лечении нейропатических болевых синдромов. Габапентин следует назначать в дозе 300 мг/сут и постепенно повышать её до 1800 мг/сут (при необходимости — до 3600 мг/сут). Прегабалин в отличие от габапентина обладает линейной фармакокинетикой, его стартовая доза составляет 150 мг/сут, при необходимости дозу через 1 нед можно увеличить до 300 мг/сут. Максимальная доза -600 мг/сут.
• Возможности использования опиоидов ограничены в связи с риском развития опасных осложнений, а также психической и физической зависимости. Именно поэтому они не нашли широкого применения в лечении болевой диабетической полиневропатии. В 2 рандомизированных контролируемых испытаниях доказана эффективность трамадола (400 мг/сут) — препарат значительно уменьшал выраженность болей и повышал социальную и физическую активность. Трамадол обладает низкой аффинностью к опиоидным мю-рецепторам и одновременно является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. По данным многих исследователей, вероятность злоупотребления трамадолом намного ниже, чем другими опиоидами. Наиболее частые побочные эффекты — головокружение, тошнота, запор, сонливость и ортостатическая гипотензия. Для снижения риска развития побочных эффектов и зависимости применение трамадола следует начинать с низких доз (50 мг 1-2 раза в день). При необходимости дозу увеличивают каждые 3-7 дней (максимальная доза — 100 мг 4 раза в день, для пациентов преклонного возраста — 300 мг/сут).
• Клинические данные по применению местных анестетиков (пластырь с лидокаином) при невропатической диабетической боли ограничиваются открытыми исследованиями. Следует иметь в виду, что местное применение анестетиков позволяет уменьшить боли только в месте аппликации, то есть их использование целесообразно у пациентов с небольшой зоной распространения болей. Очевидно, что для более чётких рекомендаций по применению местных анестетиков необходимы дополнительные контролируемые исследования. Капсаицин — местный анестетик, получаемый из стручков красного жгучего перца или перца чили. Считают, что механизм действия капсаицина основан на истощении запасов субстанции Р в окончаниях периферических чувствительных нервов. В одном исследовании местное применение капсаицина (в течение 8 нед) позволило снизить выраженность болей на 40%. Следует отметить, что при первом нанесении капсаицина боль часто усиливается. Наиболее частые побочные эффекты — покраснение, чувство жжения и покалывания в месте нанесения капсаицина. В целом с учётом критериев доказательной медицины в качестве препаратов 1-го ряда для лечения болевого синдрома при диабетической полиневропатии можно рекомендовать габапентин или прегабалин. К препаратам 2-го ряда можно отнести антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин) и трамадол. Практический опыт показывает, что в ряде случаев целесообразна рациональная полифармакотерапия. В этом плане наиболее приемлемой представляется комбинация антиконвульсанта (габапентин или прегабалин), антидепрессанта (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилин) и трамадола.

Главным условием предотвращения развития полиневропатии считают нормогликемию, однако достичь её удаётся далеко не во всех случаях, поэтому заболевание, как правило, имеет прогрессирующее течение. 

[40], [41], [42], [43], [44]