Боль головная при депрессивном синдроме

 äàííîé ñòàòüå ìû íå ñòàâèì çàäà÷è äèôôåðåíöèðîâàòü âèä äåïðåññèè ïðè âñåõ âàðèàíòàõ õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ. Íàøà öåëü — àêöåíòèðîâàòü âíèìàíèå âðà÷à íà íåñîìíåííîé ðîäñòâåííîñòè ýòèõ äâóõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, ÷àñòîé èõ ñî÷åòàåìîñòè, ïîä÷åðêíóòü íåîáõîäèìîñòü ïîèñêà äåïðåññèè ïðè ëþáîé õðîíè÷åñêîé áîëè, íàó÷èòü âûäåëÿòü êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î íàëè÷èè äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè.
Âñå ïåðå÷èñëåííîå íåîáõîäèìî äëÿ ïîëíîöåííîé ïîìîùè áîëüíîìó, òàê êàê äåïðåññèÿ, âíå çàâèñèìîñòè îò åå ïðîèñõîæäåíèÿ, ïåðâè÷íîñòè èëè âòîðè÷íîñòè ïî îòíîøåíèþ ê õðîíè÷åñêîìó áîëåâîìó ñèíäðîìó, âñåãäà çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò è âèäîèçìåíÿåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, óñóãóáëÿåò áîëü è ñòðàäàíèÿ áîëüíîãî, ñíèæàåò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà. Äåïðåññèÿ ôîðìèðóåò ó áîëüíîãî ñîñòîÿíèå áåñïîìîùíîñòè è ïîëíîé çàâèñèìîñòè îò áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïîðîæäàåò ÷óâñòâî áåñïåðñïåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ïðèâîäèò ê ñâîåîáðàçíîé «êàòàñòðîôèçàöèè» ñîáñòâåííîãî ñîñòîÿíèÿ. Îáðàçíî ãîâîðÿ, ìåæäó áîëüþ è äåïðåññèåé îáðàçóåòñÿ ñâîåîáðàçíûé ïîðî÷íûé êðóã, ïðè êîòîðîì îäíî ñîñòîÿíèå óñóãóáëÿåò äðóãîå.

×àñòî â ýòîò ïîðî÷íûé êðóã âñòðàèâàþòñÿ òàêæå ÿâëåíèÿ ëîêàëüíîãî èëè áîëåå îáøèðíîãî ìûøå÷íîãî ñïàçìà.

Òàêèì îáðàçîì, ïîëíîöåííîå ëå÷åíèå áîëüíîãî ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ íåâîçìîæíî áåç êóïèðîâàíèÿ ñîñóùåñòâóþùåé äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè.

«Ðîäñòâåííîñòü» áîëè è äåïðåññèè îáúÿñíÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî îáùèìè çâåíüÿìè ïàòîãåíåçà. È ïðè õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìàõ, è ïðè äåïðåññèè îïðåäåëÿþò íåäîñòàòî÷íîñòü ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì ìîçãà. Ñåðîòîíèíåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ äåïðåññèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ ëèäèðóþùåé, äîêàçàíî òàêæå ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äèñôóíêöèè íèñõîäÿùèõ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ïðîòèâîáîëåâûõ ñèñòåì ìîçãà â ôîðìèðîâàíèè õðîíè÷åñêîé áîëè [3-5].

 äàííîì êîíòåêñòå âàæíî îïðåäåëèòü, ÷òî ñ÷èòàòü îñòðîé áîëüþ, à ÷òî õðîíè÷åñêîé. Îñòðàÿ áîëü âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì êàêîãî-ëèáî îðãàíè÷åñêîãî ñòðàäàíèÿ. Íàïðîòèâ, õðîíè÷åñêàÿ áîëü, êàê ïðàâèëî, ýòî íå ñèìïòîì, à ñîáñòâåííî áîëåçíü, ïðè êîòîðîé ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò íå ìîðôîëîãè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå òêàíåé, à äåôåêòíîñòü âîñïðèÿòèÿ è äðóãàÿ äèñôóíêöèÿ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ.

Õðîíè÷åñêîé áîëüþ, ïî äàííûì Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèè ïî èçó÷åíèþ áîëè, ïðèíÿòî ñ÷èòàòü áîëü, êîòîðàÿ ïðîäîëæàåòñÿ ñâåðõ íîðìàëüíîãî ïåðèîäà çàæèâëåíèÿ è äëèòñÿ íå ìåíåå 3 ìåñ
[6].  íàñòîÿùåå âðåìÿ õðîíè÷åñêóþ áîëü ðàññìàòðèâàþò êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå, â îñíîâå êîòîðîãî ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ñîìàòè÷åñêîé ñôåðå è ïåðâè÷íàÿ èëè âòîðè÷íàÿ äèñôóíêöèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé è öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåì. Íåîòúåìëåìûì ïðèçíàêîì õðîíè÷åñêîé áîëè ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ, îíà ìîæåò áûòü âûçâàíà òîëüêî äèñôóíêöèåé â ïñèõè÷åñêîé ñôåðå, ò.å. îòíîñèòüñÿ ê èäèîïàòè÷åñêèì èëè ïñèõîãåííûì áîëÿì [6]. Ïñèõîãåííàÿ õðîíè÷åñêàÿ áîëü íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíà è íàèáîëåå ñëîæíà äëÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ.  ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè DSM-IV ïîíÿòèå õðîíè÷åñêîé áîëè èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, äëÿùåãîñÿ áîëåå 6 ìåñ.

Õðîíè÷åñêèé áîëåâîé ñèíäðîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ëþáîé äåïðåññèè. Ñèìïòîìû äåïðåññèè ïðè õðîíè÷åñêîì áîëåâîì ñèíäðîìå ìîãóò áûòü î÷åâèäíûìè èëè ñòåðòûìè. Äîñòàòî÷íî ÷àñòî áîëü ÿâëÿåòñÿ «ìàñêîé» äåïðåññèè è ñîáñòâåííî äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû âûñòóïàþò â àòèïè÷íîé ôîðìå è ñêðûòû çà äîìèíèðóþùåé â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëüþ. Ñðåäè ñèíäðîìîâ ìàñêèðîâàííîé äåïðåññèè íåêîòîðûå àâòîðû îòäåëüíî âûäåëÿþò àëãè÷åñêî-ñåíåñòîïàòè÷åñêèé ñèíäðîì. Áîëüíûå ñ òèïè÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè äåïðåññèè äîñòàòî÷íî áûñòðî îêàçûâàþòñÿ â ïîëå çðåíèÿ ïñèõèàòðîâ. Íàïðîòèâ, áîëüíûå ñ àòèïè÷íî ïðîòåêàþùèìè, ìàñêèðîâàííûìè äåïðåññèÿìè äîëãî è ïîä÷àñ áåçðåçóëüòàòíî ëå÷àòñÿ ó âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè, òàê êàê ðàñïîçíàòü ïîäîáíóþ äåïðåññèþ äîñòàòî÷íî ñëîæíî.

Õðîíè÷åñêàÿ áîëü êàê ïðîÿâëåíèå ìàñêèðîâàííîé, ñîìàòèçèðîâàííîé äåïðåññèè ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ ïðàêòè÷åñêè â ëþáîé ÷àñòè òåëà.
Íåðåäêî èìååò ìåñòî ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ëîêàëèçàöèé. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ìîãóò èìèòèðîâàòü ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ñîìàòè÷åñêîé è íåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ïîýòîìó íåîáõîäèìî äåòàëüíî îáñëåäîâàòü ïàöèåíòà. Îáû÷íî õðîíè÷åñêàÿ áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè ãîëîâû, ñåðäöà, æèâîòà, êðóïíûõ ñóñòàâîâ, ñïèíå. Ïðèìåðàìè õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ìîãóò ñëóæèòü õðîíè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè íàïðÿæåíèÿ, åæåäíåâíûå õðîíè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè, ôèáðîìèàëãèÿ, ïñèõîãåííûå êàðäèàëãèè è àáäîìèàëãèè.

Õðîíè÷åñêàÿ áîëü ÷àùå äèôôóçíàÿ, ìîíîòîííàÿ, ïîñòîÿííàÿ, òóïàÿ, íîþùàÿ, òÿíóùàÿ, ñäàâëèâàþùàÿ. Íåðåäêî ê õðîíè÷åñêîé áîëè ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñåíåñòîïàòè÷åñêèå îùóùåíèÿ. Êàê ïðàâèëî, õðîíè÷åñêàÿ áîëü ïëîõî îïèñûâàåòñÿ áîëüíûì è ïëîõî ëîêàëèçóåòñÿ. Îáû÷íî áîëüíîé óêàçûâàåò íà äîñòàòî÷íî áîëüøóþ îáëàñòü áîëåâûõ îùóùåíèé, êîòîðàÿ ìîæåò ìåíÿòüñÿ îò îñìîòðà ê îñìîòðó.

Áîëåâîé ñèíäðîì íèêîãäà íå ïðåäñòàâëåí èçîëèðîâàííî, à âñåãäà ñî÷åòàåòñÿ ñ æàëîáàìè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî è ïñèõîâåãåòàòèâíîãî õàðàêòåðà. Ñîñòîÿíèå äèñòðåññà, óñóãóáëåíèå ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîíôëèêòà, äåêîìïåíñàöèÿ ýìîöèîíàëüíî-ëè÷íîñòíûõ ðàññòðîéñòâ âñåãäà ïðèâîäÿò ê èíòåíñèôèêàöèè è/èëè ãåíåðàëèçàöèè áîëè.

Áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ è äåïðåññèåé èìåþò äëèòåëüíóþ èñòîðèþ ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, îíè áåçðåçóëüòàòíî, íî óïîðíî îáðàùàþòñÿ ê âðà÷àì ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
Èì ïðîâîäÿò ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå íå ïîäòâåðæäàþò íè ñîìàòè÷åñêîãî, íè íåâðîëîãè÷åñêîãî îðãàíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ. Ýòî áîëüíûå, êîòîðûå, íåñìîòðÿ íà ìíîãîìåñÿ÷íûå îáñëåäîâàíèÿ ó ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëèñòîâ, íå èìåþò îïðåäåëåííîãî äèàãíîçà. Íåðåäêî èõ ëå÷àò ñèìïòîìàòè÷åñêè, ïûòàÿñü êóïèðîâàòü áîëåâîé ñèíäðîì ðàçëè÷íûìè àíàëüãåòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Ëå÷åíèå îêàçûâàåòñÿ áåçðåçóëüòàòèâíûì, è ïàöèåíòû ïðîäîëæàþò îáðàùàòüñÿ ê âðà÷àì.

Äèàãíîñòèêà äåïðåññèè ñëîæíà äëÿ âðà÷à íåïñèõèàòðà. Äëÿ äèàãíîñòèêè äåïðåññèè íåîáõîäèìî çíàòü åå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè (ÌÊÁ-10). Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè äåïðåññèè òàêîâû:

îñíîâíûå:

— ïîíèæåííîå èëè ïå÷àëüíîå íàñòðîåíèå,

— óòðàòà èíòåðåñîâ èëè ÷óâñòâà óäîâîëüñòâèÿ,

— ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü;

äîïîëíèòåëüíûå:

— ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ,

— çàíèæåííàÿ ñàìîîöåíêà è íåóâåðåííîñòü â ñåáå,

— èäåè âèíû è ñàìîóíè÷èæåíèÿ,

— ìðà÷íîå ïåññèìèñòè÷åñêîå âèäåíèå áóäóùåãî,

— ñóèöèäàëüíûå ìûñëè èëè äåéñòâèÿ,

— íàðóøåíèÿ ñíà,

— íàðóøåíèÿ àïïåòèòà

Îñíîâíûìè ÿâëÿþòñÿ ïåðâûå òðè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿ. Îñòàëüíûå ñèìïòîìû îòíîñÿòñÿ ê äîïîëíèòåëüíûì. Äëÿ âåðèôèêàöèè òÿæåëîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà â êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå áîëüíîãî âåäóùåå ìåñòî äîëæíû çàíèìàòü òðè ïåðâûõ îñíîâíûõ ïðîÿâëåíèÿ äåïðåññèè, êîòîðûå ñî÷åòàþòñÿ íå ìåíåå ÷åì ñ ÷åòûðüìÿ äîïîëíèòåëüíûìè ñèìïòîìàìè. Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà ñðåäíåé òÿæåñòè íåîáõîäèìî ïðèñóòñòâèå äâóõ îñíîâíûõ è òðåõ äîïîëíèòåëüíûõ ñèìïòîìîâ. Äëÿ ëåãêîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà äîñòàòî÷íî ïðèñóòñòâèÿ äâóõ îñíîâíûõ è äâóõ äîïîëíèòåëüíûõ ñèìïòîìîâ. Ïðè ýòîì âî âñåõ òðåõ âàðèàíòàõ äåïðåññèè îñíîâíûå åå ïðîÿâëåíèÿ äîëæíû äëèòüñÿ íå ìåíåå 2 íåä.  îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå â îñíîâíîì íàáëþäàþòñÿ áîëüíûå ñ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíüþ äåïðåññèè. Åñëè äåïðåññèâíûå ýïèçîäû ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 2 íåä ïîâòîðÿþòñÿ ñ èíòåðâàëîì â íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ïî ìåíüøåé ìåðå äâàæäû, òî äèàãíîñòèðóþò ïîâòîðíûå èëè ðåêóððåíòíûå äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà. Ïîâòîðíûå äåïðåññèâíûå ýïèçîäû ìîãóò áûòü ñïðîâîöèðîâàíû ñòðåññîâîé ñèòóàöèåé.

×àùå âñåãî âðà÷ ñòàëêèâàåòñÿ ñ àòèïè÷íî ïðîòåêàþùèìè ñòåðòûìè äåïðåññèÿìè, è ïîýòîìó åìó íåîáõîäèìî êîíöåíòðèðîâàòü âíèìàíèå íà àòèïè÷íûõ ñèìïòîìàõ.
Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü ÷àñòóþ âñòðå÷àåìîñòü ïðè äåïðåññèè òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûå íåðåäêî âûõîäÿò íà ïåðâûé ïëàí, çàòìåâàÿ ñîáñòâåííî äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû. Ñî÷åòàííîñòü äåïðåññèè è òðåâîãè, ïî äàííûì À.Ô. Øàöáåðãà [7], äîñòèãàåò 62%. Îñîáåííî ñïåöèôè÷íî ñî÷åòàíèå òðåâîãè â ñî÷åòàíèè ñ ìûøå÷íûì íàïðÿæåíèåì è äåïðåññèè èìåííî ïðè õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.

Îñîáî ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå âðà÷à íà òî, ÷òî ïàöèåíòû ñ àòèïè÷íîé äåïðåññèåé ìîãóò ïðåäúÿâèòü æàëîáû èñêëþ÷èòåëüíî íà îòäåëüíûå ñòîéêèå ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ïîñòîÿííîå ÷óâñòâî óñòàëîñòè è õðîíè÷åñêàÿ áîëü. Íåðåäêî îñíîâíîé æàëîáîé ìîæåò áûòü ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü.

Ïðè àòèïè÷íûõ äåïðåññèÿõ æàëîáû íà áîëè õðîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ æàëîáàìè íà äðóãèå íåïðèÿòíûå, ïëîõî îïèñûâàåìûå è íåðåäêî ïëîõî ëîêàëèçóåìûå îùóùåíèÿ âî âñåì òåëå, íà íàðóøåíèÿ ñíà, àïïåòèòà, ïîëîâîãî âëå÷åíèÿ, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, ñíèæåííóþ ðàáîòîñïîñîáíîñòü, çàïîðû, äèñïåïñèè; ó æåíùèí ìîãóò áûòü æàëîáû íà íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, íå èìåþùèå îðãàíè÷åñêîé ïðè÷èíû, ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì. Ïðè äåïðåññèÿõ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïëîõîé àïïåòèò è ñíèæåíèå ìàññû òåëà è, íàïðîòèâ, ïîâûøåííûé àïïåòèò, êîãäà áîëüíûå «çàåäàþò» ñâîþ äåïðåññèþ, è ñîîòâåòñòâåííî óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèåì ïèùè îñòàåòñÿ åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíûõ ýìîöèé — âñå îñòàëüíûå ïîòðåáíîñòè ðåçêî ðåäóöèðóþòñÿ. Äëÿ òèïè÷íûõ äåïðåññèé áîëåå õàðàêòåðíî ñíèæåíèå àïïåòèòà è ìàññû òåëà, ïðè àòèïè÷íûõ äåïðåññèÿõ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíàÿ êàðòèíà.

Îáèëèå æàëîá, èõ íåîáû÷íîå ñî÷åòàíèå, íå óêëàäûâàþùååñÿ â êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó íè îäíîãî ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðåæäå âñåãî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü ìàñêèðîâàííóþ äåïðåññèþ.

Äëÿ äåïðåññèé ñïåöèôè÷íî, ÷òî âñå íåïðèÿòíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, è â òîì ÷èñëå áîëåâûå, áîëüøå ïðåäñòàâëåíû óòðîì, à íå âå÷åðîì.

Íàðóøåíèÿ ñíà ïðè äåïðåññèÿõ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ âåñüìà ðàçëè÷íî: íàðóøåíèÿ çàñûïàíèÿ, ÷àñòûå íî÷íûå ïðîáóæäåíèÿ, íåóäîâëåòâîðåííîñòü ñíîì, òðóäíîñòè ïðîáóæäåíèÿ, óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè íî÷íîãî ñíà, äíåâíàÿ ãèïåðñîìíèÿ. Íàèáîëåå ñïåöèôè÷íûì ïðèçíàêîì äåïðåññèè ñ÷èòàþòñÿ ðàííèå óòðåííèå ïðîáóæäåíèÿ, ïðè êîòîðûõ áîëüíîé áåç âèäèìûõ ïðè÷èí ïîñòîÿííî ïðîñûïàåòñÿ â 4 — 5 ÷ óòðà è áîëüøå íå ìîæåò óñíóòü.

Âåñüìà ÷àñòî âðà÷è îáùåé ïðàêòèêè ñòàëêèâàþòñÿ íå òîëüêî ñ àòèïè÷íûìè äåïðåññèÿìè, íî è ñ õðîíè÷åñêèì âàðèàíòîì åå òå÷åíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ìû ñ÷èòàåì íåîáõîäèìûì îçíàêîìèòü âðà÷à ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè õðîíè÷åñêîãî äåïðåññèâíîãî ñîñòîÿíèÿ, êîòîðîå ìîæåò ñîñóùåñòâîâàòü ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì.  êëàññèôèêàöèÿõ ÌÊÁ-10 è DSM-IV îíî âûäåëÿåòñÿ ïîä íàçâàíèåì «äèñòèìèè».
Ðàíåå ýòî ñîñòîÿíèå êëàññèôèöèðîâàëîñü êàê äåïðåññèâíûé íåâðîç èëè íåâðîòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ê äèñòèìèÿì îòíîñÿò ëåãêèå õðîíè÷åñêèå äåïðåññèè, ïðè êîòîðûõ íå âñòðå÷àþòñÿ ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è äåéñòâèÿ è âûðàæåííàÿ ñîöèàëüíàÿ äåçàäàïòàöèÿ. Ó áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò æàëîáû íà îáùåå íåäîìîãàíèå, ðàçáèòîñòü, óñòàëîñòü, íàðóøåíèÿ ñíà è àïïåòèòà. Ýòè æàëîáû íàðÿäó ñ íåâûðàæåííîñòüþ òèïè÷íûõ äåïðåññèâíûõ æàëîá ïðèâîäÿò áîëüíîãî íå ê ïñèõèàòðó, à ê âðà÷ó îáùåé ïðàêòèêè. Ïî ñòàòèñòèêå äèñòèìèåé ñòðàäàåò äî 5% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ. Ýòî ðàññòðîéñòâî ðåäêî ðàñïîçíàåòñÿ è ïîýòîìó ðåäêî àäåêâàòíî ëå÷èòñÿ. Êàêîâû æå íåîáõîäèìûå êðèòåðèè äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà äèñòèìèè?

Äèñòèìèÿ — ýòî õðîíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîäàâëåííûì íàñòðîåíèåì áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ íà ïðîòÿæåíèè áîëåå ïîëîâèíû âñåõ äíåé çà ïîñëåäíèå äâà ãîäà [1]. Õðîíè÷åñêè ïîäàâëåííîå íàñòðîåíèå äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ íå ìåíåå ÷åì äâóìÿ èç ïåðå÷èñëåííûõ íèæå ñèìïòîìîâ
:

— ñíèæåííûé èëè ïîâûøåííûé àïïåòèò,

— íàðóøåíèÿ ñíà èëè ïîâûøåííàÿ ñîíëèâîñòü,

— íèçêàÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòü èëè ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü,

— çàíèæåííàÿ ñàìîîöåíêà,

— íàðóøåíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ èëè íåðåøèòåëüíîñòü,

— ÷óâñòâî áåçíàäåæíîñòè.

Ïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû íåðåäêî ñî÷åòàþòñÿ ñ äëèòåëüíûìè áîëåâûìè îùóùåíèÿìè. Äèñòèìèè ìîãóò äëèòüñÿ íåîïðåäåëåííî äîëãîå âðåìÿ, íà÷èíàòüñÿ ïðàêòè÷åñêè â ëþáîì âîçðàñòå, ÷àñòî äèñòèìèè ïðåäøåñòâóåò âûðàæåííàÿ ïñèõîòðàâìà.

Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ äëÿ âûÿâëåíèÿ äåïðåññèè íàäî óäåëèòü îñîáîå âíèìàíèå àíàìíåçó. Óêàçàíèÿ íà äåïðåññèâíûå ýïèçîäû â ïðîøëîì, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì èëè íàðêîòèêàìè, âûðàæåííàÿ ïñèõîòðàâìèðóþùàÿ ñèòóàöèÿ èëè ïåðåíåñåííûé ýìîöèîíàëüíûé ñòðåññ äîëæíû íàñòîðîæèòü âðà÷à â îòíîøåíèè äåïðåññèè. Íàäî ïîïûòàòüñÿ âûÿâèòü ñâÿçü äåáþòà è òå÷åíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ñ ïñèõè÷åñêèìè ïåðåæèâàíèÿìè áîëüíîãî. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò è äåòñêèé àíàìíåç: ïðåäøåñòâóþùèé áîëåâîé îïûò áîëüíîãî, õðîíè÷åñêèå áîëè ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ, îòíîøåíèå ê áîëè â ñåìüå, ò.å. îñîáåííîñòè âîñïèòàíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ôîðìèðîâàíèþ òàê íàçûâàåìîé «áîëåâîé ëè÷íîñòè».

Êàæäûé âðà÷ çíàåò, íàñêîëüêî òðóäíî áûâàåò îáùåíèå ñ ïàöèåíòîì ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ. Áîëüíîé ôèêñèðîâàí íà ñâîèõ áîëåâûõ îùóùåíèÿõ, è íåðåäêî âîïðîñû âðà÷à î åãî íàñòðîåíèè, ïðîáëåìàõ, îáðàçå æèçíè, äåòñòâå âîñïðèíèìàþòñÿ êðàéíå íåãàòèâíî, âûçûâàÿ àãðåññèþ è ðàçäðàæåíèå. Ýòî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî áîëü, ñîñóùåñòâóþùàÿ ñ äåïðåññèåé, ñëóæèò ñâîåîáðàçíûì çàùèòíûì ìåõàíèçìîì, îòâëåêàÿ áîëüíîãî îò íåïåðåíîñèìûõ, òðàâìèðóþùèõ åãî ïñèõèêó, ãíåòóùèõ, òÿãîñòíûõ ïåðåæèâàíèé è âîñïîìèíàíèé. Çíàÿ ýòî, âðà÷ äîëæåí áûòü òåðïåëèâûì, äåëèêàòíûì è î÷åíü îñòîðîæíûì ïðè ðàññïðîñå áîëüíîãî.

Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî îáÿçàòåëüíî íóæíî îáðàùàòü âíèìàíèå íà âíåøíèé âèä ïàöèåíòà, åãî ïîçó, ìàíåðó äåðæàòüñÿ, îñîáåííîñòè ðå÷è è åãî ïîâåäåíèå, ÷òî ìîæåò ïîìî÷ü â äèàãíîñòèêå íåîñîçíàâàåìîãî èëè ñêðûâàåìîãî áîëüíûì äåïðåññèâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Äëÿ áîëüíûõ äåïðåññèåé õàðàêòåðíû íåáðåæíîñòü â îäåæäå, ïðåäïî÷òåíèå ñåðûõ è òåìíûõ òîíîâ, îòñóòñòâèå ïðè÷åñêè, êîñìåòèêè è óêðàøåíèé ó æåíùèí, ñêóäîñòü ìèìèêè è äâèæåíèé èíîãäà íàïîìèíàþùèå ñêîâàííîñòü, ñîãáåííàÿ ïîçà, íåâûðàçèòåëüíîñòü è ìîíîòîííîñòü ðå÷è, îäíîñëîæíûå îòâåòû è ò.ï. Äðóãèìè ñëîâàìè, âðà÷ó â äèàãíîñòèêå ïîìîãàåò àíàëèç «ÿçûêà òåëà» èëè ñïîñîáû íåâåðáàëüíîé êîììóíèêàöèè.

Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå ñî÷åòàíèÿ õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè äåïðåññèè.

Âðà÷ó íåîáõîäèìî óäåëÿòü îñîáîå âíèìàíèå äèàãíîñòèêå äåïðåññèè ïðè õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìàõ, òàê êàê ñîñóùåñòâóþùàÿ ñ áîëüþ äåïðåññèÿ çíà÷èòåëüíî óòÿæåëÿåò è âèäîèçìåíÿåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó çàáîëåâàíèÿ.

Âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, ïåðâè÷íà èëè âòîðè÷íà äåïðåññèÿ ïî îòíîøåíèþ ê õðîíè÷åñêîé áîëè, åå íåîáõîäèìî êóïèðîâàòü, ïðèìåíÿÿ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå è ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ (ñì. ñòàòüþ «Ôàðìàêîòåðàïèÿ äåïðåññèè» â ýòîì íîìåðå æóðíàëà).

Ïðè ñî÷åòàíèè õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà ñ äåïðåññèåé ïåðâîå ìåñòî â òåðàïèè çàíèìàþò àíòèäåïðåññàíòû, êîòîðûå îêàçûâàþò íå òîëüêî àíòèäåïðåññèâíîå, íî è ñîáñòâåííî àíàëüãåòè÷åñêîå äåéñòâèå [2].

Ýôôåêòèâíîñòü àíòèäåïðåññàíòîâ â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ äîñòèãàåò 75% [3]. Ýôôåêòèâíîñòü àíòèäåïðåññàíòîâ òåì âûøå, ÷åì áîëüøóþ ðîëü â õðîíè÷åñêîé áîëè èãðàåò äåïðåññèÿ.

Ìåõàíèçìû ïðîòèâîáîëåâîãî äåéñòâèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ ñëåäóþùèå:

— ïðîòèâîáîëåâîé ýôôåêò â ñâÿçè ñ ðåäóêöèåé äåïðåññèè (ýòîò ìåõàíèçì îñîáåííî çíà÷èì, åñëè áîëåâîé ñèíäðîì ÿâëÿëñÿ ìàñêîé äåïðåññèè, ò.å. ïðè ïåðâè÷íûõ äåïðåññèÿõ. Îäíàêî è ïðè âòîðè÷íûõ ïî îòíîøåíèþ ê áîëè äåïðåññèÿõ ðåäóêöèÿ äåïðåññèè âñåãäà ïðèâîäèò ê îñëàáëåíèþ áîëåâîãî ñèíäðîìà);

— ïðîòèâîáîëåâîé ýôôåêò â ñâÿçè ñ ïîòåíöèðîâàíèåì äåéñòâèÿ êàê ýêçîãåííûõ, òàê è ýíäîãåííûõ àíàëüãåçèðóþùèõ âåùåñòâ, â îñíîâíîì îïèîèäíûõ ïåïòèäîâ;

— ïðîòèâîáîëåâîé ýôôåêò â ñâÿçè ñî ñòèìóëÿöèåé àíòèíîöèöåïòèâíûõ íèñõîäÿùèõ â îñíîâíîì ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì ìîçãà.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîðèòåòíûìè ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîé áîëè ÿâëÿþòñÿ àíòèäåïðåññàíòû, îáëàäàþùèå ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ: òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû — àìèòðèïòèëèí (òðèïòèçîë), äîêñåïèí (ñèíýêâàí), êëîìèïðàìèí (àíàôðàíèë); ñåëåêòèâíûå ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû èëè èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà â ïðåñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíå — ÑÈÎÇÑ — ôëóîêñåòèí, ñåðòðàëèí (çîëîôò), ïàðîêñåòèí (ïàêñèë), ôëóâîêñàìèí (ôåâàðèí).

Äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîñòàòî÷íîãî ïðîòèâîáîëåâîãî è àíòèäåïðåññèâíîãî ýôôåêòà àíòèäåïðåññàíòû íàäî íàçíà÷àòü â äîñòàòî÷íîé êëèíè÷åñêîé äîçå è íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Íàïðèìåð, äîçà àìèòðèïòèëèíà íå äîëæíà áûòü ìåíåå 75 ìã, êóðñ ëå÷åíèÿ íå ìåíåå 6 íåä. Íàçíà÷àþò ïðåïàðàò, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçèðîâêó, ïî ÷åòâåðòè òàáëåòêè êàæäûå 3 äíÿ, îñíîâíóþ äîçó (2/3 ñóòî÷íîé) äàþò ïåðåä ñíîì, ïî äîñòèæåíèè ýôôåêòà ïðåïàðàò îòìåíÿþò, ïîñòåïåííî ñíèæàÿ äîçèðîâêó, ÷òîáû èçáåæàòü ñèíäðîìà îòìåíû. Ôëóîêñåòèí íàçíà÷àþò ñðàçó â ëå÷åáíîé äîçå 20 ìã (îäíà êàïñóëà) â ñóòêè íà ñðîê íå ìåíåå 6 íåä. Îòìåíó ïðåïàðàòà ìîæíî ïðîèçâîäèòü îäíîìîìåíòíî, òàê êàê îí îòíîñèòñÿ ê ïðîëîíãèðîâàííûì àíòèäåïðåññàíòàì.

Âìåñòå ñ ýòèì, ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà âîçðàñòàåò ïðè ââåäåíèè â òåðàïèþ ìèîðåëàêñàíòîâ öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò, äîïîëíèòåëüíî ðàçðûâàÿ ïîðî÷íûé êðóã, âîçäåéñòâîâàòü íà áîëåâîé ñèíäðîì è îïòèìèçèðîâàòü ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Êðîìå òîãî, óìåíüøåíèå ìûøå÷íîé íàïðÿæåííîñòè çà ñ÷åò ìåõàíèçìîâ «îáðàòíîé ñâÿçè» ïîçâîëÿåò äîñòèãàòü ñóùåñòâåííîé ðåäóêöèè òðåâîæíîãî êîìïîíåíòà ðàññòðîéñòâ. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ñðåäè öåíòðàëüíûõ ìèîðåëàêñàíòîâ ÿâëÿåòñÿ òîëïåðèçîí (ìèäîêàëì), â îòëè÷èå îò âñåõ äðóãèõ ìèîðåëàêñàíòîâ ïîçâîëÿþùèé ñî÷åòàòü ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì ëþáûõ ïñèõîàêòèâíûõ ñðåäñòâ áåç ðèñêà âîçðàñòàíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà îòìåíû, çàâèñèìîñòè è/èëè êóìóëÿöèè.

Ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ àíàëüãåòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ àíòèäåïðåññàíòîâ è íàø ñîáñòâåííûé îïûò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè áîëåâûìè ñèíäðîìàìè ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî êëèíè÷åñêèé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò íàñòóïàåò ðàíüøå è ïðè ìåíüøèõ êëèíè÷åñêèõ äîçàõ, ÷åì àíòèäåïðåññèâíûé ýôôåêò.

Ïðîôëóçàê (ôëóîêñåòèí) – Àêðèõèí, Ðîññèÿ
Ïàêñèë (ïàðîêñèòåí) – ÑìèòÊëÿéí Áè÷åì, Âåëèêîáðèòàíèÿ
Ìèäîêàëì (òîëïåðèçîí) – Ãåäåîí Ðèõòåð, Âåíãðèÿ

Ëèòåðàòóðà:

1. Ìþððåé Äæ. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.  êí.: Íåâðîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Ì.Ñàìóýëüñà. Ì., 1997; 276-92.
2. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ àíòèäåïðåññàíòîâ. ÑÏá 1995; 565.
3. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor … Prog Drug Res 1995; 45: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992; 384.
5. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982; 259-86.
6. IASP. International Association for study of Pain. Pain terms glossary. Pain 1979; 6: 250.
7. Øàöáåðã À.Ô. Òåðàïèÿ ôëóîêñåòèíîì êîìîðáèäíûõ òðåâîãè è äåïðåññèè. — Ñîö. Êëèí. ïñèõèàòð. 1997; 1: 2-19.