Блокада при синдроме тарзального канала

Синдром тарзального канала — это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва, проявляющаяся болью в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.

Существует ряд других названий этой патологии: синдром ущемления большеберцового нерва, синдром канала Рише, синдром предплюсневого канала.[9]

Возникновение компрессии не зависит от возраста и пола, так как в большинстве случаев связано с травматическим повреждением голеностопного сустава или вялотекущим субклиническим, а затем декомпенсированным процессом невропатии.

Сдавление нерва происходит по ряду причин:

• вальгусная деформация стопы;
• опухоли мягких тканей — саркомы мышц, жировой ткани и сухожилий;
• опухоли нерва и его оболочки;
• патология сосудов (варикозное расширение вен);
• доброкачественные костные образования в тарзальном туннеле (экзостозы);
• травма сустава или мышц при заваливании стопы внутрь;
• осложнение после оперативного лечение голеностопного сустава.

По статистике, около 1/4 пациентов с синдромом тарзального канала в анамнезе имели травматическое повреждение в области лодыжки.[11]

К факторам риска развития синдрома или усиления его течения относят некоторые системные фоновые заболевания:

• сахарный диабет;
• гипотиреоз;
• подагра;
• мукополисахаридоз;
• гиперлипидемия.

При гипотериозе возможен отёк и уплотнения тканей в результате накопления глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, сопровождающийся задержкой жидкости.[13]

Сахарный диабет пагубно влияет на периферические нервы вследствие хронического повышение уровня глюкозы. Это вызывает образование сорбита — побочный путь утилизации глюкозы. Он накапливается в больших концентрациях, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая её отек. Также к механизмам повреждения нерва относят ангиопатию и сужение просвета периневральных и эндоневральных сосудов в дебюте сахарного диабета.[14]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Поражение заднего большеберцового нерва может быть двухсторонним. При его сдавлении возникают:

• чувство боли в задней области голени;
• покалывание и жжение подошвы и пальцев ног (парестезии);
• снижение мышечной силы при сгибании пальцев стопы;
• изменения походки — она становится болезненной, щадящей, больной старается не нагружать травмированную ногу.

Боль при данном синдроме является ведущим признаком поражения периферического нерва. Она выражается в виде жгучих или ноющих ощущений, распространяющихся по задней области голени. Может локализоваться в области подошвы, стопы, пальцев и в любом месте вдоль хода большеберцового нерва.

Болезненное ощущение провоцируется давлением на канал, физической нагрузкой, ходьбой, постукиванием, различными движениями голеностопного сустава — приземлением, отталкиванием и разгибанием стопы. Также боль может приносить неудобство в ночное время.

Болезненные парестезии — постоянные ощущения онемения, ползания мурашек, прокалывания, жжения, усиливающиеся при ходьбе — локализуются в пальцах стопы и зонах иннервации подошвы:

• в области латерального подошвенного нерва;
• в области медиального подошвенного нерва;
• изредка в области пяточного нерва.[1]

Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.

В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.

Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой — эпиневрием. Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора — смягчает нагрузки. Истинную оболочку нерва составляет периневрий — многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной.[12]

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв. Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов.[4] Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель — тарзальный канал.[1] Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).

Канал делиться на два этажа:

• верхний (залодыжечный);
• нижний (подлодыжечный).

Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.[8][9] Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.

Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.

Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:

• Парестетическая мералгия Бернгардта-Рота — сдавление наружного кожного нерва бедра, который образуется из L2-L3 и проходит под путарную связку, где подвергается компрессии. Клинически проявляется парестезиями, а затем и болью в области передней боковой поверхности бедра.
• Метатарзалгия Мортона — сдавление подошвенных пальцевых нервов в области IV плюснефалангового сустава. Проявляется болью и парестезиями в области головок III-IV плюсневых костей.
• Синдром ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки и под длинной малоберцовой мышцей. Малоберцовый нерв идёт из L4-L5. Сдавление происходит в месте прохода малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра. Проявляется слабостью сгибателей стопы, болью и парестезиями в области передней поверхности голени.

• Травмирование. На фоне слабости или пареза сгибателей стопы может возникнуть травма или растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. Также возможны частые падения.
• Осложнения после проведения блокад тарзального канала.[9] Такие осложнения называются ятрогенными. Их клинические проявления возникают непосредственно сразу после процедуры или спустя некоторое время (в основном в течение нескольких недель) с постепенным нарастанием симптоматики, т. е. вышеописанные жалобы усугубляются и носят более стойкий характер.
• Анталгические контрактуры — рефлекторное ограничение движения. Возникает при длительной защитной позе.
• Защитная поза — положение тела, возникающее в случае длительного течения заболевания, в котором пациент максимально возможно чувствует себя комфортно.
• Каузалгическая боль — это жгучая интенсивная боль с локальными вазомоторными, трофическими проявлениями. Согласно одной из теорий, механизм её возникновения связан с нейрогенным асептическим воспалением, возникающим в результате высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов). Это приводит к вегетативным нарушениям. Афферентная импульсация активизирует центральные структуры головного мозга: таламус и центральную кору головного мозга.
• Развитие диабетической язвы — возникает в результате повышенного травматизма за счёт сниженной чувствительности подошвы и недостаточной иннервации.

В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.

Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.

Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва — вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы. Также используется турникетный (манжеточный) тест.[1] Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.

В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.

При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.

Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.

Ещё один достоверный и ранний способ диагностики — это мышечное тестирование:

• тест для короткого сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать среднюю фалангу II-IV пальцев, исследователь фиксирует проксимальные фаланги в разогнутом состоянии и препятствует движению средних;
• тест для длинного сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать ногтевые фаланги II-IV пальцев, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальные фаланги;
• тест для короткого сгибателя большого пальца — пациенту предлагают сгибать проксимальную фалангу большого пальца при разогнутой дистальной, исследователь препятствует этому движению;
• тест длинного сгибателя большого пальца — пациенту предлагают согнуть концевую фалангу большого пальца, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальную фалангу разогнутой.

Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома — это нингидриновая проба.[11] Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.