Блокада левого пучка гиса и синдром wpw
Иногда в расшифровке кардиограммы можно увидеть надпись «блокада ножки пучка Гиса». Насколько она опасна и что из себя представляет?
Чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо несколько слов сказать об электрофизиологии сердечной мышцы.
Как известно, сердце состоит из четырех камер – левого и правого предсердия, левого и правого желудочка. К каждой из камер подходят различные нервы. Но, еще сердце обладает отличительной особенностью, в области его правого предсердия располагается особая зона, носящая название синусового узла, в котором генерируется электрический импульс, заставляющий сокращаться сердце человека. Из этого синусового узла отходят три ответвления, называемые пучками, по которым, собственно, и происходит передача электрического импульса. Эти пучки охватывают правое и левое предсердие, и носят название пучков Венкебаха, Тореля и Бахмана. Дальше пучки собираются в так называемый, атриовентрикулярный узел (АВ-узел), после чего распространяются на правый и левый желудочек, образуя две ветви – левую ножку пучка Гиса и правую ножку пучка Гиса.
В свою очередь, левая ножка пучка Гиса разветвляется на передне-верхнюю ветвь левой ножки и задне-нижнюю ветвь левой ножки.
В некоторых случаях у человека развиваются патологии, при которых прекращается или видоизменяется передача электрического импульса по тому или иному пучку или ножке. Такие патологические состояния называются блокадами. Некоторые из таких блокад являются относительно не опасными для здоровья человека, а некоторые требуют срочного врачебного вмешательства.
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) подразделяется на полную или ПБПНПГ и не полную или НБПНПГ, это оценивается по некоторым критериям на ЭКГ.
Если она не вызвана другим заболеванием, то сама по себе БПНПГ не несет большой опасности и не требует какого-либо лечения. Однако, в некоторых случаях может быть предвестником достаточно опасных осложнений, например, развиться в результате перегрузок правых отделов сердца. В таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в первую очередь эхокардиографии или ЭхоКГ, которая даст ответ о наличии или отсутствии вышеуказанной патологии. На ЭхоКГ врач будет видеть, все отделы сердца, нет ли признаков легочной гипертензии, не расширены ли полости, нет ли там каких-либо патологических изменений в клапанах, которые приводят к перегрузке сердца. Также полная блокада правой ножки может быть ограничением для приема некоторых антиаритмических препаратов, что тоже важно. Но сама по себе блокада правой ножки ничего плохого не делает и человек от этого не умирает.
Неполная блокада правой ножки, особенно, если она обнаружена впервые, требует также дополнительных исследований в виде эхокардиографии, для исключения тех же причин.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) является более серьезной патологией. В случае, если она выявлена впервые, согласно рекомендациям Российского Здравоохранения, пациент должен быть срочно госпитализирован. Такая предосторожность вызвана тем, что ПБЛНПГ может быть следствием трансмурального инфаркта передней стенки или верхушки левого желудочка, который является весьма крупным инфарктом. Для того, чтобы выяснить наличие или отсутствие инфаркта, необходимо проведение дополнительных исследований в стационарных условиях.
В числе других исследований, выполняется ЭхоКГ, в ходе которой врач смотрит за сокращением стенок сердца. Если признаков инфаркта не обнаружено, то скорее всего, ПБЛНПГ не вызвана какой-либо патологией коронарных артерий, а является самостоятельным заболеванием.
Блокада может быть приходящей, транзиторной или тахизависимой, то есть появляться на ЭКГ или суточном мониторе только при ускорении пульса. Такая блокада никак не лечится, а лишь наблюдается или принимаются симптоматические меры, например, урежение пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокады могут являться ограничением к приему некоторых антиаритмических препаратов.
Особенностью ПБЛНПГ является тот факт, что зачастую отследить по ЭКГ возможные ухудшения кровоснабжения сердца и другие признаки изменений в работе сердца на ее фоне сложнее. Поэтому таким пациентам, например, уже нельзя проводить нагрузочный тест ЭКГ в виде велоэргометрии или тредмил-теста, а нужна только стресс эхокардиография, в ходе которой проводится УЗИ сердца под нагрузкой, так как ЭКГ на фоне полной блокады левой ножки уже малоинформативно.
Есть еще некоторые разновидности блокад ножек Гиса такие как блокады передней ветви и задней ветви пучка Гиса. Эти ветви отходят от левой ножки пучка Гиса, о которой говорилось выше и они тоже могут блокироваться.
Эти виды блокад могут быть так же проявлением некоторых патологических изменений в сердце: например гипертрофии желудочков или изменения положения сердца. При исключении вышеописанных заболеваний, сами по себе большого значения не имеют. Например, сочетанные блокады передне-верхнего разветвления и блокада правой ножки или сочетание передне-верхнего разветвления и блокада левой ножки – имеют клиническое значение в виде ограничений к назначению определенных классов антиаритмических препаратов или в увеличении риска развития грозных осложнений таких как полная трехпучковая блокада, требующая установки кардиостимулятора. Но опять же, какого-то конкретного медикаментозного лечения таких блокад не существует.
Так же можно встретить в заключении по ЭКГ фразу: местная внутрижелудочковая блокада или местные нарушения внутрижелудочкового проведения- эти фразы не несут важного клинического значения и не являются опасными.
Спасибо за внимание!
Источник
Блокада левой ножки пучка Гиса — это нарушение нормальной проводимости сигнала от синусового узла к желудочку. Отсюда снижение сократимости, гемодинамические проблемы, гипоксия ишемия и отклонения работы всех внутренних органов.
Поскольку это не самостоятельное заболевание, нужно искать первопричину. С достаточной эффективностью восстановить жизнедеятельность и функциональную активность можно только при условии длительной терапии. В крайних случаях показано хирургическое вмешательство.
Механизм развития патологии
Суть отклонения кроется в нарушении проводимости электрического импульса по специальным волокнам.
При нормальном положении вещей сердце способно самостоятельно, автономно работать на протяжении неопределенно долгого периода времени. Подобное обеспечивается генерацией электрического импульса в синусовом узле (естественном водителе ритма).
Далее сигнал движется по специальным волокнам, которые в комплексе названы пучком Гиса. Эта структура имеет разветвленный, древовидный характер. Левая ножка включает несколько волокон.
В зависимости от степени блокады выделяют ее частичную или полную разновидность.
Без нормального движения электрического импульса не может быть сокращения.
Общие формы характеризуются развитием вторичных, адаптивных механизмов.
Поскольку левый желудочек не получает достаточного стимула со стороны синусового узла, он начинает продуцировать сигналы самостоятельно.
Подобное не приводит к восстановлению функций. Более того, это не полноценные сокращения. Чаще все заканчивается экстрасистолами или фибрилляцией. Летальный исход при подобном сценарии самый вероятный и очевидный.
Классификация
В зависимости от распространенности патологического процесса:
- Затронут один проводящий пучок. В большинстве случаев встречается именно такое состояние. Общая распространенность блокады левой ножки Гиса определяется 1% от всего населения до 40 лет, после уже 3%. Число ситуаций с минимальной вовлеченностью волокон составляет 60%. Симптомы состояния отсутствуют полностью или же настолько ничтожны, что не обращают на себя внимания пациента. Восстановление вероятно, летальные осложнения редки и развиваются в лучшем случае спустя десятилетия. Многие больные могут прожить до конца своего века и не иметь представления, что чем-то страдают.
- Затронуты два пучка левой ножки Гиса. Более опасный вариант. Сопровождается сначала слабовыраженной, а затем ярой клинической картиной. Обычно речь идет уже об органических нарушениях. Восстановление возможно, но лечение лучше начинать на ранних стадиях, поскольку еще нет грубых дефектов.
- Трехпучковая блокада. Встречается относительно редко. Влечет за собой фатальные осложнения в большинстве случаев. Перспектива развития таковых — 1-3 года, в некоторых ситуациях речь идет о месяцах. Лечение срочное, в стационаре.
По степени нарушения и характеру течения:
- Интермиттирующая. Регистрация патологических отклонений на ЭКГ возможна. Однако картина непостоянна. В один момент фиксируется блокада, в другой все в норме. Такие «неуловимые» состояния лучше определять в стационаре, когда есть возможность неоднократного исследования или же с помощью суточного Холтеровского монитора.
- Альтернирующая. В данном случае отклонения есть, но они также непостоянны. Существует различие. Регистрируются всегда, но в каждый момент времени изменения свои: блокада то одного, то другого пучка. Нестабильные формы лечатся сложнее, к ним нужен особый подход. Потому так важна диагностика.
- Постоянная разновидность. Характеризуется стабильностью симптомов и клинической, в том числе объективной картины. Относительная простота диагностики не делает лечение легким.
Исходя из характера отклонения:
- Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Сопровождается выраженной клинической картиной. Несмотря на тяжесть состояния, полноценные сокращения желудочка все еще присутствует, поскольку хотя и в меньшей степени, сигнал проходит. Есть несколько клинических вариантов состояния. Здесь роль играет сколько волокон не участвуют в работе.
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Импульс не транспортируется вообще.
Указанные классификации играют большую роль в практической деятельности.
Степени тяжести
Стадирование патологического процесса не выработано с достаточной точностью. Если отталкиваться от национальных рекомендаций отдельных сообществ, можно говорить о четырех степенях тяжести блокады:
| Степень | Описание |
|---|---|
| Первая или легкая. | Наблюдается нарушение проводимости одной ножки. Симптомов нет вообще, возможна минимальная неспецифическая клиническая картина. Обычно подобная стадия соответствует начальным формам кардиологических заболеваний. |
| Вторая, умеренная. | Блокада затрагивает один или два пучка левой ножки Гиса. Выраженность признаков достаточная для обращения к врачу. Обычно на этой стадии диагностируются нарушения, но не всегда. Перспективы излечения все еще хорошие. |
| Третья, тяжелая. | Отмечаются полные блокады. Симптомы мучительны для пациента, качество жизни существенно падает. Высок риск летального исхода. Наблюдаются органические отклонения со стороны удаленных систем. Восстановление проводится в срочном порядке, в условиях стационара. |
| Четвертая или терминальная. | Провоцируется длительным течением, как основного заболевания, так и блокады. Лечение неэффективно, перспектив нет. Возможна паллиативная помощь. |
Чтобы не упустить момент, рекомендуется при первых же подозрениях отправляться к кардиологу или как минимум терапевту.
Причины
Факторы развития патологического процесса — это первичные заболевания, которые непосредственно обуславливают блокаду полную или частичную.
Среди таковых:
- Кальциноз. Суть его заключается в нарушении обмена солей соответствующего элемента. Они выходят из костей и откладываются в мягких тканях, нервных волокнах, приводя к генерализованным нарушениям состояния пациента. Возможно, и даже вероятно поражение кардиальных структур. Кальций блокирует проведение сигнала. Источники проблемы лежат в генетических патологиях, длительной иммобилизации, эндокринных заболеваниях.
- Кардиомиопатия. Нарушение нормального формирования мышечных структур органа. Происходит разрастание клеток-миоцитов, увеличение размеров самого сердца. Но функциональной активности этого не добавляет. Она падает пропорционально изменениям. Выделяют группу видов состояния, в зависимости от происхождения: врожденную, алкогольную, токсическую и прочие. Многие факторы развития потенциально управляемы, в рамках профилактики на них можно воздействовать.
- Атеросклероз коронарных артерий. Приводит к нарушению питания сердечной мышцы. Итогом становится постоянная ишемия с перспективой развития ИБС, возможен инфаркт. Даже на фоне неполного нарушения питания кардиальные структуры постепенно некротизируются. Возникает замещение функционально активных тканей рубцовыми, соединительными. Отсюда приобретенный кардиосклероз, миопатия. Блокада выступает сравнительно поздним осложнением.
- Воспалительные патологии сердца и окружающих структур. Обычно инфекционного характера. Болезни вроде миокардита отличаются агрессивностью, требуется срочное лечение в стационаре с применением антибиотиков. Последствием в 30% случаев выступает блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Реже поражаются прочие волокна.
- Инфаркт. Запущенный вариант коронарной недостаточности. Отличается от ИБС лавинообразным характером течения. Ткани миокарда некротизируются за считанные часы, объемы замещения рубцовыми структурами куда более значительны. Потому и варианты блокады после могут быть различными. Обычно это нарушение проводимости нескольких пучков, реже отклонение затрагивает всю ножку.
- Гипертоническая болезнь 2-3 стадии. Обычно декомпенсированного типа, когда уровень артериального давления близится к 190 на 110-120 мм ртутного столба и выше. Приводит к постоянной нагрузке на кардиальные структуры. Отклонения характерны, обычно речь о гипертрофии левого желудочка. Разрастание тканей приводит к частичной блокаде (полные встречаются редко). Восстановление представляет большие сложности. Терапия поддерживающая.
- Стеноз митрального клапана, вплоть до полного заращения. Приводит к нарушениям локальной гемодинамики (в сердце). Требуется оперативная коррекция, пока не стило поздно.
- Врожденные и приобретенные пороки развития кардиальных структур. Различны по типу и течению. Редко проявляют себя выраженной клиникой, что усложняет раннюю диагностику патологий.
- Легочное сердце. Разрастание кардиальных структур в ответ на повышение давления в одноименной артерии. Потенциально летальное состояние.
Существуют другие заболевания, которые, однако, на полное перечисление ушло бы много времени.
Среди них и прочие кардиологические, и эндокринные состояния. И вредные привычки вроде потребления табака, спиртного.
Все факторы, так или иначе, схожи в одном: чаще возникает блокада задней ветви левой ножки Гиса. Чуть реже иные варианты.
Симптомы полной БЛНПГ
Характеризуется максимально возможной клинической картиной. Считается наиболее тяжелым типом патологического процесса.
- Постоянные аритмии. Поскольку сократимость миокарда падает, вероятный сценарий — это брадикардия с частотой ударов около 40-50 в минуту, возможно и меньше. Помимо нарушения ЧСС возникают и прочие отклонения. Часто встречается экстрасистолия группового типа, когда левый желудочек начинает продуцировать сигнал и самостоятельно хаотично сокращаться.
- Боли в грудной клетке. Неспецифичный признак. Характеризуется слабо выраженным дискомфортом. Приступов как таковых не бывает, не считая случаев коронарной недостаточности.
- Одышка на фоне длительной физической нагрузки или же в покое. Зависит от степени развитости основного патологического состояния. Возможна тяжелая инвалидизация с невозможностью даже обслужить себя в быту, не говоря о профессиональной деятельности.
- Слабость, ощущение ватности тела, периоды апатии. Включаются в картину. Представляют собой общие проявления.
- Бледность кожных покровов.
- Цианоз носогубного треугольника.
- Потливость, особенно в ночное время.
- Психические нарушения. Вроде агрессивности, раздражительности, длительных периодов депрессии или пониженного эмоционального фона.
- Обмороки. Могут быть неоднократными на протяжении одного дня.
- Головные боли.
- Вертиго.
- Невозможность ориентации в пространстве.
- Скачки артериального давления.
Клиническая картина может варьироваться, в зависимости от основного диагноза и степени блокады.
Причины неполной БЛНПГ
Встречается чаще. В целом, все ограничивается такими признаками:
- Аритмии по типу брадикардии.
- Боли в грудной клетке.
- Нарушение дыхания.
- Возможны редкие синкопальные (обморочные) состояния.
Клиника минимальна, порой она полностью отсутствует вплоть до момента, когда помочь мало чем можно.
Чем опасно состояние?
Вероятные осложнения процесса:
- Остановка сердца. Вероятность при полной блокаде составляет 70%. В остальных ситуациях — пропорционально ниже. Возникает без предварительных симптомов, требуется срочная реанимация.
- Кардиогенный шок. Нарушение гемодинамики генерализованного типа. Летальность максимальна, близится к 100%.
- Дыхательная недостаточность. Вплоть до асфиксии и смерти на поздних стадиях. Развивается стремительно.
- Инфаркт. В результате недостаточного питания кардиальных структур.
- Опасные формы аритмии. Фибрилляция предсердий или же экстрасистолия. Влечет за собой остановку сердца без возможности эффективного восстановления.
- Инсульт. Острое нарушение питания церебральных тканей с формированием грубого неврологического дефекта. Чуть реже наступает смерть.
- Полиорганная недостаточность. Как итог гемодинамических нарушений общего типа. Страдает печень и почки. Головной мозг не в последнюю очередь.
При значительном объеме нарушений растет риск сосудистой деменции — резкого, грубого ослабления мнестических и когнитивных функций.
Диагностика
Проходит под контролем врача-кардиолога. В стационарных или амбулаторных условиях, зависит от состояния больного.
Примерный перечень мероприятий:
- Выслушивание жалоб пациента на здоровье. Фиксация для дальнейшего анализа
- Сбор анамнеза. Огромную роль играет наличие уже текущих или перенесенных ранее патологий кардиального типа.
- Измерение артериального давления. На фоне блокады оно стабильно высокое, это компенсаторный механизм. Также ЧСС. Характерна брадикардия с неправильным ритмом.
- Выслушивание сердечного звука (аускультация).
- Электрокардиография. Основная методика. Блокада левой ножки пучка Гиса имеет специфические признаки.
- Суточное мониторирование с помощью автоматического тонометра. Используется для уточнения процесса. Особенно на фоне альтернирующего типа отклонения. Также если блокада перемежается с периодами спонтанной нормализации.
- Эхокардиография. Для оценки степени органических нарушений.
- МРТ. Для получения детальных изображений кардиальных структур. Требуется в спорных случаях, для выявления происхождения процесса.
- Анализ крови общий.
Поскольку причин можно насчитать не один десяток, количество диагностических методов также велико. Представленные считаются основными.
Спорные случаи требуют расширенного обследования под контролем нескольких специалистов.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ
Полная:
- Уширение комплекса QRS (> 0.11 сек), расщепление, зазубривание.
- Деформация пика R.
- Депрессия ST.
- Отрицательный зубец T.
- S отсутствует.
- Замедление ритма до 40-60 ударов в минуту.
Существуют и иные типичные черты. Эти наиболее характерны. Без специальной подготовки расшифровать кардиограмму не получится.
Неполная:
- Деформация QRS.
- Расщепление вершины R, S.
- Отсутствие Q в отведениях V5-6.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ определяются кардиологом относительно легко.
Лечение
Терапия проводится двумя путями:
- Устранение основной причины патологического состояния. Этиотропная методика направлена на предотвращение дальнейшего развития и усугубления.
- Купирование симптомов. Для нормализации качества жизни, снижения рисков осложнений в краткосрочной перспективе.
В рамках первого направления устраняется основное заболевание. В зависимости от диагноза, речь может идти о применении медикаментов или хирургическом вмешательстве.
Операция требуется в ограниченном количестве случаев: пороки сердца, в том числе отклонения в развитии митрального клапана, необходимость установки кардиостимулятора, протезирования.
Симптоматическая терапия заключается в применении медикаментов, хирургически избавиться от блокады как таковой не выйдет.
Назначают следующие группы препаратов:
- Сердечные гликозиды. Настойка ландыша, Дигоксин и прочие. В минимальных дозировках для поддержания сократительной способности мышечного слоя.
- Органические нитраты для купирования острых приступов аритмии или болевого синдрома.
- Диуретики для нормализации отведения жидкости и предотвращения застойной сердечной недостаточности.
- Противогипертонические средства (ингибиторы АПФ в основном).
По мере необходимости назначаются тромболитики, статины, антиаритмические в небольших количествах.
Изменение образа жизни может сыграть роль только в случае, если основной патологический процесс определяется пагубными привычками.
Рекомендуется отказаться от курения, спиртного, нормализовать физическую активность и скорректировать рацион под контролем кардиолога.
Применение народных рецептов не возымеет эффекта. Тратить время на сомнительные бабушкины методики не рекомендуется. Каждый день на счету.
Прогноз
При полной блокаде — серьезный. Осложнения наступают спустя несколько месяцев или лет с постановки диагноза. Смерть — самый вероятный исход. Определяется в 70% случаев на фоне остановки сердца.
При неполной все несколько лучше. Медиана выживаемости составляет 5-7 лет, при грамотном курсе терапии сроки неопределенно долгие.
В любом случае, лечение позволяет улучшить прогнозы. Сказать заранее, что ждет пациента трудно, нужно наблюдать какое-то время, прежде чем делать выводы.
В заключение
Блокада левой ножки пучка Гиса — потенциально более опасна и летальна, чем нарушение работы правого ответвления, поскольку страдает левый желудочек.
Лечить само состояние почти бессмысленно. Требуется выявить первопричину.
Этиотропное и симптоматическое воздействие показано одновременно, для получения лучшего результата. Все вопросы решаются очно на консультации с кардиологом. Самодеятельность строго воспрещается, если пациент ценит свою жизнь.
Источник