Ближневосточный респираторный синдром в корее

Симптомы

Клинические проявления инфекции БВРС-КоВ варьируются от отсутствия симптомов (бессимптомное протекание) или легких респираторных симптомов до тяжелого острого респираторного заболевания и смерти. Типичная картина БВРС-КоВ — высокая температура, кашель и одышка. Обычно, но не всегда, выявляется пневмония. Регистрируются также гастроэнтерологические симптомы, включая диарею. При тяжелом течении болезни может наступить остановка дыхания, что требует механической вентиляции легких и оказания помощи в отделении реанимации. Вирус, по-видимому, вызывает более тяжелое протекание болезни у пожилых людей, лиц с ослабленной иммунной системой и страдающих такими хроническими заболеваниями, как рак, хронические болезни легких и диабет.

Примерно 35% пациентов с БВРС скончались, но этот показатель может быть завышенным по сравнению с реальным уровнем смертности, поскольку легкие случаи БВРС могут оставаться упущенными существующими системами эпиднадзора, и до получения более глубоких знаний об этой болезни коэффициенты летальности рассчитываются только среди пациентов с лабораторно подтвержденным заболеванием.

Источник вируса

БВРС-КоВ является зоонозным вирусом, то есть вирусом, передаваемым между животными и людьми. Исследования показали, что инфицирование людей происходит при прямых и косвенных контактах с инфицированными верблюдами. БВРС-КоВ был выявлен у одногорбых верблюдов в ряде стран Ближнего Востока, Африки и Южной Азии.

Происхождение этого вируса до конца неизвестно, однако согласно результатам анализа различных геномов вируса полагают, что он возник среди летучих мышей и был передан одногорбым верблюдам в отдаленном прошлом.

Передача

Передача от животных людям: полное понимание пути такой передачи отсутствует, однако одногорбые верблюды, вероятно, являются основным резервуарным хозяином БВРС-КоВ и источником заражения людей животного происхождения. Штаммы БВРС-КоВ, идентичные штаммам человека, были диагностированы у верблюдов в нескольких странах, в том числе Египте, Омане, Катаре и Саудовской Аравии.

Передача между людьми: этот вирус не передается легко между людьми, если только не имеет место тесный контакт, например, при оказании инфицированному пациенту медицинской помощи без средств защиты. Имели место кластеры случаев заболевания в медучреждениях, где передача между людьми более вероятна, особенно если методы профилактики инфекции и борьбы с ней выполняются недостаточно. Передача инфекции от человека человеку в настоящее время носит ограниченный характер и происходит между членами семьи, пациентами и работниками здравоохранения. И хотя большинство случаев БВРС происходит в медицинских учреждениях, устойчивой передачи инфекции от человека человеку на сегодняшний день документально нигде не зарегистрировано.

С 2012 г. случаи БВРС были зарегистрированы в 27 странах, включая Алжир, Австрию, Бахрейн, Китай, Египет, Францию, Германию, Грецию, Исламскую Республику Иран, Италию, Иорданию, Кувейт, Ливан, Малайзию, Нидерланды, Оман, Филиппины, Катар, Республику Корея, Королевство Саудовская Аравия, Таиланд, Тунис, Турцию, Объединенные Арабские Эмираты, Соединенное Королевство, Соединенные Штаты Америки и Йемен.

Примерно 80% случаев инфицирования людей зарегистрировано в Саудовской Аравии. Мы знаем, что инфицирование людей происходит при контактах с инфицированными верблюдами или инфицированными людьми без средств защиты. Пациентами за пределами Ближнего Востока обычно являются люди, совершающие поездки, которые были инфицированы на Ближнем Востоке и затем выехали в районы за пределы Ближнего Востока. Вспышки за пределами Ближнего Востока происходили в редких случаях.

Профилактика и лечение

В настоящее время не существует ни специфического лекарственного средства, ни вакцины от этой болезни. Тем не менее идет разработка нескольких БВРС-КоВ-специфических вакцин и препаратов. На сегодняшний день лечение заключается в назначении поддерживающей терапии в зависимости от состояния пациента.

В качестве общей меры предосторожности всем, кто посещает фермы, рынки, хлевы или иные места, где находятся одногорбые верблюды и другие животные, следует соблюдать общие меры гигиены, в том числе регулярно мыть руки до и после прикосновения к животным, а также избегать контакта с больными животными.

Употребление в пищу сырых или недостаточно проваренных продуктов животного происхождения, в том числе молока и мяса, сопряжено с высоким риском заражения различными микроорганизмами, от которых могут заболеть люди. Продукты животного происхождения, подвергшиеся надлежащей кулинарной обработке или пастеризации, безопасны для употребления в пищу, однако требуют тщательного обращения, чтобы избежать перекрестного заражения от необработанных пищевых продуктов. Верблюжье мясо и молоко являются питательными продуктами, которые можно употреблять в пищу после пастеризации, кулинарного приготовления или иной тепловой обработки.

Пока мы не станем понимать лучше природу БВРС-КоВ, лица с диабетом, почечной недостаточностью, хроническими болезнями легких и ослабленным иммунитетом будут рассматриваться в качестве подвергающихся высокой степени риска тяжелого заболевания при заражении БВРС-КоВ. Им следует избегать контакта с верблюдами, пить сырое верблюжье молоко или верблюжью мочу или употреблять в пищу мясо, которое не подверглось надлежащей тепловой обработке.

БВРС-КоВ среди медработников

Передача этого вируса произошла в медучреждениях ряда стран, в том числе от больных медперсоналу и между больными до диагностирования БВРС-КоВ. Не всегда существует возможность выявить больных БВРС-КоВ на раннем этапе или без проведения тестирования, поскольку симптомы и другие клинические проявления могут быть неспецифическими.

Важное значение для предотвращения возможного распространения БВРС-КоВ в медучреждениях имеют меры профилактики и борьбы. Учреждениям, оказывающим медпомощь пациентам с предполагаемым или подтвержденным заражением БВРС-КоВ, следует принимать соответствующие меры с целью сокращения риска передачи вируса от зараженного больного другим пациентам, медработникам или посетителям. Медработники должны иметь образование и подготовку по профилактике инфекции и борьбы с ней, и им следует регулярно поддерживать эти навыки.

Международные поездки

ВОЗ не рекомендует вводить какие-либо ограничения на поездки или торговлю или скрининг прибывающих лиц в связи с БВРС-КоВ.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ сотрудничает со специалистами в области общественного здравоохранения, ветеринарии, клиницистами и учеными из стран, где были зарегистрированы случаи заболевания, стран, подверженных такому риску, а также на международном уровне. Цель сотрудничества – сбор научных данных и обмен ими в интересах более глубокого изучения вируса и вызываемого им заболевания и определения приоритетов в области реагирования на вспышки БВРС-КоВ, протоколов лечения и подходов к клиническому ведению больных. ВОЗ также сотрудничает с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО), Всемирной организацией охраны здоровья животных (МБЭ) и национальными органами власти в целях разработки профилактических стратегий для борьбы с этим вирусом.

Совместно с пострадавшими странами и международными техническими партнерами и сетями ВОЗ координирует глобальные ответные меры системы здравоохранения на БВРС, включая: предоставление обновленной информации о ситуации; проведение оценок рисков и совместных расследований с национальными органами; созыв научных совещаний и обеспечение руководящих принципов и обучения для органов здравоохранения и технических учреждений здравоохранения по временным рекомендациям относительно эпиднадзора, лабораторному тестированию больных, профилактике инфекции и борьбе с ней и клиническому ведению.

Генеральный директор созвала Комитет по чрезвычайной ситуации в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), чтобы он представил свое заключение о том, является ли это событие чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, и рекомендовал необходимые меры в области общественного здравоохранения. С момента первого выявления этой болезни Комитет провел ряд заседаний. ВОЗ рекомендует всем государствам-членам усилить эпиднадзор за тяжелыми острыми респираторными инфекциями (ТОРИ) и тщательно анализировать любые необычные проявления ТОРИ или пневмонии.

Странам независимо от того, регистрируются ли ими заболевания БВРС или нет, следует сохранять высокий уровень бдительности, особенно в тех случаях, когда в них пребывает большое число путешественников или работников-мигрантов с Ближнего Востока. В соответствии с руководящими указаниями ВОЗ в этих странах следует и далее усиливать эпиднадзор, а также процедуры профилактики инфекции и борьбы с ней в медучреждениях. ВОЗ по-прежнему просит государства-члены уведомлять ВОЗ обо всех подтвержденных и вероятных случаях заражения БВРС-КоВ, а также сообщать информацию о факторах воздействия, тестировании и клиническом развитии болезни, чтобы учитывать эти факторы при разработке наиболее эффективных путей обеспечения готовности и ответных мер на международном уровне.

текст Сергей Нетесов, член-корреспондент РАН, Новосибирский государственный университет

Как начиналась эпидемия

В 2012 году египтянин Али Мохаммед Заки, работавший в вирусологической лаборатории в Больнице имени доктора Сулеймана Факиха в Джедде, Саудовская Аравия, выделил доселе неизвестный вирус из тканей легких умершего больного. Он его первично описал и передал для дальнейших исследований специалистам по коронавирусам из Роттердама.

Сразу после получения первых данных — 15 сентября — доктор Заки поместил результаты совместных с голландцами исследований на хорошо известный микробиологам и вирусологам интернет-сайт www.promedmail.org. В ноябре того же года они опубликовали совместную статью в New England Journal of Medicine. Власти Саудовской Аравии, которые, как оказалось, не давали разрешения на вывоз биоматериалов из страны, были рассержены тем, что голландские ученые запатентовали генетические данные о вирусе, и доктор Заки был из больницы уволен.

Чуть позже в том же году был выявлен еще один пациент в Катаре, который был переправлен для лечения в Великобританию. Оба больных имели сходные симптомы: тяжелую пневмонию и отказ функций почек. Обе пробы в результате были проанализированы под руководством профессора Рона Фушье в одной и той же лаборатории в Роттердаме (Erasmus University Medical Centre in Rotterdam). Геномы их оказались сходными на 99,5%. Также выяснилось, что из всех коронавирусов, поражающих людей, наиболее близким к новому вирусу был вирус ТОРС, выявленный в 2003 году в Китае.

Однако симптоматика вызываемых ими заболеваний оказалась существенно разной: новый вирус вызывал не только воспаление легких, но и дисфункцию почек. Поначалу не наблюдалось заражения медицинского персонала, хотя позднее таких случаев появилось немало.

Последующее ретроспективное расследование, проведенное под руководством доктора Зийяда Мемиша из Университета Рияда, показало, что, судя по всему, вирус, поражающий людей, появился не позднее 2007 года в результате не менее 7 трансмиссий от животных к человеку. При этом выявленные у животных штаммы показали широкую вариабельность, тогда как штаммы, выделенные от людей, были весьма близки друг другу по последовательностям генома.

Болезнь получает название

Итак, впервые вирус Ближневосточного респираторного синдрома был обнаружен в Саудовской Аравии как причина тяжелой пневмонии. У большинства инфицированных развивается острый респираторный синдром с симптомами лихорадки, кашля, затруднениями дыхания и поражения почек. Смертность в настоящее время составляет от 15 до 40%.

Вирус выявляли также в других странах Ближнего Востока (Иордания, Катар, ОАЭ, Оман, Йемен, Иран, Турция), Северной Африке (Алжир, Египет, Тунис) и Европе (Великобритания, Германия, Италия, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды), в Америке (США) и в Азии (Китай, Малайзия, Филиппины, Таиланд, Республика Корея).

Крупная вспышка болезни, вызванная этим вирусом, продолжает развиваться в этом году в Республике Корея. Первый больной прибыл туда из Саудовской Аравии 20 мая, с него все началось. К началу августа в Корее было 186 лабораторно подтвержденных случаев инфекции, вызванной вирусом БВРС. Из них — 36 завершились смертью, 138 человек выздоровели и 12 человек находилось в активной фазе заболевания, включая троих в критическом состоянии. В карантине уже никого не было, но ранее карантин прошли 16693 человека. По критериям ВОЗ после прохождения 2 сроков по 21 дню после выздоровления или смерти последнего пациента эпидемию в данном месте можно считать завершенной.

Но как бы ни называли эту болезнь (в данном случае в номенклатуре Всемирной организации здравоохранения она получила наименование MERS — Middle East Respiratory Syndrome), она остается тем, что она есть — пневмонией, или по-русски воспалением легких вирусной природы.

Многоликая пневмония

К настоящему времени известно более 100 штаммов инфекционных агентов, вызывающих пневмонию. Но на самом деле всего несколько из них ответственны за большинство случаев заболеваний.

Кроме того, смешанные вирусно-бактериальные инфекции встречаются примерно в 45% случаев воспаления легких (ВЛ) у детей и у 15% взрослых. И, что важно помнить, болезнетворный агент до сих пор удается выделить и идентифицировать всего лишь примерно в половине случаев, несмотря на тщательные исследования. Правда, до 1970-х годов удавалось выявить всего до 20% болезнетворных агентов, вызывающих пневмонии. Так что прогресс налицо.

У взрослых этиологическими агентами, вызывающими ВЛ, в 30% случаев являются вирусы, у детей — примерно в 15% случаев. Обычно пневмонию вызывают следующие вирусные агенты: риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы парагриппа и, в некоторых странах, хантавирусы.

В очень редких случаях ВЛ вызывается герпесвирусами, в основном это бывает у новорожденных, раковых больных, реципиентов органов и у пациентов с большими площадями ожогов. У людей с пересаженными органами, которые принимают специальные препараты против отторжения этих органов, иногда случается пневмония, вызванная цитомегаловирусом.

Наконец, больные вирусными респираторными инфекциями существенно чаще здоровых людей восприимчивы к бактериальным инфекциям, и тогда вирусные пневмонии переходят в бактериальные, этиологическими агентами которых обычно являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus или Haemophilus influenza. Часто это бывает, когда у больных есть и другие проблемы со здоровьем, сказывающиеся на системе иммунитета.

Например, наибольшему риску заболевания, вызванного БВРС-вирусом, подвержены люди с ослабленным иммунитетом, хронической болезнью легких, диабетом и почечной недостаточностью.

В разные времена года преобладают разные вызывающие пневмонии вирусные инфекции; к примеру, в сезоны наибольшего распространения вируса гриппа эти вирусы могут быть причиной более половины всех случаев пневмоний.

Из вышесказанного ясно, что проблемы диагностики пневмоний до сих пор остаются актуальными. Но прогресс в области выявления и изучения возбудителей пневмоний не останавливается, и поэтому закономерными являются как выявление возбудителя Тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) — нового подрода в семействе коронавирусов в 2003 году, так и открытие в 2012 году вируса Ближневосточного респираторного синдрома (БВРС), который тоже относится к коронавирусам.

Балансирование на грани пандемии

Этим летом проводился анализ данных секвенирования геномов корейских и первого китайского изолятов вируса, а также введены новые меры биобезопасности при уходе за больными. Дело в том, что вирус, судя по всему, хорошо сохраняется на поверхностях обычных бытовых предметов, и поэтому так велико число вторичных случаев заражения через предметы обихода и поверхности предметов, находящихся в палатах. Аналогичные случаи отмечались и ранее для вируса гриппа.

Природными хозяевами вируса БВРС вернее всего являются некоторые виды тропических летучих мышей; болеют им и верблюды. По всей видимости, его постепенная эволюция привела к адаптации сначала к иммунодефицитным людям, от которых и началась передача вируса в человеческую популяцию.

Руководитель Роспотребнадзора Анна Попова объявила, что рекомендует россиянам воздержаться в ближайшее время от поездок в Корею и в Саудовскую Аравию. Это обоснованная рекомендация. Нашими эпидемиологами применяются здравые меры на границах, но все-таки риски заноса этой инфекции в страну лучше минимизировать.

Вызовет ли вирус БВРС большую эпидемию, пока непонятно. Но крайне важно нынешние вспышки погасить, тем более что вакцины от БВРС пока не разработано, хотя принципиально это вполне возможно.

В ожидании вакцины

Работы над вакцинами против коронавирусных инфекций идут давно, потому что эти вирусы вызывают до 20% респираторных инфекций. Но до 2003 года смертность от них была ничтожной, поэтому ведущие мировые компании ими не занимались. В связи с появлением ТОРС и БВРС — инфекций с высокой смертностью ситуация с разработками вакцин начала меняться. В начале июля появилось сообщение об успехах в разработке вакцин против БВРС-вируса в Германии, а потом и в России.

В частности, в недавней заметке в издании Medical News Today приведена информация о разработке рекомбинантной живой вакцины против БВРС в Университете Людвига-Максимилиана в Мюнхене на основе штамма Анкара вируса осповакцины. Эта вакцина продемонстрировала протективный эффект на мышах как модели БВРС-инфекции.

На мой взгляд, разработка вакцины против обычных типов коронавирусов также имеет смысл, поскольку они обусловливают до 5 млн случаев респираторных инфекций в России в год, что немногим меньше, чем для вируса гриппа, вакцины против которого являются предметом больших забот и финансовых затрат со стороны Министерства здравоохранения России. И это оправдано уменьшением числа заболеваний и смертей от этой инфекции.